腎臓自家移植の全国分析
Feb 24, 2022
ZHOBIN MOGHADAMYEGHANEH、MD
受けた患者の転帰に関するデータは限られています肝臓自家移植。 この研究は、そのような患者の転帰を調査することを目的としています。 全国の入院患者サンプルデータベースは、受けた患者を特定するために使用されました肝臓2 0 02から2012年までの自家移植。ロジスティック回帰を使用した多変量解析を実行して、罹患率予測因子を調査しました。 2002年から2012年にかけて合計817人の患者が腎臓の自家移植を受けました。手術の最も一般的な兆候は腎動脈病変（22.7％）であり、続いて尿管病変（17％）でした。 全体として、手術の97.7％は都市の教育病院で行われていました。 2008年から2012年までの手技の数は、2002年から2007年までの手技の数と比較して有意に多かった（473対345、P <0.01）。 患者の全体的な死亡率と罹患率は、それぞれ1.3％と46.2％でした。="">肝臓失敗（1 0。7パーセント）続いて出血性合併症（9.7パーセント）。 肥満[調整オッズ比（AOR）：9.62、P <0。01]、体液および電解質障害（aor：3.67、p><>慢性肝臓疾患（AOR：1.80、P 5 0 .03）は、患者の罹患率の予測因子でした。 結論は、肝臓自家移植死亡率は低いが罹患率は高い。 腎臓の自家移植の最も一般的な適応症は、それぞれ腎動脈と尿管の病状です。 腎臓自家移植の患者では、10.7パーセントの腎臓移植失敗率が観察されました。 最も一般的な術後合併症は、本質的に出血性でした。
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1960年代初頭以来、肝臓自家移植手順はHardyによって導入されました1。腎臓の自動移植は、腎血管の病状、尿管剥離、尿路上皮悪性腫瘍、腎外傷などの複数の適応症に対して実施されています。1–6腎機能を維持しながら腎自家移植が成功したことが報告されています。症例の94％。7最近発表された記事は、腎摘出術または複雑な尿管再建を回避し、腎ユニットを維持するための効果的な方法としての腎臓自家移植の役割を強化しています。選択した場合の代替オプションとして、手順の価値を説明します。 現在、腎臓の自家移植を受けた患者の転帰に関するデータは限られています。
成功しました肝臓の保持を伴う自家移植肝臓機能が報告されています7、8全体として、術後死亡率は4％と低いと報告されています7。腎臓自家移植の実現可能性と安全性は十分に確立されていますが、外科医による手技の使用は非常に限られています。 に関する以前の研究肝臓ドナーは、片側腎摘出術は長期的な罹患率や死亡率を増加させない安全な手順であると示唆しました9。しかし、腎臓機能のわずかな低下でさえ、心血管疾患と高い死亡率に関連している10。最近の研究では、慎重に選択された腎臓でさえも示唆されていますドナーは確かに末期腎疾患と早期死亡の長期的なリスクにさらされています11、12。片側腎摘出術を受けた患者の残りの腎臓が機能しなくなると、透析治療は高い医療費、低い生活の質、および高いしたがって、自己移植は、医学的状況で片側腎切除の考慮が必要な場合に、これらの状態を予防するために価値がある可能性があります。 これは、心血管疾患、糖尿病、慢性腎臓病などの既存の併存疾患を伴う若い患者または高リスク患者に特に当てはまります。
ベンチ手術や腎臓自家移植への低侵襲的アプローチなどの外科技術は進歩していますが14–18、腎臓自家移植に関する外科文献は限られており、ほとんどの公表された研究は限られた数の症例について報告しています。 腎臓の自家移植の役割を定義するには、より多くの情報が必要です。 大規模な全国データベースを使用して、この研究は、米国で腎臓自家移植を受けた患者の最も一般的な適応症、短期的な結果、および罹患率の予測因子を報告することを目的としています。
メソッド
