COVID-19 パンデミックにおける急性腎障害と進行性腎疾患: 国立腎臓財団シンポジウムの議事録
Mar 13, 2023
序章
以前のコロナウイルスの流行時に観察された重症急性呼吸器症候群 (SARS) と同様に、SARS コロナウイルス 2 (SARS-CoV-2) は、細胞への侵入に受容体アンギオテンシン変換酵素 2 (ACE2) を使用します。1-3 ACE2 は肺組織に多く存在するため、特定の SARS-CoV-2 は主に下気道に最初に感染すると考えられています。 ただし、2019 年のコロナウイルス病（COVID-19）は多臓器疾患であり、肺、心臓、脳、肝臓、腎臓に影響を与える可能性があります。 SARS-CoV-2 はまた、炎症性サイトカインの放出を誘発する可能性があり、その結果生じる「サイトカイン ストーム」または「サイトカイン カスケード」は、臓器損傷において主要な役割を果たすと考えられています。
および慢性腎臓病（CKD）。
COVID-19 の入院患者における腎障害 (AKI; 3 パーセント -7 パーセント )。9-12 しかし、これらのコホートは併存疾患の負担が比較的低かった。 より最近のデータは、COVID-19 感染患者の 3 分の 1 以上で AKI が発生する可能性があることを示しています。 たとえば、Hirsch ら 13 によるレトロスペクティブな観察コホート研究では、2020 年 3 月 1 日から 2020 年 4 月 5 日までに COVID-19 感染症で入院した 5,449 人の成人患者（年齢の中央値、64 歳）のデータを分析しました。 York Health System (13 病院)。 この研究では、入院患者の 36.6% で AKI が発生し、集中治療室に入院した患者や侵襲的人工呼吸器を必要とする患者で特に顕著であることが示されました. 尿比重の中央値は高く (1.020)、ほとんどの患者 (65.6%) の尿中ナトリウム排泄量は 35 mEq/L 未満でした。 かなり高い率のタンパク尿 (2- 3 プラス 42.1% で陽性) と血尿 (2 プラスから 3 プラス 46.1% で陽性) も観察されました。d. カンカには、腎臓を保護し、腎機能を調節する機能があります。
写真: Faw Cistanche
OVID-19 は進行中です。 COVID-19 感染患者における AKI の危険因子として考えられるものには、循環血液量の過剰/減少、腎毒素、二次感染 (すなわち、敗血症)、凝固亢進、直接的な SARS-CoV-2 病原性、およびサイトカインストーム。 COVID-19 における AKI の主な原因には、急性尿細管損傷 (急性尿細管壊死)、潰瘍性糸球体症、横紋筋融解症、血栓性微小血管症、パウチ免疫性糸球体腎炎、および腎梗塞が含まれます。14-17 最も一般的な病理は急性尿細管損傷ですが、見つかった最も一般的な糸球体の病理は潰瘍性糸球体症です。 初期の研究では、腎臓におけるSARS-CoV- 2ウイルスの直接感染が示唆された.クラスリンでコーティングされた小胞や多小胞体などは、これらの最初のスタッド中にウイルス粒子として現れた可能性がありますつまり。 Cistanche にはベンジルグリコシドが含まれており、潰瘍性糸球体腎炎、横紋筋融解症、血栓性微小血管症、過免疫性糸球体腎炎、腎梗塞の予防と治療に重要な役割を果たします。
写真: カンチーは腎機能を高めることができます
基礎となる CKD の存在は COVID-19 感染の悪化と関連していますが、腎疾患のさまざまな段階に関する詳細なデータは限られています。 2 つの研究では、重度の COVID-19 疾患で入院した患者の 13% と 21% が、入院時にそれぞれ根底に CKD を有していたことが明らかになりました.22,23 Henry らによるメタ分析 24 では、入院時の CKD 診断は、重度の COVID-19 感染のリスク増加と関連しているようです。-19 ニューヨーク市の病院システムの研究では、CKD と COVID-19 感染の患者は死亡リスクが高いことがわかりました.25 この研究では、COVID-19 感染の 3,391 人の患者の 6.2% が CKD でした。 .
