カルバマゼピン誘発性の不適切な抗利尿ホルモン症候群を伴う橋中心髄鞘溶解症とその管理：症例報告と文献レビュー
Jul 20, 2023
概要
高浸透圧または低浸透圧状態の積極的な治療は、浸透圧性脱髄症候群を引き起こす可能性があります。 私たちは、双極性感情障害の治療のためにカルバマゼピンの使用を開始し、後にカルバマゼピン誘発性の不適切な抗利尿ホルモン分泌症候群と診断された 53- 歳の男性のケースについて説明します。
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3% の生理食塩水と支持療法を使用して低ナトリウム血症が改善されると、患者の精神状態は徐々に改善されました。 患者は混乱と感覚の変化を訴えて外来を受診した。 脳のコンピューター断層撮影では、びまん性脳萎縮と心室周囲虚血脱髄変化が示され、磁気共鳴画像法では橋を含む脳幹の増強された部分が示され、浸透圧性脱髄変化が示唆されました。
換気補助と支持療法が開始され、低ナトリウム血症は改善されました。 患者は治療でうまくいきましたが、予後は依然として不良であったため、経過観察の指示を受けて帰宅しました。
序章
Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>24 時間で 12 mEq/L) の低ナトリウム血症 [1]。 CPMは、矯正速度が遅い軽度の低ナトリウム血症でも発生する可能性があります。 ただし、通常、血中ナトリウム濃度の補正が 12 mEq/L/日を超えると発生します [2]。
慢性肝疾患、糖尿病、アルコール依存症など、追加の誘発変数を考慮することが不可欠です。 多くの症状が記録されていますが、患者は急速に進行する神経症状や精神状態の変化、嚥下障害、構音障害を呈することがよくあります[2-4]。 この病気は急速に進行し、通常は死に至ることがあります。 画像診断は診断を確認するために使用され、磁気共鳴画像法 (MRI) は、コンピュータ断層撮影 (CT) と比較して白質の信号強度が高く、典型的な T2- 強調 MRI では低減衰が観察できるため、推奨される画像診断手段です [3,4] ]。
根本的な原因の治療は、管理としての支持療法と組み合わされます。 最近の研究では、予後が大幅に改善され、約 33-50 パーセントの患者で良好な結果が得られたことが明らかになりました。 対照的に、-1980 年代中期以前に行われた研究では、死亡率が 90-100 パーセントであることが示されました。 約 24-39 パーセントの患者が回復に達し、16-34 パーセントの患者が日常生活のすべての活動において自立しています [5-7]。
対照的に、約 33-55 パーセントの患者は治療を必要としないか、最終的に治療が必要になるか、または亡くなります。 低カリウム血症を伴う低ナトリウム血症、114 mmol/L の重度の低ナトリウム血症、および注意力の顕著な低下は、結果が悪いことを示します。 浸透圧性脱髄症候群の発症が遅れ、低ナトリウム血症が徐々に回復し、症状が重症であるにもかかわらず、CPM によりこの症例は特に注目に値します。
さらに、精神疾患を併発しているため、警戒と経過観察がさらに困難になります。
事例紹介
53- 歳の男性が、排尿回数の増加、1 か月間にわたる全身の衰弱、めまい、過去 3 日間の行動の変化を主訴に救急外来に運ばれました。 彼の過去の病歴により、3年前に慢性硬膜下血腫のため減圧頭蓋切除術を受け、さらに過去20年間に渡って双極性感情障害の病歴があったことが明らかになった。 彼は、カルバマゼピン 300 mg を 1 日 2 回、ロラゼパム 2 mg を 1 日 1 回含む投薬を遵守していました。
身体検査では、血圧は 114/76 mmHg、脈拍数は 84/分、SpO2 は室内空気で 97 パーセントでした。 彼の見た目は青白く、黄疸は存在していましたが、ペダル浮腫はなく、グラスゴー昏睡スケール (GCS) スコアは 13/15 でした。 全身検査は正常範囲内でした。 彼には発熱、排尿障害、夜間頻尿、または血尿の病歴はありませんでした。 入院時の通常の異常生化学パラメータを表 1 に示します。すべての検査は重度の低ナトリウム血症を示唆しており、血漿浸透圧は 275 mOsm/kg 未満でした。
