アンドロゲンは腹圧性尿失禁の状況において重要ですか?
Jun 06, 2023
序章
男性の尿失禁は、腹圧性尿失禁（SUI）、過活動膀胱（OAB）による切迫性尿失禁（UUI）、または混合型尿失禁に分類できます。 これらは患者の生活の質に悪影響を及ぼし、心理的苦痛を引き起こし、経済的負担を引き起こす可能性があります。 腹腔内圧の上昇は SUI を引き起こす可能性があります。 米国泌尿器科学会の推奨に従って、切迫性が優勢な混合型尿失禁または UUI の患者は、米国泌尿器科学会の過活動膀胱ガイドライン (1) に示されているように評価および管理される必要があります。 この章では、男性の腹圧性尿失禁に対する外科的介入に対するアンドロゲンの影響に焦点を当てます。
男性の腹圧性尿失禁
男性患者の腹圧性尿失禁は、通常、前立腺がんまたは前立腺肥大症の治療の後遺症です(2)。 米国泌尿器科学会（AUA）/尿力学・女性骨盤医学・泌尿生殖器再建学会（SUFU）の2019年前立腺治療後の失禁ガイドラインでは、根治的前立腺切除術、放射線療法、良性疾患の治療後に尿失禁を発症した患者の管理が対象となっています。前立腺肥大症 (1)。
失禁は骨盤手術や外傷によって引き起こされることもあります。 厄介な SUI を患う患者は、保存的治療にもかかわらず失禁が改善しない場合、前立腺治療後 6 か月以内に治療を受けることができます。 それ以外の場合、失禁は術後 12 か月で全体的に改善します。 術後 12 か月が経過しても症状がまだ存在する場合は、その時点で治療が提供される場合があります。 男性用尿道スリングは、放射線治療を受けていない軽度または中等度の尿失禁患者の選択肢となりえます (3)。
中等度または重度の尿失禁の患者および放射線治療を受けた患者の場合、人工尿括約筋 (AUS) が選択肢となります。 注目すべきことに、軽度から中等度のSUIの患者はより重度の失禁を患う可能性があり、徹底的な身体検査の重要性が強調されます(4)。 AUS の設置を選択した患者は、インプラントを操作するための適切な身体的および認知的能力を持っている必要があります (1)。 AUS またはスリングに感染またはびらんがある患者は、交換を遅らせて急性外植術を受ける必要があります。
尿道創傷治癒におけるアンドロゲンの重要性
組織の血管分布と陰茎の長さが増加した状況では手術が容易になる可能性があるという考えにより、尿道下裂修復前の小児患者へのテストステロン補充に関して以前の論争が存在した(5)。 手術後の尿道治癒に対するアンドロゲンの効果をさらに調査するために、Sprague-Dawley ラットに基づく動物モデルが開発されました (5)。 このモデルには、まだアンドロゲンに曝露されていない思春期前の環境を維持するために、思春期前に去勢されたラットが含まれていました。
実験グループのラットにはシピオン酸テストステロン（3 mg/kg）の筋肉内注射を補充し、補充されていないラットの対照グループと比較しました。 両グループとも尿道形成術を受けた。 テストステロンの存在により、陰茎が長くなり、手術時間が短縮されることが判明しました。 また、炎症反応と炎症期の期間を増加させ、その後に増殖期が延長し、尿道の全体的な治癒が遅れることも判明しました (5)。 テストステロンを再投与された去勢ラットでは、組織の血管分布が増加していることが判明した。 したがって、アンドロゲンの有無によって組織の再生が変化する可能性があります。
人工尿括約筋びらんおよび性腺機能低下症
最近議論されたように、テストステロンの低下は組織の血管分布の減少と関連している可能性があります。 アンドロゲンは必須の血管機能を与え、虚血性イベント後の血管リモデリングおよび血管新生の調節に関連付けられています(5)。 したがって、性腺機能低下症は、AUS びらんを発症するリスクを高めると考えられています。 AUS は、尿道の周囲を圧迫して閉塞します。
これにより尿漏れを防ぎます。 注目すべき点は、圧迫が解除されるのは患者が排尿を希望する 60 ～ 90 秒間だけであることです。 これにより、圧迫が軽減されるのは毎日わずか数分です。 この圧縮により浸食が発生する可能性があります。 びらんのその他の危険因子には、以前の尿道手術や放射線療法が含まれます (6)。 放射線は微小血管症を誘発し、尿道の手術には海綿体の切断が含まれ、これにより尿道の血液供給が遮断されます。
AUS 移植を受けた 53 人の患者を評価する後ろ向き観察研究が実施されました (5)。 これらの患者におけるテストステロンの状態は、AUS 手術後 2 年以内に性腺正常または性機能低下のいずれかとして確立されていました。 低テストステロンは、AUS カフびらんの唯一の独立した危険因子であることが判明し、16- 倍のリスクをもたらします (5)。
すべての AUS びらんの 90% は性腺機能低下患者で発生し、びらんのリスクは時間の経過とともに増加し、その結果、8 年以内に性腺機能低下症のほぼすべての患者がびらんになりました。 仮説的なメカニズムは、低テストステロンがアンドロゲン受容体を下方制御し、これが TIE-2 (血管新生を促進する内皮細胞に存在するアンジオポエチン 1 および 2 のアンドロゲン受容体によって制御される受容体) を下方制御するというものです。
