糖尿病性腎症における腎間質性線維症に対する内皮型一酸化窒素シンターゼ4ba多型の効果のメタ分析

edmund.chen@wecistanche.com

序章

DNは、糖尿病患者の最も深刻な合併症の1つであり、主な死因の1つです（1）。 末期の主な原因として腎疾患、糸球体腎炎に次ぐDNは、慢性高血糖やタンパク尿などの合併症を伴うことがよくあります（2,3）。 DNは、非常に複雑な代謝障害を指し、末期に進行した後腎疾患、通常、他の人よりも治療が難しい腎臓病。 したがって、早期の予防と管理は非常に重要です。腎臓間質性線維症は、糖尿病性腎症の過程でよく見られる病気であり、簡単に腎臓不十分でさえ腎不全（4）。 その典型的な病理学的特徴は、腎臓線維芽細胞上皮細胞や内皮細胞などの細胞によって合成または分泌される、大量の細胞外マトリックスを伴う間質および尿細管（5）。 の進行腎臓間質性線維症は、糸球体細胞における様々なサイトカイン、成長因子、および遺伝子の発現および調節の変化を伴う可能性があります。 遺伝子レベルでのDNも、現在の研究の目立った焦点です（6）。

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遺伝子多型とは、生物学的集団における2つ以上の個別の変異体、遺伝子型、または対立遺伝子の同時かつ頻繁な存在を指します。 遺伝子多型の形成の根底にあるメカニズムは、個人全体、細胞レベル、タンパク質レベル、および遺伝子レベルを含む遺伝子突然変異です（7）。 表現型、染色体、タンパク質、酵素、抗原、およびDNA多型を含むさまざまな遺伝子多型があります（8）。 研究によると、一酸化窒素（NO）は、神経伝導、免疫応答、血管拡張、および血液循環において重要な調節的役割を果たすことができます（9）。 混合機能性オキシダーゼとしての内皮型一酸化窒素シンターゼ（eNOS）は、主に血管内皮細胞で発現され、血管壁のNOレベルを決定する重要な要素でもあります。 文献では、eNOSが糖尿病の進行と糖尿病の発生に一定の影響を及ぼしていることが確認されています腎臓病。 ヒトeNOS遺伝子は、染色体7q 35- q36に位置し、全長21〜22 kbで、25個のイントロンと26個のエクソンを含みます。 さらに、多くの遺伝子多型があります。たとえば、イントロン4の27bpの可変数のタンデムリピート多型には、4bb、4aa、および4baの複数の遺伝子型を構成する対立遺伝子bが5回繰り返され、対立遺伝子が4回繰り返されます（10）。 。要約すると、2003年から2019年までの長期文献が革新的に収集され、eNOS 4b / a遺伝子多型とDNの感受性との関係を調査するために、さまざまな遺伝子型指標が抽出されました。腎臓間質性線維症。 PRISMAレポートチェックリスト（http://dx.doi.org/10.21037/ apm -20-2585で入手可能）に従って、次の記事を提示します。

キーワード：内皮型一酸化窒素シンターゼ（eNOS 4b / a）; メタアナリシス; 糖尿病性腎症（DN）; 腎間質性線維症; 肝臓; 腎臓

メソッド

ドキュメント検索メタ分析に関連する文献を特定するために、複合論理検索ブール論理検索方法が採用されました。 PubMed、Medline、EMBASE、China BiomedicalLiteratureデータベース、CNKIデータベース、Wanfangデータ、CQVIPデータベース、およびGoogleScholarの電子文献検索が実施されました。 使用した検索語は「eNOS4b/a」、「糖尿病」、「腎臓間質性線維症」、および「腎臓病"。含まれているすべての文献を追跡し、レビューを公開した参照リストと同様に、データベースに索引付けされていない文献を見つけました。検索時間は、データベースの開始から2020年8月15日まででした。文献の品質はRevManを使用して評価されました。 5.2 Cochrane Collaborationのソフトウェア。さまざまな検索用語を自由に組み合わせ、文献を確認するために複数の検索を行い、確認した文献を検索エンジンで追跡しました。さらに、対応する分野の専門家や研究者に連絡して最新情報を入手しました。確認された文献に関連する研究の進歩。

文献の包含および除外基準選択基準は次のとおりです。（I）DNにおけるeNOS 4b/aとeNOS4b/ aの関係は、多型に基づいて調査されました。 （II）実験群の患者は腎症の糖尿病患者でした。 （III）対照群は、非腎症の糖尿病患者または糖尿病のない健康な被験者、あるいはその両方で構成されていた。 （IV）病理学​​的管理分析の場合、インデックスの比較は95％信頼区間（CI）内で信頼できました。 （V）DNの診断は、世界保健機関の基準に基づいていました。 （VI）遺伝子型または対立遺伝子データのない研究の場合、関連データは著者から入手できます。 以下の基準のいずれかを満たす研究は除外されました。（I）研究対象の重複。 （II）遺伝子型