この研究では、2002年から2012年までの全国入院患者サンプル（NIS）データベースの遡及的分析が行われました。 NISは、米国医療研究品質局によって管理されている米国最大の入院治療データベースです。 これは、毎年800万を超える入院に関する情報を含む、毎年編集されるデータベースであり、人口推定値を計算するための米国の全退院の20％に相当します19。インフォームドコンセントは、個々の病院の患者同意書内の個々の患者から得られました。 NIS。 この研究では、2002年から2012年にかけてICD -9- CM手順コード55.61に従って腎臓自家移植を受けた患者を評価しました。腎臓移植の病歴がある患者は、研究から除外しました。 患者の手術の診断は、データベースのICD-9-CM診断コードを使用して抽出されました。 関心のある変数は、NISデータベースの固有の変数であり、人口統計データ（年齢、性別、人種）、併存疾患（高血圧、高血圧、糖尿病など）、入院期間、入院の種類（選択的か非選択的か）が含まれます。 主要評価項目は、データベースで患者の2番目から25番目の診断として報告されたICD-9診断コードによる死亡率と術後合併症でした。 罹患率予測因子を調査するために、リスク調整済み分析が実施されました。
統計分析
統計分析は、Statistical Package for Social Sciencesソフトウェアバージョン22（SPSS Inc.、イリノイ州シカゴ）を使用して実行されました。 主な分析は、ロジスティック回帰を使用した多変量分析でした。 多変数ロジスティック回帰モデルを使用して、罹患率と対象の変数との関連を調べました。 研究のすべての変数である共変量として、モデルにすべての潜在的な交絡変数を含めました。 95％信頼区間（CI）での推定調整オッズ比（AOR）が計算されました。 有意水準はP<>
結果
2002年から2012年の間に腎臓の自家移植を受けた817人の患者を特定しました。全体として、腎臓の自家移植の97.7パーセントは都市の教育病院で行われました。 患者の年齢の中央値は44歳でした。 患者の大多数は白人（67.5％）と女性（58.3％）でした。 全体として、患者の85.4パーセントが選択的に手術を受けました。 最も一般的な併存疾患は高血圧症でした（35.5パーセント）。 また、患者の12.5％が術前の慢性腎臓病を患っていました。 腎臓の自己移植の最も一般的な兆候は、腎動脈病変（22.7％）であり、続いて尿管病変（17％）および大動脈病変（14.9％）でした。 患者の平均入院期間は6日でした。 患者の人口統計と臨床的特徴を表1に示します。
2 002と2012の間で腎臓の自家移植を受けた患者の数は着実に増加しました（図1）。 患者数は2002年の67人から2012年には100人に増加しました。また、手技の数は2002年から2007年に比べて2008年から2012年にかけて有意に多かった（473対345、P <0.01）。 腎臓の自家移植を受けた患者の全体的な死亡率と罹患率は、それぞれ1.3％と46.2％でした（表2）。="" 別の手技の合併症のために移植を受けた患者は、死亡率と罹患率およびリスクが最も高かった（それぞれ7.8％および92％、p=""><0.01）。 しかし、尿管病変の手術を受けた患者の罹患率とリスクは最も低かった（29.5％、p=""><>
患者の罹患率に関連する要因のリスク調整分析を表4に報告します。肥満（AOR：9.62。P<0。01）、術前の体液および電解質障害（aor：3.67）の患者。><0。01）、および術前の慢性腎臓病（aor：1.80、p 4="" 0。03）は有意に高い罹患率を示した。="" また、腹腔鏡下腎摘出術を受けた患者はわずか5.7％でしたが、そのような患者の罹患率は有意に低かった（aor：0.39、p=""><>
移植された腎不全の全体的な割合は10。7パーセントでした。 多変量解析後、術前の慢性腎臓病の患者は、移植腎不全の発生率が有意に高かった（AOR：3.27、CI：1.59–6.74、P <>
最も一般的な術後合併症は出血性合併症（9.7％）であり、続いてイレウスの延長（9.2％）でした。 肥満の要因（AOR：12.52、CI：4.48–34。95、P <{{1 0}}。01）および術前の慢性腎臓病（aor：4.51、ci：2.12–9.61、p=""><0.01>
非選択的に入院した患者の中で、入院の最も一般的な理由は、空洞への開放創が言及されていない尿管の損傷（41％）、空洞への開放創を伴う尿管の損傷（39.2％）、および腎動脈（19.7パーセント）。 非選択的に入院し、腎動脈の損傷のために手術を受けた患者の罹患率は100％でした。
入院の種類別の術後合併症を表5に報告した。非選択的に入院した患者は、死亡率、肺炎、深部静脈血栓症、および長期入院が有意に高かった。
討論
