生検で証明された腎オキサロシスによる急性腎臓損傷 ビタミンCの過剰摂取による末期腎臓病につながる

抽象的な

私たちは、血液透析を必要とする急性腎損傷を患った55-歳の白人女性の症例を紹介します。 彼女の生来の腎生検では、皮質と髄質の両方に広範な結晶が認められ、形態学的にシュウ酸カルシウム結晶と一致していました。 病因はビタミンC誘発性腎臓高シュウ酸尿症と考えられていました。 彼女は、事故以来 3 か月以上血液透析に依存した状態が続いています。最初のプレゼンテーションの診断を確立します。末期の腎臓病. 

カテゴリー: 遺伝学、腎臓学、栄養学

キーワード:急性腎障害,ビタミンCの毒性, 末期の腎臓病、高シュウ酸尿症、シュウ酸症

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導入

私たちは、生命を脅かす電解質異常を伴う急性腎障害（AKI）を呈し、自然腎生検で腎シュウ酸症が判明した55-歳の女性の症例を報告します。 彼女は依然として透析に依存しており、末期腎臓病（ESKD）を発症しました。 ESKDにつながる未解決のAKIの病因は、ビタミンC誘発性の腎臓の高シュウ酸尿症に起因すると考えられていました。 透析への継続的な依存は、この症例を、ビタミンC摂取後の高シュウ酸尿症の記録された症例の大部分とは区別します[1、2]。 この記事は、2021 年 11 月 4 日に開催された 2021 米国腎臓学会 (ASN) 会議でポスターとして発表されました。

事例紹介

慢性腎臓病を含む過去の病歴を持つ{{0}歳の女性（利用可能なベースライン血清クレアチニンは、この症状の4か月前に2 mg/dL、この症状の4年前に0.73 mg/dLでした）、および失神後の転倒後に提示された薬物療法に従わない以前の粘液水腫昏睡を合併した甲状腺機能低下症。 初期バイタルは、33.9度の体温と毎分30拍の徐脈で顕著でした。 身体検査では、唇と顎の腫れを伴う全身性嗜眠、錯乱、左下顎の斑状出血が顕著でした。 最初の検査結果を表 1 に示します。彼女の血清クレアチニンは 35.30 mg/dl、血清カリウムは 7 mmol/L でした。 彼女の尿量は最小限であり、すぐに無尿になった。

彼女は集中治療室（ICU）に転送され、重度の代謝性アシドーシスのため重炭酸塩点滴が開始されました。 彼女にはケイキサレートも投与されました。 彼女は粘液水腫性昏睡と推定される治療のためにヒドロコルチゾンとレボチロキシンの投与を受けた。 持続する無尿、アシドーシス、悪化のため腎機能、彼女は入院当日に一時的透析カテーテルを介して血液透析を開始した。

彼女の悪化に対する精密検査腎機能陰性抗核抗体、抗好中球細胞質抗体、B 型肝炎表面抗原、B 型肝炎表面抗体、B 型肝炎コア抗体、C 型肝炎抗体、ヒト免疫不全ウイルス抗体、および正常な C3/C4 レベルが含まれます。

彼女の腎臓の超音波検査では、両側に多数の小さな非閉塞性結石が示されました。 生来の腎生検では、皮質と髄質の両方に結晶が見られ、皮質領域の 50% 以上に影響を与える広範な間質性線維症が見られました。 多数の細管が菱形の結晶性沈着物によって膨張していることが判明した (図 1)。 結晶は偏光下で複屈折を示し、Von Kossa 染色ではネガティブに染色されました (図 2)。 これらの結晶は形態学的にシュウ酸カルシウム結晶と一致していた。 免疫蛍光法と電子顕微鏡法は寄与しませんでした。

彼女の腎臓オキサロシスの病因を特定するための追加の精密検査は、脂肪吸収不良、エチレングリコール摂取、チアミン欠乏症、シュウ酸前駆体の慢性摂取を除外することから構成されました。 彼女の糞便脂肪、組織トランスグルタミナーゼ免疫グロブリン (Ig) A 抗体、抗グリアジン IgG、および抗グリアジン IgA の評価は陰性でした。 毒物学報告書では、エチレングリコール摂取の証拠は示されていませんでした。 血清浸透圧は入院時に送信されず、浸透圧ギャップを計算できませんでした。 彼女のチアミンレベルは 62 nmol/L (正常値 70-180 nmol/L) でした。 しかし、この軽度のうつ病は彼女の腎臓シュウ酸症の程度と一致しません。 彼女の外来薬には、アスコルビン酸 1000 mg/日、カルシウム 500 mg、消化酵素、ドキュセート 100 mg、クランベリー 500 mg カプセル、マルチビタミン (組成不明)、オメプラゾール 20 mg、ミララックス 1 日 17 g、ビタミン D 5000 単位が含まれていました。 精密検査結果がほとんど陰性だったことを考えると、腎性シュウ酸症による彼女の腎不全はビタミンCの毒性によるものであると推定されています。 血清シュウ酸塩レベルは最初は得られませんでした。 彼女の腎生検の病理報告書は、彼女が数回の血液透析を受けた後に提出されたものであり、たとえ最初は高かったとしても、血液透析後に彼女のレベルは改善したであろうと我々は推測している。 しかし、シュウ酸塩レベルがなければコメントすることは不可能です。