または、フェーズ1とフェーズ2のデータを含むDN患者の対立遺伝子データで、分離できなかった（III）遺伝子型または対立遺伝子データは、元の著者に連絡した後でも利用できませんでした。 （IV）非病因学的研究。 2人の上級専門家が、記事の要約と全文を個別にスクリーニングしました。 スクリーニングの前に3回の事前実験を行った。 2人の専門家の間で意見の不一致が生じた場合は、話し合いを通じてコン​​センサスの結論に達するか、3人目の専門家が仲裁に招待されます。

文学の質の評価コクランコラボレーションのニューカッスル-オタワスケール（NOS）を利用して、メタアナリシスにおける制御された病理学的研究を評価しました。 NOSは、スターシステム（9つ星のうち）を使用して、調査対象、ケース比較、およびグループ間の比較に関する結果を測定します。 星が7つ以上の記事は、高品質（つまり、バイアスのリスクが低い）であると見なされました。 星が2〜6個あるものは、中程度の品質（つまり、中程度のバイアスのリスク）であると見なされました。 また、星が1つ以下のものは、品質が低い（つまり、バイアスのリスクが高い）と見なされました。 2人の専門家が独立して参照の品質を評価し、評価の前に3回の事前実験が行われました。 2人の専門家の間で意見の不一致が生じた場合は、話し合いを通じてコン​​センサスの結論に達するか、3人目の専門家が仲裁に招待されます。

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データ抽出2人の専門家が独自にデータを統合Excelテーブル（Microsoft）に抽出し、抽出前に3つの事前実験を実施しました。 2人の専門家の間で意見の不一致が生じた場合は、話し合いを通じてコン​​センサスの結論に達するか、3人目の専門家が仲裁に招待されます。 メタアナリシスのために抽出されたデータには、次のものが含まれます。 （II）調査対象集団; （III）被験者の性別、年齢、肥満度指数（BMI）。 （IV）DNまたは非腎症糖尿病患者の疾患経過、糖尿病のタイプ、および診断基準。 （V）腎症または糖尿病を伴わないDNまたは糖尿病対照群の出所、サンプルサイズ、遺伝子型比、および対立遺伝子比。

統計的手法 Statistical analysis was performed using StataSE12.0  software (Stata). Odds ratios (ORs) and 95% CIs were used to compare eNOS 4b/a gene polymorphism (eNOS4bb,  eNOS4ba, and eNOS4aa) between DN patients and non-nephropathy diabetic patients, as well as between DN  patients and normal controls. The bias risk evaluation chart of the Review Manager software was used to evaluate the risk of bias of the articles. Each effect was represented by the 95% CI. When P>0.1およびI2<50%, the="" fixed-effects="" model="" was="" adopted="" for="" the="" meta-analysis;="" and="" when=""><0.1  and="" i2="">50％、ランダム効果モデルがメタ分析に採用されました。

結果

検索された文献の要約とNOSスケール評価図1は、この検索で​​合計247の記事が取得され、そのうち136の記事が要約とタイトルを読んだ後に削除されたことを示しています。 文献を全文で読んだ後、98の記事が削除され、13の記事が最終的にメタアナリシスに入力されました。 除外の主な理由は次のとおりです。反復研究対象（26記事）、ケースコントロール研究以外の文献タイプ（62記事）、非病因研究（51記事）、遺伝子型

または、分離できなかったDNステージ1および2を含む対立遺伝子データ（49件の記事）、および抽出できなかった研究関連情報（59件の研究）。 表1は、含まれている研究の基本情報を示しています。 時間間隔は2000年から2019年で、調査はヨーロッパ、アジア、アフリカ、およびその他の地域から行われました。 すべての文献の研究対象の平均BMIは27m2/ kgであり、平均疾患経過は13年でした。 図2は、記事のNOSスケールスコアを示しています。 7つ星以上の記事が5つ、2〜6つ星の記事が8つあり、1つ星以下の記事はありませんでした。つまり、現在のメタアナリシスに含まれるすべての記事は中品質から高品質でした。