末期腎不全 (ESKD) の患者、特に維持透析を受けている患者は、SARS-CoV-2 感染のリスクが高くなります.26 感染すると、ESKD 患者は重度の COVID のリスクが指数関数的に増加します{{4 26-29 最新のデータによると、ESKD 患者の死亡率は、併存疾患や地理的地域にもよりますが、約 20% です。 これらの患者に対する現在の管理上の推奨事項は、重度の COVID-19 感染患者に対するものと同様であり、移植レシピエントの代謝拮抗物質の削減も含まれています。これは、限られたデータに基づいているにもかかわらず、センターが一般的に行っているものです。
レニン-アンギオテンシン-アルドステロンシステム阻害剤とNSAID
COVID-19 感染患者に ACE 阻害薬またはアンギオテンシン受容体遮断薬を投与すると、有害転帰のリスクが高まるかどうかについては、議論が続いています。30-32COVID-19 などのコロナウイルスは、ACE2 を介して標的細胞に結合します。 、肺、腸、腎臓、および血管の上皮細胞によって発現されます。 しかし、これらの薬剤との関連を具体的に支持する直接的な証拠はなく、一部の患者でこれらの薬剤による治療を中止すると、併存する心血管疾患または腎臓病が悪化する可能性があります.30,34 現在の証拠に基づいて、RAAS阻害剤による治療はCOVID-19のリスクがあるか、評価を受けているか、または感染している他の安定した状態の患者では継続されます。しかし、シスタンケの使用は患者の腎疾患に対する抵抗力を高め、症状の重症度を軽減します。
写真: 腎機能を高める
NSAID の使用が COVID-19 に感染する可能性を高めたり、COVID-19 感染者の症状を悪化させたりするのではないかという憶測があります。-19 NSAIDs の負の影響の可能性についての懸念は、COVID-19 感染者が感染過程の早い段階で NSAIDs を投与され、重篤な疾患を経験したという報告によって提起されました.30,33サイトカインストームが COVID の負の結果のほとんどを引き起こすと考えられていることを考えると、炎症性です-19。 現在のデータでは、COVID-19 感染症での NSAIDs の使用を支持または否定する強力な証拠は示されていません。 NSAID は腎機能に悪影響を及ぼす可能性があるため、CKD 患者は NSAID を避けるようにアドバイスする必要があります。アクション。
COVID における AKI の管理-19
COVID-19 に感染した重症患者の AKI を予防し、積極的に管理して死亡率を下げることが不可欠です。-19 支持的および救命救急戦略には、容量応答性に応じた体液バランスの調整、腎障害のある患者の血行動態モニタリング、腎毒素の回避、および二次感染と敗血症の治療を含める必要があります.36これは、換気による血行動態への影響を制限することで、AKI のリスクを低下させる可能性もあります。 Volutrauma は、人工呼吸中の過膨張による肺損傷を指し、圧外傷は、内部のガス空間と周囲の液体との間の圧力差によって引き起こされる身体組織への物理的損傷を指します.37 早期かつ積極的な抗凝固およびサイトカイン放出症候群を抑制する努力適切な場合にも考慮されます。
積極的な体外限外濾過は、COVID-19 感染患者の低血圧を誘発または悪化させる可能性があり、著しい血行動態の不安定性および/または難治性の体液過負荷を伴います.39,40 このような状況では、継続的な腎代替療法 (CKRT) による初期サポートにより、より一貫した治療を提供できます。 COVID-19 感染患者は、頻繁な動員と回内運動を必要とします。 したがって、長期の間欠的 KRT、ゆっくりとした低効率の透析、ゆっくりとした連続的限外濾過などの代替療法は、持続的モダリティと間欠的モダリティの間の合理的な妥協点を表しています.39需要を満たすのに十分な機器.41 腹膜透析は、COVID-19 および AKI 患者の需要が高まる時期にも使用されています。