TIE-2 は、アンドロゲン受容体シグナル伝達と血管形成の間の関係であると考えられています。 TIE-2の減少により、血管新生が減少します。 したがって、尿道および海綿体への血管供給が減少すると、加圧された AUS カフに耐える尿道の能力が損なわれます。 これにより、尿道萎縮が生じ、AUS びらんのリスクが増加します。
尿道創傷治癒に対するテストステロンとエストロゲンの影響
テストステロンとエストロゲンの補給は、アンドロゲン欠乏に関連する尿道周囲の血管分布を回復する可能性があります。 これは、去勢されていないラット、去勢ラット、テストステロンを補給した去勢ラット、およびエストロゲンを補給した去勢ラットの尿道を比較したラットモデルで示されました(5)。 この研究には、6匹の非去勢ラットと18匹の去勢Sprague-Dawleyラットが含まれた。 性的成熟を確実に達成するために、6.5週目に去勢手術が行われました。
テストステロンを補充した６匹のラットには、３ｍｇ／ｋｇのシピオン酸テストステロンを筋肉内投与し、エストロゲンを補充した６匹のラットには、１ｍｇ／ｋｇの吉草酸エストラジオールを筋肉内投与した。 それらは15週間にわたって再補給されました。 去勢ラットは尿道周囲の血管分布の減少を示した。 エストロゲンを再補給した去勢ラットは、非去勢ラットと比較して血管分布の増加を示したが、テストステロンを補給した去勢ラットよりも有意に低いままであった。
注目すべきことに、アンドロゲンの発現は、テストステロンを補充したラットと去勢されていないラットでのみ確認されました。 これは、それがテストステロンの存在下でのみ発現され、去勢ラットまたはエストロゲンを補充されたラットでは発現されなかったことを示しています。 これはさらに、テストステロンの不在下ではアンドロゲン受容体の発現が下方制御されるという概念を裏付けています。 去勢されていないラットとテストステロンを補給したラットでは、アンドロゲン受容体の発現に差は見られませんでした。
これは、テストステロンの補給により生理的なアンドロゲン受容体の発現が回復することを示唆しています。
外科動物モデルにおけるテストステロンとエストロゲン
尿道手術を受けた去勢ラットの尿道に対するテストステロンとエストロゲンの補給の効果も観察されています(5)。 著者らは、テストステロンまたはエストロゲンを補充した去勢ラットと同様に、非去勢ラットでも尿道組織の血管分布が増加していることを発見した(5)。 尿道組織の血管分布は、テストステロンまたはエストロゲンを補充されなかった去勢ラットでは有意に低かった。
これは、性腺機能低下症が尿道の再生可能性を制限するという考えをさらに裏付けており、術前のホルモン補充療法の重要性を強調しています。
結論
尿道の治癒プロセスは再建手術にとって非常に重要です。 性腺機能低下症は尿道の治癒を妨げ、尿道萎縮を引き起こす可能性があります。 これにより、AUS のびらんなどの合併症が引き起こされます。 テストステロンと、程度は低いもののエストロゲンを補給すると、血管新生と組織の血管分布が回復するようです。
この発見は、尿道手術を受ける性腺機能低下症の男性におけるテストステロン補充、特に AUS 留置を支持するものです。 アンドロゲンの役割を理解することは、腹圧性尿失禁の外科的治療を受ける患者の手術結果を最適化するのに役立ちます。
シスタンケのメカニズムはテストステロン効果を高める
シスタンケは、いくつかの方法でテストステロンレベルを高めることがわかっています。 第一に、下垂体における黄体形成ホルモン (LH) の産生を促進することが示されているエキナコシドおよびアクテオシドとして知られる化合物が含まれています。 LH は精巣のライディッヒ細胞を刺激してテストステロンを生成します。 シスタンケには、抗酸化作用と抗炎症作用があることが示されている多糖類とフェニルエタノイドグリコシドも含まれています。 これは、テストステロン生成を損なう可能性がある精巣の酸化ストレスと炎症を軽減するのに役立ちます。さらに、Cistanche は、テストステロン合成に関与する遺伝子の発現を増加させ、テストステロンを分解する酵素の活性を低下させることがわかっています。{{1} }α-リダクターゼ。 全体として、これらのメカニズムの組み合わせが、Cistanche のテストステロン上昇効果に寄与していると考えられています。
参考文献
1 Sandhu JS、Breyer B、Comiter C、他。 前立腺治療後の失禁: AUA/SUFU ガイドライン。 J ウロル 2019;202:369-78。
2. コッホ GE、カウフマン MR. 男性の腹圧性尿失禁。 ウロル クリン北午前 2022;49:403-18。
3. イノウエBM、プレモHA、ワイルD、他。 腹圧性尿失禁用の男性用スリング: 成功のためのヒントとコツ。 Int Braz J Urol 2021;47:1131-5。
4. Wolfe AR、Khouri RK Jr、Bhanvadia RR、他。 男性の腹圧性尿失禁は過小報告されていることがよくあります。 Can J Urol 2021;28:10589-94。
5. ホーファー医学博士、モーリーAF。 第 5 - 章 尿道の恒常性と再生におけるアンドロゲンの役割の発見。 参加者: Hofer MD、編集者。 泌尿器科再建と組織工学における科学の進歩。 学術出版局: 2022:105-24。
6. Brant WO、Erickson BA、Elliott SP、他。 人工尿道括約筋のびらんの危険因子：多施設共同前向き研究。 泌尿器科 2014;84:934-8。