記事のリスクバイアス評価の結果図3と図4は、ReviewManagerソフトウェアを使用して実行された記事の複数のリスクバイアス評価の結果を示しています。 記事のすべての方法論的特徴が含まれ、評価結果がソフトウェアに入力されて、偏ったリスク評価チャートが生成されました。 含まれている記事については、ランダムシーケンス生成のバイアス（選択バイアス）、割り当ての隠蔽（選択バイアス）、結果評価の盲検法（測定バイアス）、不完全な結果データ（フォローアップバイアス）、および選択的報告（報告バイアス）はすべて低リスクでした。 また、被験者・研究者の盲検法（実施バイアス）などの低リスクバイアス評価結果は約50％であった。 羅らの研究を除いて。 [2003]、記事は明らかにバイアスのリスクが低かった。

DN患者と非腎症糖尿病患者の間のeNOS4bb遺伝子型分布の比較図5は、DN患者と非腎症の間のeNOS4bb遺伝子型分布の比較を示しています

糖尿病患者。 図5AはDN患者に関連し、図5Bは非腎症糖尿病患者に関連しています。 Ezzidi et al。の研究は、最終的な結合結果の最大の割合（1 0。5％）を占め、Santosetal。の研究がそれに続きました。 （9.9パーセント）およびAhluwaliaetal。 （9.6パーセント）。 さらに、ほとんどの研究の95％CIの水平線は無効な垂直線の左側にあり、一部の水平線は無効な垂直線と交差していました。 95％CIの水平線は、無効な垂直線の右側にありました。 含まれた13の研究のうち、1,919人の被験者がグループAに含まれ、1,97 0人の被験者がグループBに含まれました。2つのグループのeNOS4bb遺伝子型の分布は不均一でした（χ2 =36。87、I { {2 0}}パーセント、P =0。0002）、および結合された効果サイズ（ひし形のブロック）は無効な線の左側にありました（OR：-0.09、95パーセントCI：- 0.14、-0.03）。 ランダム効果モデル分析は、グループAのeNOS4bbの遺伝子型分布頻度がグループBのそれよりも有意に低いことを示しました（Z =3。19、P =0。001）。 図6は、DN患者と非腎症糖尿病患者におけるeNOS4bb遺伝子型の分布を示すファンネルプロットを示しています。 はっきりとわかるように、正中線の両側の円の数は類似しており、円は基本的に正中線に集中しており、高い研究精度と出版バイアスがないことを示しています。

DN患者と非腎症糖尿病患者の間のeNOS4ba遺伝子型分布の比較図7は、DN患者と非腎症糖尿病患者の間のeNOS4ba遺伝子型分布の比較を示しています。 図7AはDN患者に関連し、図7Bは非腎症糖尿病患者に関連します。 Ezzidi et al。の研究は、最終的な結合結果の最大の割合（1 0。0％）を占め、Santosetal。の研究がそれに続きました。 （9.5パーセント）およびAhluwaliaetal。 （9.5パーセント）。 ほとんどの研究では、95パーセントCIの水平線が無効な垂直線と交差していました。 いくつかの研究では、95％CIの水平線は、無効な垂直線の右側にありました。 無効な垂直線の左側にある95％CIの水平線は研究ではありませんでした。

含まれた13の研究のうち、1,919人の被験者がグループAに含まれ、1,970人の被験者がグループBに含まれました。2つのグループのeNOS4ba遺伝子型の分布は不均一でした（χ2 =41。36、I 2 =71パーセント、P<0.0001), and="" the=""  combined="" effect="" size="" (diamond-shaped="" block)="" crossed=""  the="" invalid="" line="" (or="" value:="" 0.04,="" 95%="" ci:="" −0.01,="" 0.09).=""  random-effects="" model="" analysis="" showed="" that="" the="" genotypic="" distribution="" frequency="" of="" enos4ba="" between="" group="" a="" and="" group="" b="" was="" not="" statistically="" different="" (z="1.45," p="0.15)." figure="" 8="" shows="" the="" funnel="" plot="" of="" enos4ba="" genotype="" distribution="" in="" dn="" patients="" and="" non-nephropathy="" diabetic="" patients.="" the="" circles="" of="" the="" included="" studies="" are="" roughly="" symmetrically="" distributed="" on="" both="" sides="" of="" the="" midline,="" and="" most="" of="" them="" are="" concentrated="" on="" the="" midline,="" showing="" no="" publication="" bias="" in="" the="" included="">

