ANCA関連血管炎Ⅴの診断と治療
Apr 18, 2024
アバコパン
アバコパンは、C5a 受容体 (C5aR1) を阻害する低分子薬です。 2021年に米国食品医薬品局によって寛解を誘導する補助療法として承認されました。 ADVOCATE試験では、患者は無作為化の2週間前にアバコパン群で47mg、プレドニゾン群で52mgのグルココルチコイドの1日平均用量を無作為化時点で1日あたり最大20mgのプレドニゾン投与を受けた。 アバコパン群のベースラインのプレドニゾン療法は4週間かけて漸減して中止したが、対照群の糖質コルチコイド療法は20週間かけて漸減して中止した。 アバコパン（またはプラセボ）治療は52週目まで継続した。主要評価項目は、寛解と2回の間隔（2G週と52週目）で最初の4週間にグルココルチコイドを使用しないこととして定義された。 2週間の時点では、2つのグループ間で有効性に有意な差はなく、それぞれ72%と70%が主要評価項目に達しました。 52週時点で、2つのグループの反応率はそれぞれ66%と55%でした(p=0.007)。 ADVOCATE試験では、リツキシマブは26週目に再投与されなかったが、現在保健当局によって標準治療として認められているリツキシマブが再投与された場合、52週目の時点での結果は区別がつかない可能性がある。
腎臓病患者では、推定糸球体濾過量 (eGFR) が 52 週目に平均 7.3 mL/分/1.73 m² (アバコパン群)、4.1 mL/分/1.73 m² (プレドニゾン群) 増加しました (p{{9} }.029)、ベースライン eGFR が 20 mL/min/1・73m² 以下の 50 人の患者 (27 人の患者がアバコパン群と 23 人のプレドニゾン群に無作為に割り付けられた) では、eGFR の平均増加が 16.1 mL/min /1 であることがわかりました。 ·73m² (アバコパン) および 7.7 mL/min/1·73m² (プレドニゾン) であり、腎機能の回復を促進するアバコパンの可能性がさらに強調されています。
52週間後、アバコパン群の患者には総用量1.7gの糖質コルチコイドが投与され、プレドニゾン群の患者には3.8gの総用量が投与され、これはそれぞれ平均1日量5mgと13mgに相当する。 したがって、アバコパンは重度の腎疾患の治療に使用される可能性が高く、この状況ではグルココルチコイドへの曝露を最小限に抑えることが重要です。
血漿交換
ANCA関連血管炎の治療における血漿交換の役割については、依然として議論の余地がある。 2007 年に発表された MEPEX (2007 MEPEX Randomized Trial of血漿交換または重度腎血管炎に対する補助療法としての高用量メチルプレドニゾロンのランダム化試験 .pdf) の結果は、メチルプレドニゾロンの静脈内パルスを使用するレジメンと比較して、血漿補充の追加により血漿交換の追加により血漿交換の追加により12か月時点での末期腎疾患のリスク。 しかし、初年度死亡率は両方のグループで高く、血漿交換グループでは 27%、メチルプレドニゾロン静注グループでは 24% でした。 このような高い死亡率は、活動性疾患の特徴や血管炎の併存疾患によるものではなく、感染性合併症によるものです。
無作為化（ただし盲検ではない）PEXIVAS試験（2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.pdf）には、PR3 ANCA関連血管炎患者286名とMPO ANCA関連血管炎患者418名が含まれ、主要評価項目は最終評価となった。末期腎疾患または死亡。 どちらの結果も ANCA 関連血管炎の合併症であり、たとえ発生したとしても、通常は少なくとも数年間は発生しません。 対照的に、重度の肺および腎臓症候群における血漿交換のプラスの効果は、通常、治療開始後最初の数週間以内に現れます。 したがって、この病気の症状に対する標準治療にはすでにかなりの効果があるため、PEXIVAS が血漿交換の重要かつ永続的な利点を示す可能性は低いです。 さらに、血漿交換が治療開始時にのみ標準治療に追加されると、数年後の結果が大きく変わるという概念が試験で示される可能性は低い。