彼女の尿量は改善し始めましたが、電解質管理のために透析が引き続き必要でした。 彼女の臨床状態は徐々に改善し、最終的には退院しました。 入院中、代謝性結石パネルのために24-時間分の尿を採取する試みが行われました。 しかし、尿量が少ないためそれは不可能でした。 彼女は退院後 1 年以上血液透析を必要とし続けており、外来透析ユニットの腎臓内科チームによって積極的にフォローされています。

議論

この症例は、ビタミンCの過剰摂取により高シュウ酸尿症が生じ、透析を必要とするAKIやESKDを引き起こした例を示しています。 高シュウ酸尿症の診断には多くの場合、臨床的に高度な疑いが必要ですが、見逃されることもよくあります。 この場合、最初の症状は重大な電解質異常を伴う粘液水腫性昏睡だったため、臨床症状は複雑でした。 彼女は、オリゴマー状態と電解質異常のため、直ちに血液透析を開始されました。

高シュウ酸尿症は、シュウ酸塩の尿中排泄の増加を特徴とする症状です。 原発性高シュウ酸尿症は、先天的な代謝異常によりシュウ酸代謝に関与する特定の酵素の酵素活性が低下した場合に発生します。 原発性高シュウ酸尿症の 3 つのサブタイプは、影響を受ける酵素に基づいて分類されます。 アラニン-グリオキシル酸アミノトランスフェラーゼの欠損はサブタイプ 1 の特徴であり、サブタイプ 2 と 3 はそれぞれグリオキシル酸還元酵素-ヒドロキシピルビン酸還元酵素とミトコンドリアの4-ヒドロキシ-2-オキソグルタル酸アルドラーゼの酵素活性が低いことを特徴としています[3]。 続発性高シュウ酸尿症は、シュウ酸塩またはその前駆体の食事摂取が増加すると発生します。 いずれの場合も、シュウ酸カルシウムの蓄積が腎クリアランスを超えると、シュウ酸カルシウムの全身沈着が発生します。 沈着の影響は影響を受ける臓器によって異なりますが、一般的に影響を受ける臓器には腎臓、心臓、骨、血管系などがあります。

二次性高シュウ酸尿症は、過剰なシュウ酸塩の直接摂取、シュウ酸前駆体の直接摂取、または通常の食事摂取量の腸吸収の増加によって発生する可能性があります[4、5]。 以前の文献では、シュウ酸塩の食事摂取が尿中に排泄されるシュウ酸塩の約 50% に寄与し、残りの 50% は内因性合成によるものであることが実証されています [6]。 過剰なシュウ酸塩摂取に寄与する一般的に関与する食品源としては、ルバーブ、チョコレート、ほうれん草などが挙げられ、1日あたり1000 mgを超える摂取は、高シュウ酸症発症のリスク増加につながることが示されています[5]。 高シュウ酸症の発症に関係するその他の原因としては、ビタミン C を多く含む食品やエチレングリコールの摂取が挙げられます。 ビタミン C はシュウ酸塩の前駆体であり、過剰レベルはその後のシュウ酸過多症を引き起こす可能性がありますが、エチレングリコールはその分解生成物としてシュウ酸塩を生成します [7]。 特定の摂取量以外では、脂肪の吸収不良を引き起こす症状に罹患している人は、腸管内でシュウ酸の吸収を促進する脂肪酸複合体が形成されるため、高シュウ酸尿症のリスクが高くなります。 これらの患者における最終的な影響は、腸からのシュウ酸吸収の増加です。 このような場合、全身のシュウ酸濃度が高くなるために過剰なシュウ酸塩摂取は必ずしも必要ではありません。 脂肪吸収不良の存在だけでもシュウ酸塩の吸収が増加し、全身性の沈着につながる可能性があります。

彼女が最初に来院した時点では、彼女を合併症に陥りやすい要因がいくつか存在していました。 代謝性アシドーシスはクエン酸クリアランスを低下させ、尿細管内腔内のクエン酸レベルの低下を引き起こします[8]。 シュウ酸カルシウム沈殿の主な阻害剤であるクエン酸塩レベルの低下は、シュウ酸沈殿の発生率の増加につながる可能性があります。 来院時には重篤なアシドーシスではなかったが、彼女の酸血症により、尿細管内にシュウ酸塩が沈着するリスクが高まったと考えられる。