完全な尿検査により、高い尿ナトリウム（39 mEq/L）と尿浸透圧（111 mOsm/kg）が明らかになりました。 内分泌学的および精神医学的な意見が得られました。 臨床症状と臨床検査を統合した後、薬物誘発性不適切抗利尿ホルモン症候群 (SIADH) の暫定診断が下されました。
直ちにカルバマゼピンは中止され、1 時間あたり 0.5 mEq/L の割合で 3% 生理食塩水と支持療法を使用して重度の低ナトリウム血症を 24 時間にわたって管理されました。 彼は治療によく反応し、表 1 に示すように電解質の不均衡は正常に修正されました。臨床症状の改善後、入院 5 日目に退院しました。 彼の精神科薬も、錠剤のハロペリドール 2.5 mg を 1 日 2 回、メラトニン 10 mg を 1 日 1 回、必要に応じてクエチアピン 25 mg に切り替えられました。
2週間の追跡調査の後、彼は再び混乱と感覚の変化を示し、その後、ろれつが回らなくなり、歩行困難が続いた。 全身検査により、反射亢進、すべての手足の緊張亢進、眼振、および眼筋麻痺が明らかになりました。 彼は、GCS の低下と誤嚥のリスクの増加のため、集中治療室に入院し、挿管されました。 彼は脳CT検査を受けたところ、右前頭部と左頭頂部の神経膠症と、心室周囲虚血性脱髄変化を伴うびまん性脳萎縮が明らかになった（図1A、1B）。 MRI により、浸透圧性脱髄変化を示唆する橋を含む脳幹の増強病変が明らかになりました (図 2)。
彼は支持的な管理を受け、電解質の不均衡は修正されました。 患者のケアには、さまざまな専門分野を含む学際的なアプローチが採用されました。 最終的に彼は治療に反応し、7日目に意識を取り戻しました。 しかし、硬直と反射亢進は持続しました。 彼は定期的なフォローアップを伴う継続的な身体リハビリテーションを受けて退院した。
議論
CPM は臨床的に変化しやすい脱髄疾患です [8]。 橋外髄鞘溶解症 (EPM) または中枢性および橋外髄鞘溶解症は、橋の外側で脱髄が観察された場合の状態を説明するために使用される 2 つの用語です [9]。 病気の重症度は、画像検査で偶然に無症状で検出されるものから、昏睡状態または死亡に至るまで多岐にわたる可能性があります。 情緒不安定、脱抑制、その他の奇妙な行動などの精神神経症状の典型的な組み合わせが見られる場合があります。
CPM の神経症状には、全身性発作、錯乱、歩行不安定、構音障害などがあります [10]。 CPM の最も一般的な原因は、アルコール依存症、移植後の免疫抑制、基礎疾患に伴う栄養失調、急性電解質異常を伴う胃腸障害、SIADH、腎疾患、高強度症候群など、電解質ストレスを引き起こす症状を持つ患者の低ナトリウム血症を迅速に改善することです。演習 [11,12]。
急性低ナトリウム血症（48-時間発症）は通常、慢性低ナトリウム血症（48-時間以上発症）よりも重篤な症状を引き起こします。 それでも、慢性低ナトリウム血症は溶質損失を伴う代償機構により CPM のリスクが高いことを示す可能性があり、患者は CPM 発症のリスクが高くなります [13]。
低ナトリウム血症の急性期には水が循環から脳に移動し、脳細胞の膨張を引き起こします[14]。 脳細胞は、低ナトリウム血症に反応して、正常な細胞体積を回復するために、無機浸透圧調節物質を急速に失います。 この急性期中に低ナトリウム血症状態が是正されると、脳は電解質を迅速に蓄えて通常の浸透圧平衡に戻ることができます。 月経中の女性や低酸素血症の患者など、最も脆弱な患者だけが、体積の減少や代謝物の異常による脳損傷に苦しむ可能性が高くなります。
低ナトリウム血症状態が続く場合、脳細胞は、正常な細胞容積に完全に戻るために、有機浸透圧調節物質（タウリンやグルタミンなど）と電解質も排出しなければなりません。 電解質と比較して、有機オスモライトは細胞内から細胞外への移動がはるかに遅い[5]。 脳が血液と浸透圧平衡にあるためには、慢性低ナトリウム血症状態では脳細胞の体積が正常である一方で、脳細胞の細胞内浸透圧が低くなければなりません[9]。
