CKD 患者の 60% は高尿酸血症を合併しており、その対処法
Mar 09, 2023
以前の研究では、腎機能の低下に伴い、慢性腎臓病 (CKD) 患者の血清尿酸値が徐々に上昇し、徐々に高尿酸血症に発展し、関連する症状が現れることが示されています。 CKD 患者の 25% と 60% が症候性および無症候性の高尿酸血症であると報告されています。 ほとんどの学者は、高尿酸血症が CKD 患者に有害であることを認識していますが、CKD 患者の高尿酸血症を管理する方法については、学者の間でいくつかの違いがあります。 例えば、無症候性高尿酸血症の CKD 患者が尿酸値を下げる必要があるかどうかについて、CKD 患者の尿酸コントロールの目標は何か？
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2023 年 2 月、Kidney International レポート ネットワークは、多くの国の学者による文献レビューを発表しました。 文献レビューは、高尿酸血症を伴うCKDに関する既存の議論を詳細に要約し、無症候性高尿酸血症でさえCKD患者にとって有害であると信じていました. また、有害である可能性があり、尿酸値を下げる治療を行う必要があります。
慢性腎臓病および症候性高尿酸血症
症候性高尿酸血症の治療の主な目標は、血中尿酸値を下げて、再発性関節炎発作や関節損傷のリスクを減らすことです。 しかし、症候性高尿酸血症のCKD患者において、尿酸値低下療法がCKDおよび/または心血管疾患の進行を遅らせるのに有益であるかどうかは不明です。 これは主に、高尿酸血症によって引き起こされる局所炎症、心血管損傷、および全身性炎症に関する専門家のさまざまな意見に起因しています。
1 局所炎症
高尿酸血症の患者では尿酸結晶の沈着が起こり、痛風性関節炎を引き起こす可能性があり、これは最も一般的な局所炎症でもあります。 実際、尿酸結晶沈着は腎臓、特に尿細管にも発生する可能性があります。 尿の濃縮は尿細管で起こることが多いため、尿細管は尿酸結晶になりやすいです。 これらの結晶は腎尿細管に付着し、局所的な炎症や腎尿細管の損傷を引き起こす可能性があります。 その後、結晶は腎間質に侵入し、腎機能をさらに低下させます。 症候性高尿酸血症の患者が大量のプリンまたはフルクトースを消費すると、腎尿酸結晶沈着を引き起こす可能性が高くなることは注目に値します.
死体解剖は、尿酸低下薬が臨床的に一般的に使用される前に、痛風のほとんどすべての患者がある程度の腎障害を持っていたことを示しており、細動脈硬化症、限局性分節性糸球体硬化症、および尿細管間質性腎炎を特徴としています。 さらに、痛風患者の 20 ～ 25% で腎機能が著しく低下しています。 一部の学者は、痛風患者の腎生検では尿酸結晶がめったに見られないことを示唆しているため、高尿酸血症が腎臓に及ぼす影響は限られていると考えています. この点に関して、この記事を書いた専門家は、この現象を説明できる 2 つの要因があると考えています。 ②腎臓組織を処理する場合、ほとんどの処理方法は尿を洗い流します。 アルコール固定や De Galantha 染色などの特別な処理技術を使用しない限り、塩は結晶化します。
以上の理由から、高尿酸血症の CKD 患者の腎臓における尿酸結晶の有病率は現在不明である。 ただし、デュアル エネルギー コンピューター断層撮影 (DECT) は、血管内の尿酸結晶を検出できる非侵襲的で、ややアクセスしやすい検査です。 ただし、腎尿酸結晶を検出するための DECT についてはコンセンサスが得られていないため、さらなる研究が必要です。
要約すると、尿酸結晶が腎臓に現れ、局所的な炎症を引き起こし、それによって腎機能に影響を与える可能性が非常に高い. しかし、既存の検査方法は限られており、腎臓の尿酸結晶の有病率を監視することはできません。 したがって、専門家はこれに同意しません。 意見。
2 心血管障害
既存の証拠は、尿酸結晶が患者の心血管系に損傷を与えるアテローム性動脈硬化症の形成に直接関与している可能性があることを示唆しています。 具体的には、DECT が痛風患者の血管をスキャンすると、尿酸結晶が患者の大動脈と冠状動脈によく見られます。 痛風患者の 75% から 86 パーセントの血管に尿酸結晶が存在し、痛風患者の約 30% が冠動脈に尿酸結晶を持っています。 組織学的検査により、これらの結晶が存在する領域は、アテローム性動脈硬化プラークの領域と高度に重複していることが確認されました。 一部の学者は、コレステロール結晶のような尿酸結晶がプラークの拡大と破裂のリスクを高めると信じています. これらの調査結果は、高尿酸血症と痛風が心血管系の有害事象と臨床診療における死亡に関連している理由を説明するかもしれません.