DN患者と非腎症糖尿病患者の間のeNOS4aa遺伝子型分布の比較図9は、DN患者と非腎症糖尿病患者の間のeNOS4ba遺伝子型分布の比較を示しています。 図9AはDN患者に関連し、図9Bは非腎症糖尿病患者に関連しています。 Santos et al。の研究は、最終的な合計結果の最大の割合（11.8％）を占め、Ezzidietal。の研究がそれに続きました。 [2 0 0 8]（11.3パーセント）およびDongetal。 [2 0 05]（11.5パーセント）。 ほとんどの研究の95％CIの水平線は無効な垂直線と交差し、いくつかの研究の95％CIの水平線は無効な垂直線の右側にありました。 無効な垂直線の左側にある95％CIの水平線は研究ではありませんでした。 含まれている13の研究のうち、グループAには合計1,919人の被験者が含まれ、グループBには合計1907人の被験者が含まれていました。 2つのグループにおけるeNOS4ba遺伝子型の分布は不均一であり（χ2 =34。83、I 2 =66パーセント、P =0。0005）、組み合わせた効果量（ひし形のブロック）無効なラインを超えました（OR：0.03; 95パーセントCI：0.01、0.05）。 ランダム効果モデル分析は、グループAのeNOS4aaの遺伝子型分布頻度がグループBのそれよりも有意に高いことを示しました（Z =2。57、P =0。01）。 図10は、DN患者と非腎症糖尿病患者のeNOS4aa遺伝子型分布のファンネルプロットを示しています。 含まれている研究のほとんどの円は正中線に集中しており、研究の精度が比較的高かったことを示しています。 したがって、含まれている研究には出版バイアスはありませんでした。

DN患者と正常対照の間のeNOS4bb遺伝子型分布の比較図11は、DN患者と正常対照の間のeNOS4bbの遺伝子型分布の比較を示しています。 図11AはDN患者に関するものであり、図11Cは正常な対照に関するものです。 Ezzidiらの結果。 最終的な合計結果の最大の割合（18.4パーセント）を占め、Santosらの結果がそれに続きます。 （15.9パーセント）。 ほとんどの研究の95％CIの水平線は無効な垂直線の左側にあり、いくつかの研究の95％CIの水平線は無効な垂直線と交差していました。 無効な垂直線の右側にある95％CIの水平線は研究ではありませんでした。

この比較に含まれる8つの研究のうち、1,297人の被験者がグループAに含まれ、1,339人の被験者がグループCに含まれました。2つのグループ間のeNOS4bb遺伝子型の分布は不均一でした（χ2 =27。29、I {{9 }}パーセント、P{{10}}。00 03）、および結合された効果サイズ（ひし形のブロック）は無効な行の左側にありました（または： 0.67、および95パーセントCI：0.56、0.80）。 ランダム効果モデル分析は、グループAのeNOS4bbの遺伝子型分布頻度がグループCのそれよりも有意に低いことを示しました（Z =3。03、P =0。002）。 図12は、DN患者と正常対照のeNOS4bb遺伝子型分布を示すファンネルプロットです。 含まれている研究の円は非対称の分布をしており、出版バイアスの存在を示しています。

DN患者と正常対照の間のeNOS4ba遺伝子型分布の比較図13は遺伝子型分布の比較を示しています。図9DN患者と非腎症患者の間のeNOS4aa遺伝子型分布の比較。 Aは糖尿病でした腎臓間質性患者、Bは糖尿病性非腎症患者でした。 DN、糖尿病性腎症。

DN患者と正常対照の間のeNOS4baの。 図13AはDN患者に関するものであり、図13Cは正常な対照に関するものです。 Ezzidi et al。の研究は、最終的な合計結果の最大の割合（57.8％）を占め、Santosetal。の研究がそれに続きました。 （16.2パーセント）およびRahimietal。 （10.9パーセント）。 さらに、ほとんどの研究の95％CIの水平線は無効な垂直線と交差し、いくつかの研究の95％CIの水平線は無効な垂直線の右側にありました。 無効な垂直線の左側にある95％CIの水平線は研究ではありませんでした。

含まれた8つの研究のうち、1297人の被験者がグループAに含まれ、1339人の被験者がグループCに含まれました。2つのグループ間のeNOS4ba遺伝子型の分布に不均一性は見つかりませんでした（χ2 =10。45、I {{ 7}}パーセント、P =0。16）、および複合効果サイズ（ひし形ブロック）は無効な線の右側にありました（OR：1.25、95パーセントCI：1.04、1.50）。 固定効果モデルは、グループAのeNOS4baの遺伝子型分布頻度がグループCのそれよりも有意に高いことを示しました（Z =2。36、P =0。02）。 図14は、DN患者と正常対照のeNOS4ba遺伝子型分布を示すファンネルプロットを示しています。 含まれている研究の円は上部に集中しており、研究の精度が高いことを示しており、出版バイアスがないことを反映して、ほぼ対称的な形で正中線の両側に分布しています。