腎臓の自家移植は、さまざまな血管疾患、泌尿器疾患、およびその他の疾患の治療に使用できる安全な手順であり、許容できる機能的結果が得られます。 私たちの研究では、腎臓の自家移植を受けた患者の死亡率と罹患率は、それぞれ1.3％と46.2％であることが示されています。 高い死亡率と罹患率に関連する別の手順の合併症のために自家移植を必要とする患者を除いて、さまざまな疾患の治療として腎臓の自家移植で許容できる死亡率と罹患率が見つかりました。 また、私たちの結果は、移植の失敗が比較的少数の患者（10.7パーセント）で発生することを示しています。 これは、ほとんどの単一施設で報告された結果（3.6〜10％）よりも高いですが、さまざまな病院環境と外科医の専門知識による国の結果を反映しています7、8腎切除のリスクを減らすことに加えて、腎臓の自己移植が複雑な代替オプションとして使用されますその場での腎動脈バイパスまたは再建などの外科的介入を必要とする腎疾患。これは、長期にわたる温かい虚血のために実質的な腎障害を引き起こします。 腎臓の自家移植は、腎臓機能を再開するための実用的な治療法であることがわかりました。 ただし、臨床診療での腎臓自家移植の使用は非常に限られており、調査する必要がある障壁があります。 腎臓の自家移植に関連するかなりの罹患率のため、手技の候補者は、適切な人員配置と外科的経験がより容易に利用できる可能性がある三次センターに紹介されるべきです。
私たちの結果は、腎臓の自己移植が、腎血管疾患、大動脈疾患、悪性腫瘍、尿管病変、および外傷などのさまざまな良性および悪性の状態の治療のために行われることを示しています。 予想通り、腎動脈病変は、私たちの研究における腎臓自家移植の最も一般的な兆候です。 腎動脈病変は、腎臓の自己移植の最も一般的な兆候として以前に報告されていました。従来のバイパス手術と比較して優れた技術として報告されています22。しかし、このトピックに関するデータは限られています。 複雑な腎血管手術の代替治療としての腎臓の自家移植には、さらに調査が必要です。
尿管病変は、腎臓の自家移植の2番目に一般的な兆候であることがわかりました。 結核、線維症、外傷、腫瘍などの多くの尿管の病状は、より単純な再建法が不可能な場合に膀胱への尿管の連続性の回復を伴う腎臓の自己移植から利益を得る可能性のある広範な尿管喪失をもたらすことが報告されています。 23、24私たちの結果は、これらの患者の腎臓の自己移植は、腎臓の自己移植の適応症の中で最も低い術後罹患率を持っていることを示しています。 これは、尿管置換が必要な患者の腎臓自家移植について以前に報告された優れた結果と一致しています25。代替方法として腎臓自家移植を提案します
複雑な尿管の再建のため。 ただし、複雑な尿管再建を伴う腎臓自家移植の結果は、さらに調査する必要があります。
腎臓の自家移植の3番目に一般的な兆候は、私たちの研究における腎臓または隣接する構造の悪性腫瘍でした。 悪性腫瘍の切除後の腎臓自家移植の実現可能性と利点は以前に報告されています。 26、27私たちの研究では、患者のほぼ半数（47.5％）がこのグループで合併症を発症することが示されています。 また、そのような患者は、私たちの研究で最も高い移植腎不全率（12.3パーセント）を持っていました。 これは、手順の複雑さに関連している可能性があります。 悪性腫瘍の切除後の腎臓自家移植の安全性と長期転帰は、さらなる調査が必要です。
米国で腎臓自家移植を受けた患者の数は過去10年間に増加しましたが、全体的な患者数はまだ少ないです。 このような数が少ない主な理由は、腎臓の自己移植の97.7％が都市の教育病院で行われていることがわかったため、非都市病院または非学術病院の専門知識が不足していることである可能性があります。 腎臓の自家移植の許容可能な死亡率と機能的結果の発見を考慮すると、この治療オプションを考慮に入れる必要があります。
腎臓の自家移植は全体的に低い死亡率ですが、ほとんどの場合、患者の罹患率は高くなっています。 長期の腸閉塞や尿路感染症などの軽度の合併症を含めると、全体的な罹患率は46.2％でした。 腎臓自家移植の最も一般的な合併症として出血性合併症が見つかりました。 腎臓の自家移植を受けている患者のための集中的な周術期ケアが必要です。 かなりの罹患率のため、腎臓自家移植の候補者は、より多くの周術期ケアが容易に利用できる三次センターに紹介されるべきです。 また、腎臓の自家移植を受けている患者は、低侵襲アプローチの恩恵を受ける可能性があります。 最近発表された論文は、腎臓自家移植への低侵襲アプローチの安全性と実現可能性について報告しています。 ただし、このトピックに関するデータは限られています。