ビタミン C 誘発性高シュウ酸尿症の症例を調査する際のもう 1 つの重要な要素は、全体的なビタミン C 摂取量です。 この症例からは、彼女が病院に到着する前にどのくらいの量のビタミンCを摂取していたか、失神が起こる前にどのくらいの期間気分が悪くなっていたかは不明です。 彼女の薬歴によれば、彼女はビタミン C サプリメントとマルチビタミンの形で毎日少なくとも 1000 mg のビタミン C を摂取していました。 しかし、彼女の服薬不服従歴と断続的にシンスロイドを服用してきたことを考えると、到着前に彼女の実際の摂取量を評価することは困難でした。 高シュウ酸尿症を発症するために必要なビタミンCの摂取量は明確にはわかっていません。 これまでの症例報告では、高シュウ酸尿症を引き起こすのに必要なビタミンC摂取量はさまざまですが、1日あたり680mgと低いことが示されています[1]。 ビタミン C の用量が 1000 mg/日の場合、シュウ酸排泄量が 6-13 mg/日増加します [9]。

ビタミンC毒性に続発する高シュウ酸尿症が疑われる患者の治療努力は、ビタミンCの摂取制限に主に焦点を当てる必要がある。前述したように、ビタミンCはシュウ酸塩の前駆体であり、ビタミンCの総摂取量を制限することが高シュウ酸尿症の予防に不可欠である。 。 特定のビタミンCサプリメントを避けるのは比較的簡単ですが、マルチビタミン、ジュース、果物、ピーマンなど、見落とされがちな追加のビタミンC源も数多くあります。 栄養士に紹介することは、食事中に見落とされているビタミン C 源を特定するのに役立ち、再発の予防に役立ちます。

結論

患者、特に慢性腎臓病の基礎疾患のある患者におけるビタミンC毒性の潜在的な合併症を考慮することが重要です。 彼女のプレゼンテーションの前に彼女の研究室を遡及的にレビューしたところ、彼女はベースラインのクレアチニンが約 2 mg/dL で、未診断の基礎慢性腎臓病を患っていた可能性があることが示唆されています。 ビタミンCへの過剰曝露による合併症は、基礎疾患に腎機能障害がある場合、生涯にわたる影響を与える可能性があります。

追加情報

開示

人間の被験者: この研究の参加者全員から同意が得られたか、同意が放棄されました。

利益相反: ICMJE 統一開示フォームに従って、すべての著者は次のことを宣言します。

支払い/サービス情報: すべての著者は、投稿された作品に対していかなる組織からも財政的支援を受けていないことを宣言しています。

金銭的関係: すべての著者は、現在、または過去 3 年間に、提出された作品に利害関係を持つ可能性のある組織と金銭的関係がないことを宣言しています。

その他の関係: すべての著者は、提出された作品に影響を与えたと思われる他の関係や活動は存在しないと宣言しています。

参考文献

1. Rathi S、Kern W、Lau K: 可逆性尿細管間質性腎炎および慢性腎不全を引き起こすビタミン C 誘発性高シュウ酸尿症: 症例報告。 J Med Case Rep. 2007、1:155。 10.1186/1752-1947-1-155

2. Lamarche J、Nair R、Peguero A、Courville C: ビタミン C 誘発シュウ酸腎症。 Ｉｎｔ Ｊ ネフロル。 2011、2011:146927。 10.4061/2011/146927

3. Spasovski G、Beck BB、Blau N、Hoppe B、Tasic V: 腎不全後の原発性高シュウ酸尿症の後期診断

4. ウースターEM: 腸疾患による結石。 エンドクリノールメタブクリニックノースアム。 2002、31:979-99。 10.1016/秒0889-8529(02)00035-x

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6. Holmes RP、Goodman HO、Assimos DG: 尿中シュウ酸塩排泄に対する食事シュウ酸塩の寄与。 腎臓内科 2001、59:270-6。 10.1046/j.1523-1755.2001.00488.x

7. Stapenhorst L、Hesse A、Hoppe B: エチレングリコール中毒後の高シュウ酸尿症。 小児科ネフロル。 2008、23:2277-9。 10.1007/秒00467-008-0917-8

8. シンプソン DP: クエン酸排泄: 腎臓代謝の窓。 私はJフィジオールです。 1983、244:F223-34。 10.1152/ajprenal.1983.244.3.F223 9。 Daudon M、Jungers P: 薬剤誘発性腎結石: 疫学、予防および管理。 薬物。 2004、64:245-75。 10.2165/00003495-200464030-00003

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