3 全身性炎症
高尿酸血症は全身性炎症を引き起こし、腎機能や心血管にさらに損傷を与える可能性があります。 高尿酸血症は、急性 (痛風発作) か慢性かにかかわらず、単球数と C 反応性タンパク質 (CRP) レベルの大幅な増加につながる可能性があります。 以前の研究では、アロプリノールが CRP レベルを低下させ、インターロイキン -1 抗体が CRP を低下させ、心血管イベントのリスクを低下させることがわかっています。
まとめて、症候性高尿酸血症は、CKD 患者に重大な腎臓および心臓血管の影響を与える可能性があります。 症候性高尿酸血症のすべての患者は、CKD の有無にかかわらず、目標血清尿酸値が<6 mg/dL.
CKDおよび無症候性高尿酸血症
初期の研究では、無症候性高尿酸血症が CKD の発症につながる可能性があることが示されており、複数の臨床研究と疫学もこの発見を支持しています。 しかし、NEJM で最近発表された 2 つの研究では、アロプリノールが腎疾患の進行を遅らせなかったことが示されました。 したがって、オーストラリアとニュージーランドのガイドラインでは、無症候性高尿酸血症を CKD 患者に治療してはならないことを推奨しています。
専門家は、この結論は時期尚早である可能性があると考えています。 まず、上記の 2 つの研究では、血清尿酸値が正常な患者が多く含まれており、尿酸値が正常であっても CKD 進行のリスクが有意に増加することはないようです。 つまり、専門家は、上記の研究のベースライン設定が間違っていると考えています。
第二に、これらの 2 つの研究は治療意図分析です。 名前が示すように、患者が研究を完了するかどうかに関係なく、登録されるとデータ分析に含まれます。 しかし、被験者の約 17.5% と 30% が試験が完了する前に脱落しました。 したがって、この研究では、無症候性高尿酸血症とCKDの進行との関係は確認されませんでした。 同時に、本研究の結果は、アロプリノールの有効性、コンプライアンス、副作用などの問題を組み合わせ、アロプリノールと腎疾患の進行抑制との関係を総合的に調査したものです。
最後に、上記の2つの研究の結果は、血清尿酸値を下げることが推定糸球体濾過率（eGFR）の低下を遅らせ、血圧を下げるのに役立つことを示唆する多くのメタアナリシスと矛盾しています. フェブキソスタットなど、特定の尿酸低下薬のみが eGFR および心血管に有益である可能性があることを示した研究があることは注目に値します。
高尿酸血症のどの患者がCKDになりやすいですか?
高尿酸血症の CKD 患者は、他の CKD 患者に比べて CKD の進行と CVD のリスクが高いので、高尿酸血症の患者では CKD のリスクが高いのでしょうか? 専門家は、次の 3 つの高尿酸血症患者に注意を払う必要があると考えています。
1 無症候性高尿酸血症
尿酸結晶は、無症候性高尿酸血症の人の関節、血管、または腎臓に存在する可能性があり、対応する臓器が「静かに」損傷を受けています. それは DECT によって評価されるべきであり、腎機能への重大な損傷が発生する前に高尿酸血症に介入する必要があります。そうしないと、CKD の発生を回避することができます。
2 再発性尿酸結石
尿酸結石は、局所的な炎症や損傷を引き起こし、患者の腎臓や尿路に損傷を与え、CKD の進行を加速させる可能性があります。 このような患者の場合、尿の pH を低くする必要があります。重炭酸ナトリウムなどのアルカリ性の薬を服用すると、尿がアルカリ化され、尿酸結石の再発のリスクが軽減されます。 また、遺伝的変異や食事の要因で尿酸が過剰に作られ、尿酸結石が発生する人もいます。 したがって、そのような患者のライフスタイルと家族歴を十分に理解する必要があります。
3 続発性高尿酸血症
脂肪肝、多発性嚢胞腎、および腸の尿酸排泄障害により、血清尿酸値が上昇する可能性があります。 たとえば、多発性嚢胞腎は局所尿酸産生の増加につながる可能性があります。 腸の尿酸排泄の閉塞は、尿酸排泄を減少させます。 食事の管理と尿酸値を下げる薬の使用によって尿酸値をコントロールできますが、治療の原因はあらゆる面で患者に利益をもたらす可能性があります。 同時に、そのような人の病因は腎臓に関連している可能性があり、高尿酸血症は腎臓への負担をさらに増加させます. したがって、医師は特別な注意を払う必要があります。
一般に、専門家は、CKD患者の尿酸値に注意を払う必要があり、高尿酸血症への積極的な介入により、CKDおよび心血管疾患のリスクを軽減できると考えています.
参考文献:
1. Johnson RJ、Sanchez Lozada LG、Lanaspa MA 他 尿酸と慢性腎臓病：やるべきことはまだまだあります。 腎臓国際担当者 2022 年 12 月 5;8(2):229-239。 eCollection 2023 2月
詳細情報:ali.ma@wecistanche.com