私たちの研究は、腎臓の自家移植が選択的および緊急の状況の両方で許容できる短期的な結果をもたらすことを示しています。 非選択的設定では、肺炎、DVT、長期入院などの合併症のリスクが大幅に増加することがわかりましたが、非選択的設定では、移植片不全の全体的なリスクは大幅に増加しません。 非選択的設定では、術前の併存疾患と患者の死亡リスクに応じて腎臓の自家移植を決定するのが合理的です。 ただし、非選択的腎臓自家移植を受けた複数の併存疾患のある患者における腎臓自家移植の利点を評価するためのさらなる研究が示されています。
他の手順の合併症による腎臓の自家移植は、高い死亡率と罹患率に関連しています。 別の手順の合併症のために腎臓の自家移植が行われた場合、死亡率と罹患率は7.8％と92％であることがわかりました。 ただし、このトピックに関するデータは限られています。 そのような患者の代替治療をチェックし、集中的な周術期ケアが患者の死亡率と罹患率を低下させることができるかどうかを確認するためのさらなる研究が示されています。
併存疾患の中で、腎臓自家移植を受けた患者の罹患率と最も強い関連がある要因として肥満が見つかりました。 さらに、肥満の患者は出血性合併症のリスクが12倍以上高いことがわかりました。 肥満と術後合併症との関連は長い間確立されてきました28。腎臓同種移植では、肥満患者、特に体重指数が40.29を超えるアフリカ系アメリカ人患者における腎臓移植の利点に関して論争があります。低侵襲アプローチの恩恵を受けます。 ただし、肥満患者の腎臓移植はさらに調査する必要があります。 肥満の併存症のない患者では、術前に体液と電解質の障害を矯正し、腎臓の自家移植に低侵襲的アプローチを使用することで、術後の合併症を減らすことができます。
術前の腎機能は、腎自家移植における術後腎不全のリスクを予測することができます。 私たちの結果は、術前に慢性腎機能障害を持っていた患者は、術後の移植腎不全のリスクが3倍以上高いことを示しています。 慢性腎臓病の存在下での腎臓自家移植の潜在的な利点は、さらに調査する必要があります。
研究の限界
研究の主な制限は、その遡及的性質であり、それが決定的な結論を困難にしている。 私たちの研究では移植患者の数が限られていたため、研究の力は非常に小さかった。 この研究では多変量解析を使用しましたが、統計的に有意な結果は、比較した2つの患者グループ間で結果に大きな違いがある場合にのみ得られました。 また、罹患率と死亡率の予測因子については、単変量解析しか使用できませんでした。 私たちの研究では、限られた数の患者で腎臓自家移植の適応症が多数あり、患者の24.7％が他の診断に分類され、すべての手術の適応症で結果を調整することはできませんでした。 NISは、患者の長期転帰と腎移植失敗の理由に関する情報を提供しませんでした。 また、データベースの制限により、選択的および非選択的に入院した患者の転帰を比較しましたが、手術の種類（選択的か非選択的か）に関する情報はありませんでした。 NISは、腎臓の自家移植のために他の病院から転院した患者の割合に関する情報を提供しませんでした。 また、温虚血時間と冷虚血時間に関する情報は提供されていません。 一部の患者は、腹部大動脈瘤の修復など、患者の転帰に影響を与える可能性のある腎臓の自家移植を伴う他の主要な併用処置を受けている可能性があります。 これらの制限にもかかわらず、この研究は、全国的なデータベースを使用して腎臓の自家移植を受けた患者の転帰を報告する最初の研究の1つです。
結論
腎臓の自家移植は、満足のいく短期間の機能的結果をもたらす安全で実行可能な手順です。 腎臓の自家移植の最も一般的な兆候は、腎動脈の病状とそれに続く尿管の病状です。 腎臓自家移植の死亡率は低いですが、患者の罹患率はかなり高いです。 尿管病変のために腎臓の自家移植を受けた患者と他の手技の合併症のために受けた患者は、それぞれ最低と最高の罹患率を持っています。 肥満、術前の体液および電解質障害、および術前の慢性腎不全は、患者の罹患率の予測因子です。 体液および電解質障害の制御、周術期集中治療、および腎臓自家移植への低侵襲的アプローチはすべて、患者の術後罹患率を低下させる可能性があります。
From t彼 Department of スーrgery, University of California, Irvine, シューl of Medicine, Orアンジュ, Calもしもornia
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