DN患者と正常対照の間のeNOS4aa遺伝子型分布の比較図15は、DN患者と正常対照の間のeNOS4aaの遺伝子型分布の比較を示しています。 図15AはDN患者に関するものであり、図15Cは正常な対照に関するものです。 Ezzidi et al。の研究は、最終的な合計結果の最大の割合（22.2％）を占め、Algenabietal。の研究がそれに続きました。 （20.3パーセント）およびSantosetal。 （15.3パーセント）。 さらに、一部の研究では、95％CIの水平線が無効な垂直線と交差していました。 一部の研究では、95パーセントCIの水平線

無効な垂直線の右側にありました。 無効な垂直線の左側にある95％CIの水平線は研究ではありませんでした。 含まれた8つの研究のうち、1297人の被験者がグループAに含まれ、1339人の被験者がグループCに含まれました。2つのグループのeNOS4ba遺伝子型の分布は不均一でした（χ2 =18。64、I 2 =62パーセント、P =0。009）、および複合効果サイズ（ひし形ブロック）は無効な線の右側にありました（OR：2.64、95パーセントCI：1.17、5.96）。 ランダム効果モデル分析は、グループAのeNOS4aaの遺伝子型分布頻度がグループCのそれよりも有意に高いことを示しました（Z =2。34、P =0。02）。 図16は、DN患者と正常対照のeNOS4aa遺伝子型分布を示すファンネルプロットを示しています。

糖尿病患者は不均一でした（χ2 =36 .87、I 2 =67パーセント、P =0 .0002）。 さらに、DN患者のeNOS4bb遺伝子型分布の頻度は、非腎症糖尿病患者のそれよりも有意に低く（Z =3。19、P =0。001）、腎臓糖尿病患者の間質性線維症は、eNOS4bb遺伝子型に関連していた（28）。 eNOS4bb遺伝子型は、腎臓間質。 DN患者と非腎症糖尿病患者の間でeNOS4ba遺伝子型分布の頻度に明らかな違いはなく（Z =1 .45、P =0。15）、eNOS4ba遺伝子型の分布がのプロセスとの関連はありません腎臓DNにおける間質性線維症（29）。 DNにおけるeNOS4aa遺伝子型分布の頻度腎臓間質性患者は非腎症糖尿病患者よりも有意に大きく（Z =2 .57、P =0 .01）、eNOS4aa遺伝子型が進行とともに増加したことを示しています。腎臓間質性線維症。

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DN患者と正常対照との比較から、DN患者と正常対照との間のeNOS4bb遺伝子型の分布は不均一でした（χ2 =27 .29、I 2 =74パーセント、P=0。0003 ）。 さらに、DN患者におけるeNOS4bbの遺伝子型分布頻度は、正常対照よりも有意に低く（Z =3。03、P =0。002）、これは上記の結果と一致しており、 eNOS4bb遺伝子型は、DNの発生に関与し、DNの発生とともに減少します。腎臓病（30）。 DN患者と正常対照の間のeNOS4ba遺伝子型の分布（χ2 =10 .45、I 2 =33パーセント、P =0。16）に不均一性は見られませんでしたが、DNでの分布は患者は正常対照よりも有意に高かった（Z =2。36、P =0。02）。 この結果は、糖尿病患者における腎症の発症に伴い、eNOS4baの遺伝子型が増加傾向を示したことを示しています。 したがって、eNOS4ba遺伝子型はDNのプロセスで重要な役割を果たすことがわかりました。 eNOS4ba遺伝子型分布の頻度が高いほど、DNの確率が高くなります（31）。 DN患者におけるeNOS4baの遺伝子型分布頻度は、正常対照よりも有意に高く（Z =2。34、P =0。02）、eNOS4aa遺伝子型がDNに大きな影響を与えることを示しました。

結論

この研究では、eNOS 4b/a遺伝子多型とDNの発生との関係をメタアナリシスによって調査しました。 ただし、メタアナリシスには、さまざまな交絡因子の影響による制限があります。 分析のために選択された記事はすべて、生存バイアスを導入したケースコントロール研究でした。 さらに、DN患者の生存期間は比較的短く、リスク遺伝子を保有する多くの患者が研究に含まれていなかった可能性があるため、複合効果量が大幅に減少します。 糖尿病患者の追跡分析は、将来の発生を調査するために実行する必要があります腎臓メタアナリシスの結果を促進するための、糖尿病患者における間質性線維症。 要約すると、eNOS 4b/a遺伝子型多型はDNと密接に関連しています。