平均2.9年の追跡期間中に、血漿交換群の患者の28%、対照群の患者の31%が、末期腎疾患または死亡という主要評価項目を達成した(p=0.27) ）。 これらの結果を受けても多くの臨床医は血漿交換の役割についての見解を変えることはなく、試験前に血漿交換を支持しなかった医師らは治療に価値がない証拠として血漿交換を挙げた。 血漿交換の潜在的価値を依然として信じている臨床医は、血漿交換が最も適切な環境に対処するために試験が不適切に設計されていると主張し、そのため血漿交換を使い続けている。 したがって、血漿交換療法の使用は依然としてセンターに基づいた決定です。 もし使用する場合、おそらく重症患者の治療の初期段階で使用すべきであり、感染の重大なリスクを軽減することに熟達した経験豊富な環境で使用すべきである。
40年間にわたって収集された試験データを含むメタ分析では、血清クレアチニン濃度が3.4 mg/dL以上の患者は、血漿交換が標準治療に追加された場合、1年以内に末期腎疾患を発症する可能性が低いことが報告されました。 血漿交換に関連した感染も確認された。
メトトレキサート
メトトレキサートは、他の治療が禁忌である、治療を希望しない、忍容性が低い、または利用できない患者に寛解を誘導するために使用されます。 1992年から2010年まで、多発血管炎を伴う限局性肉芽腫症の患者に頻繁に使用されていました（パネル）が、2011年にリツキシマブが寛解導入に承認されて以来、その使用は大幅に減少しました。メトトレキサートは、グルココルチコイドと組み合わせて投与すると寛解導入に効果があるようですしかし、グルココルチコイドを用いた臨床試験では、グルココルチコイド単独治療に対してテストされたことはありません。 プレドニゾンの中止後に病気が再発する可能性は高いようです。 しかし、特定の臨床状況（例、新型コロナウイルス感染症-19パンデミックの真っ最中）では、メトトレキサートは、重度のANCA関連血管炎を伴わない患者の寛解導入レジメンの有用な部分となる可能性がある。 慢性腎臓病の患者では、メトトレキサート毒性のリスクが高まるため、eGFR が 30 mL/min/1.73m² 以下の患者には薬剤の投与量を減らし、薬剤の投与を行わないでください。 。
要約すると、過去 20 年間にわたり、ANCA 関連血管炎に対する寛解導入戦略の傾向は、全身性疾患患者におけるシクロホスファミドへの依存からリツキシマブへ移行してきました。 グルココルチコイドのより短いコースやグルココルチコイドの完全な減少と減少を目的としたレジメンも強調されていますが、臨床医は依然として実際にはこれらのレジメンに過度に依存している可能性があります。 アバコパンは寛解導入の重要な補助剤であり、グルココルチコイド曝露期間を大幅に短縮できます。 TMP + SMX はニューモシスティス ジロベシ感染症の予防に効果的であるだけでなく、寛解導入中の予防にトリメトプリム + スルファメトキサゾール (TMP + SMX) またはその他の適切な抗生物質レジメンを使用する必要があります。 ANCA関連血管炎の治療を受けた患者における細菌感染症。
寛解の維持
2021年以降、米国リウマチ学会/血管炎財団（ACR/VF）と欧州リウマチ学会連盟（EULAR）が発行したガイドラインと推奨事項では、寛解を維持するための第一選択薬としてリツキシマブの使用を推奨している。 MainRitsan1試験では、新たに診断された患者、またはシクロホスファミドによる導入療法後にリツキシマブまたはアザチオプリンに復帰した患者を無作為に割り付けた。 28か月の追跡調査で、患者の5％（リツキシマブ）と29％（アザチオプリン）が重度の再発を経験し、2つの治療計画の安全性プロファイルは同等でした。
RITAZAREM試験では、リツキシマブによる導入療法後に再発した患者をランダムに2つのグループに分けた。 1 つのグループはリツキシマブの服用を継続し、もう 1 つのグループは寛解を維持するためにアザチオプリンに切り替えました。 少なくとも3か月の追跡期間中に、15％の患者（残り）と38％の患者（切り替え）で疾患の再発が記録され、残りのリツキシマブ使用群では重篤な副作用はほとんど観察されませんでした。
