CKD 2021 における血圧目標: 終わりのないガイドラインの大失敗

抽象的な

2021 年に、2 つの最新の臨床ガイドラインが発行されました。血圧の指導(BP) は慢性腎臓病 (CKD) 患者を対象としています。腎臓病: 世界的な成果の向上(KDIGO) は、CKD における血圧管理のための 2012 年臨床診療ガイドラインを更新しました。異なる最高血圧CKD の (SBP) および拡張期血圧 (DBP) 目標 (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/g または病的アルブミン尿なし）は単一の数字に置き換えられました：SBP 目標<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

キーワード: 血圧目標、慢性腎臓病、欧州心臓病学会、ガイドライン、高血圧

シスタンシェが機能するまでどのくらい時間がかかりますか?

世界中で約 8 億 5,000 万人が慢性腎臓病 (CKD) and >彼らの 80% は高血圧症です [1]。 2000 年の世界有病者数は 9 億 7,200 万人と推定されている高血圧患者の大部分は、CKD を併発している可能性があります。 CKDによる死亡率は急速に増加しており、2040年までに世界の死因の第5位となり、平均寿命が長い一部の国では今世紀末までに死因の第2位になると予測されている[2、3]。 これらの予測が現実になるのを防ぐための措置を講じることは、医療の最優先事項です[4]。 心血管死は、CKD における死亡率の最大の原因の 1 つです [5]。 したがって、CKDにおける血圧（BP）コントロールの目標を設定することは、世界中の何億人もの人々の早死のリスクに影響を及ぼし、今後数十年間の主要な死因に影響を与える可能性があります。 しかし、主要なガイドライン機関は CKD の血圧目標について合意していません [6、7]。 したがって、2019 年に CKJ のページで混沌と呼ばれた状況は、新しい 10 年まで続くことになります [8]。 異なる血圧目標を提案/推奨するために、異なる証拠を検討して異なる時点で作成されたガイドラインには正当性があるかもしれないが、同じ証拠を使用して5か月にわたって発行された2つのガイドラインが非常に異なる推奨事項を提供することの正当性はほとんどない。

図1：CKDにおけるさまざまな治療標的 患者古い（2012 ～ 18 年）または新しい（2021 年または最近更新されていない）ガイドラインで提案または推奨されているもの。 (A) 古いガイドライン: 2012 年慢性腎臓病における血圧管理のための KDIGO 臨床実践ガイドライン、2017 年 ACC/AHA ガイドライン、および 2018 年 ESC/ESH ガイドライン。 (B) 2021 KDIGO および ESC ガイドライン、および 2017 ACC/AHA ガイドラインはまだ更新されていないため、最新のままとみなされます。 治療目標はガイドライン間で異なり、2021 年に発行された 2 つのガイドライン間でも異なることに注意してください。列の青色は目標血圧を表します。 赤色の個々の数値は、同じ概念 (収縮期血圧または拡張期血圧) の 3 つのガイドラインの最高値を表し、オレンジ色は中間値、緑色は同じ概念の 3 つのガイドラインの最低値を表します。 パネル (A) は [8] から引用したものです。 KDIGO ターゲットは、非透析、非移植の CKD に対して提案されています。 腎臓移植レシピエントの場合、KDIGO 2021 BP 目標はわずかに変更されただけで、<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

2021年に、CKD患者の血圧目標に関する以前の推奨事項（それぞれ2012年と2018年の日付）が更新された2つの主要なガイドラインが発表されました。 腎臓病：世界的転帰の改善（KDIGO） 2021年慢性腎臓病における血圧管理のための臨床実践ガイドライン[6] および欧州心臓病学会 (ESC) の臨床現場における心血管疾患予防に関する 2021 年臨床ガイドライン [7]。 どちらの新しいガイドラインも、採用と実装を促進する単純化されたメッセージを提供します。 残念ながら、提案/推奨される最高血圧 (SBP) 目標は最大 20 mmHg 外れていました。 これにより混乱が生じ、実装が妨げられます。 何億人ものCKD患者を対象とするBPなどの基本的な問題について合意に達することが急務である。

KDIGO 2012 から KDIGO 2021 まで CKD における血圧管理のための臨床実践ガイドライン 2012 KDIGO ガイドラインには、糖尿病または病的アルブミン尿の有無に基づいた比較的複雑な一連の血圧目標が含まれていました [すなわち、尿中アルブミン:クレアチニン比 (UACR) > 30 mg/g] 透析を受けていない成人 CKD の場合 (図 1A) [9]: • 推奨: 非糖尿病、UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

つまり、KDIGO 2012 では、非糖尿病性正常アルブミン尿性 CKD 患者には 140/90 mmHg の血圧が適切でした。 透析患者に対する推奨はなかったが、移植患者は病的アルブミン尿患者と同じ対象であった[9]。 2021 年の KDIGO ガイドラインには、よりシンプルなメッセージが含まれています。「高血圧および CKD の成人は、目標 SBP で治療することを推奨します」<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 g、透析を受けているレシピエントまたは腎臓移植レシピエントは除外されました。 CKD患者のサブグループでは、1年後の到達血圧は123.3 ± 0.4/66.9 ± 0.3 mmHgであったのに対し、136.9 ± 0.4/73.8 ± {{ 16}}.3 mmHg [11]。 CKD患者の場合、中央値3.3年の追跡調査後、主要複合心血管転帰のハザード比は0.81[95%信頼区間(CI)0.63-1でした。 {{30}}5]、全死因死亡の場合は 0.72 (95% CI 0.53–0.99) でしたが、SBP 目標が<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

表 1. オフィス血圧測定の標準化された条件

表 1. 続き

表 2. ESC 2021 SBP 目標を支持する学会<140–130 mmHg for people with CKD

腎臓移植レシピエントの場合、血圧目標はわずかに変更されただけで、<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >80 歳の人は、SBP が 160 mmHg 以上、または DBP が 90 mmHg 以上になるまで、高血圧の薬物療法を開始しません。 対照的に、若い患者では、治療開始の閾値は 140/90 mmHg でした。 しかし、治療が開始されると、目標はすべての年齢の成人CKD患者で同じであり、SBP 130～139 mmHg、DBP 70～79 mmHgでした（図1A）。 CKDの目標値は、一般人口の若年層（18～65歳）や糖尿病患者の目標値よりも高く、その場合の目標値はSBP 120～129mmHgであったが、これを超えるべきではないというコメントもあった。<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].