低ナトリウム血症は、脳細胞が無機オスモライトと有機オスモライトの両方を再獲得するのに十分な時間を与えるために、ゆっくりと改善する必要があります。 血液脳関門機能は、慢性低ナトリウム血症の迅速な修復によってもたらされる浸透圧ストレスによって時折損なわれる可能性があり、これは血管内皮細胞の緊密な結合が緩んでいることを示している可能性があります[6]。
この手順により、有害な化学物質（補体系）がミエリンにアクセスできるようになる可能性があります。 また、浸透圧ストレス下では血管内皮細胞がプラスミノーゲン活性化因子やサイトカインなどの他の物質を放出し、ミエリンに損傷を与える可能性があることも示唆されています。 別の説明は、ミエリンの分解はカリウムのサイフォン作用の障害によって生じるというもので、これは最近他の脱髄疾患に対して提案されている。 これは、血管周囲星状細胞内のローゼンタール線維に似た構造の発見によって裏付けられています [15]。
低ナトリウム血症は、多くの精神神経薬の潜在的な副作用です。 持続性の精神疾患を患う人の約 10-25 パーセントは原発性多飲症である可能性があり、低ナトリウム血症や早期死亡のリスクが高まります[16]。 カルバマゼピン、セロトニン再取り込み阻害剤（SSRI）、三環系抗うつ薬、オピオイド、および複数の抗精神病薬を併用したポリファーマシーは、低ナトリウム血症が副作用として、または使用後に発生することが報告されている精神神経科で日常的に使用される主要な薬物療法である[17]。
低ナトリウム血症のリスクを高める他の頻繁に処方される薬剤には、減塩利尿薬、タバコ、非ステロイド性抗炎症薬、アセトアミノフェンなどがあります[16、17]。 低ナトリウム血症を最初に通常の生理食塩水で改善するか、それとも短期間の高張食塩水でよりゆっくりと改善するかを決定するには、徹底的な臨床評価と体液と電解質のバランスの理解が必要です。 重度の低ナトリウム血症（ナトリウム<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered.
神経症状がない場合は、24 時間あたり {{0}} mEq/L を超えない速度を達成するために、静脈内輸液によるゆっくりとした速度のナトリウム補正に主に焦点を当てる必要があります。 輸液中は、4 ～ 6 時間ごとに血清ナトリウム濃度を監視することが重要です。 ナトリウムに重度の異常がある場合は、ナトリウムレベルを 1 時間ごとに監視できます。 最も重要な目標は、1 時間あたり 0.5 mEq を超えないペースで血清ナトリウムを補正することです [9,12]。
安定化段階全体を通じて血清ナトリウム濃度をチェックする必要があります。 バソプレシンは塩分と水分の適切なバランスを維持するために重要であるため、バソプレシン V1A/V2 受容体アンタゴニストであるコニバプタンは、急性正常値血症性低ナトリウム血症の治療に役立つ可能性があります [3,15]。 CPM の後には、患者のための新しい治療法が登場する可能性があります。 血漿交換と免疫グロブリンの静脈内注射により結果が改善されることが観察されています。 ステロイド、特定の神経症状または精神神経症状に対する対症療法、および心因性多飲症がある場合の精神療法や行動介入も、追加の治療法となる可能性があります。
結論
カルバマゼピン誘発性 SIADH を伴う CPM は非常にまれであり、罹患率と死亡率が高くなります。 特にカルバマゼピンなどの複数の精神神経薬の使用や、低ナトリウム血症が潜在的なリスクであり血清電解質の綿密なモニタリングが必要な精神疾患を考慮すると、CPMは依然として精神神経科医が注意すべき症状である。 現在の治療では完全に回復することはほとんどないため、予防が鍵となります。
レフェレンス
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