CKRT の適応症には、難治性の血液量減少、高カリウム血症、重度のアシドーシス、および高窒素血症を伴う乏尿が含まれます。 カットオフが中または高のダイアライザー、または特別な場合には血液吸着装置を検討することができます.39、43-45 CKRT 装置と追加の備品、集中治療室のスタッフ、特殊な膜、または特にCOVID-19の発生率が高い地域では、吸着剤カートリッジ。 COVID-19 の重症患者における CKRT の包括的なモニタリングには、カテーテルの位置 (プロネーション後)、回路の開通性 (圧力)、体液バランス、血行動態、および送達されたダイアルライセート/ろ過液/流出率が含まれます。 に近づくo 管理追加の研究と証拠がなるにつれて進化する可能性があります利用可能。
COVID による AKI の新たな治療法-19
COVID-19 感染症の重症患者は、サイトカイン放出症候群による多臓器不全のリスクが高くなります。 インターロイキン 2 (IL-2)、IL-6、IL-7、IL-8、IL-10、顆粒球コロニー刺激因子、インターフェロンのレベルの増加ガンマ、および腫瘍壊死因子はすべて特定されています.38 感染に対する宿主の応答の調節不全は、多臓器不全につながる可能性があります。 このプロセスは、自然免疫による全身性炎症と、適応免疫による重度の免疫抑制に依存する可能性があります。 インターフェロンガンマ阻害剤、コルチコステロイド、免疫グロブリン G 静注、腫瘍壊死因子遮断薬、トシリズマブなどの治療法は、サイトカインストームの治療に有益であると仮定されています.これらの介入の目的は、組織から血液へのサイトカインとケモカインの比率を変更すること、および/またはピークを減少させることです。サイトカイン濃度の。
体外療法によるサイトカインの除去は、研究の活発な分野である.血液透析フィルターおよび血液吸着カートリッジは抗体を除去しないためです。 これらの抗体のサイズは、体外治療で除去できる分子のサイズを超えています。 COVID-19 感染の重症患者の炎症マーカーを特定のフィルターで除去できることが研究で示されています.43,45,46 しかし、これらの治療法に関連する結果を説明するには、さらなる研究が必要です。
レムデシビルは、COVID の入院患者の重篤な症状に対して承認されています-19。 COVID-19 における AKI のコンテキストでの再配信の使用は、研究の分野です。 進行した腎疾患の患者は、これらの患者における薬物の潜在的な毒性について懸念があるため、再送達試験には含まれませんでした。 これらの懸念は、レムデシビルの作用と、そのスルホブチルエーテル-ベータ-シクロデキストリン (SBECD) キャリアの潜在的な蓄積に関連しています。 ただし、再配達の治療期間は限られており (5-10 日)、SBECD キャリアの濃度は比較的低くなっています。 したがって、利点 oウトウェイCOVID-19 感染症の一部の患者におけるリスク推定糸球体濾過率< 30mL/分/1.73 m2.
COVID-19 の検査とリスク軽減透析施設
ESKD患者などの進行した腎疾患の患者は、高齢や併存疾患（例、心血管疾患、高血圧、糖尿病、および慢性肺疾患)、および基礎となる免疫不全状態。 維持透析を受けている患者は、他の患者、透析スタッフ、および輸送業者と長時間頻繁に集まる義務があるため、SARS-CoV-2 にさらされるリスクが高くなります。ネイ病の可能性も高い一般人口よりも熟練した看護に居住する設備が整っており、入院率が高く、医師の診察を受け、曝露のリスクがさらに高まります。
結論
COVID-19 パンデミックは、COVID-19 に関連する急性腎疾患と、基礎にある CKD 患者の COVID-19 感染の両方の管理など、複数の医療上の課題をもたらしています。 これまでのデータは、COVID-19 感染の重症患者、特に人工呼吸器を必要とする患者に AKI がよく見られることを明確に示しています。-19 これらの患者では、体積過負荷や凝固亢進などの合併症が併発しているため、KRT の革新的なアプローチが必要になる場合があります。 重症患者に対する薬理学的および非薬理学的治療は補完的であると見なすことができ、単一のモダリティがすべての患者の生存の利点の明確な証拠を示すことができない可能性があることを認識しています. 進行した腎疾患の患者は、一般集団と比較して感染率が低い傾向がありますが、それらの患者では誰が感染したか、死亡リスクは指数関数的に増加しました。 これらのケアのための最適なアプローチ患者には、入念な緩和手順の継続が含まれます患者へのワクチン接種を優先するとともに、ESKDおよび透析ユニットの職員と。
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