リツキシマブが患者に禁忌である場合、アザチオプリンは寛解を維持するための第二選択アプローチとして残ります。 アザチオプリンは、妊婦にとって安全であると考えられているため、妊娠中の ANCA 関連血管炎の治療でも中心的な役割を果たします。 RIME 試験では、アザチオプリンとコルチコステロイドを 48 か月間投与した場合と、24 か月間中止した場合を比較しました。 全体的な再発と主要な疾患の再発は、より短い治療コースを受けたグループでより頻繁であり、寛解維持におけるアザチオプリンとグルココルチコイドの長期投与の有効性が強調されました。
MAINRITSAN2 試験では、一定間隔（6 か月ごと）でのリツキシマブの維持と、ANCA 力価の変化または CD19+ B リンパ球の再出現に基づいた調整された用量とが比較されました。 追跡調査中に、注入回数はカスタマイズされた治療グループでは 3 回、固定間隔グループでは 5 回に減りました。 カスタマイズされたグループの患者の疾患再発率は固定グループの10％と比較して17％と高かったが、その差は統計的に有意ではなかった。 ACR/VF も EULAR の推奨事項も、カスタマイズされたリツキシマブレジメンをサポートしていませんが、臨床実践は大きく異なります。
さらに、新型コロナウイルス-19のパンデミックはリツキシマブの再治療の頻度にも大きな影響を与えており、臨床医はB細胞除去の再治療についてそれほど厳格ではなくなっています。 B 細胞除去療法で再治療するかどうか、あるいはいつ再治療するかについての決定は、現在、患者が認識している疾患発症の危険因子と、疾患発症が個人に及ぼす潜在的な影響に基づいて行われています。 ANCA関連血管炎の場合、すべての患者に適した単一の反応維持療法はありません。
シスタンケは腎臓病をどのように治療しますか?
シスタンケ腎臓病を含むさまざまな健康状態の治療に何世紀にもわたって使用されてきた伝統的な漢方薬です。 の乾燥した茎から得られます。シスタンケデスティコーラ、中国とモンゴルの砂漠に自生する植物。 シスタンシュの主な有効成分は次のとおりです。フェニルエタノイド配糖体, エキナコシド、 そしてアクテオシド、腎臓の健康に有益な効果があることがわかっています。
腎疾患としても知られる腎臓病は、腎臓が適切に機能しない状態を指します。 その結果、体内に老廃物や毒素が蓄積し、さまざまな症状や合併症を引き起こす可能性があります。 シスタンケは、いくつかのメカニズムを通じて腎臓病の治療に役立つ可能性があります。
まず、カンクサには利尿作用があることがわかっており、尿の生成を増加させ、体内から老廃物の除去を助けることができます。 これは腎臓への負担を軽減し、毒素の蓄積を防ぐのに役立ちます。 利尿作用を促進することで、シスタンケは腎臓病の一般的な合併症である高血圧の軽減にも役立つ可能性があります。
さらに、カンクサには抗酸化作用があることが証明されています。 フリーラジカルの生成と体の抗酸化防御の間の不均衡によって引き起こされる酸化ストレスは、腎臓病の進行において重要な役割を果たします。 フリーラジカルを中和し、酸化ストレスを軽減することで、腎臓を損傷から保護します。 シスタンシュに含まれるフェニルエタノイド配糖体は、フリーラジカルを除去し、脂質の過酸化を抑制するのに特に効果的です。
さらに、カンカンケには抗炎症作用があることがわかっています。 炎症は腎臓病の発症と進行におけるもう一つの重要な要因です。 シスタンケの抗炎症特性は、炎症誘発性サイトカインの生成を減らし、炎症必須経路の活性化を阻害することで、腎臓の炎症を軽減します。
さらに、カンクサには免疫調節効果があることが示されています。 腎臓病では、免疫システムの調節不全が起こり、過剰な炎症や組織損傷が引き起こされることがあります。 シスタンケは、T 細胞やマクロファージなどの免疫細胞の産生と活性を調節することにより、免疫応答の調節を助けます。 この免疫調節は炎症を軽減し、腎臓へのさらなる損傷を防ぐのに役立ちます。
さらに、カンクサは細胞による腎管の再生を促進することにより、腎機能を改善することがわかっています。 腎尿細管上皮細胞は、老廃物と電解質の濾過と再吸収において重要な役割を果たします。 腎臓病では、これらの細胞が損傷し、腎機能の損傷につながる可能性があります。 これらの細胞の再生を促進するシスタンケの能力は、適切な腎機能を回復し、腎臓全体の健康状態を改善するのに役立ちます。
腎臓に対するこれらの直接的な効果に加えて、シスタンケは体内の他の器官やシステムにも有益な効果をもたらすことがわかっています。 腎臓病は複数の臓器や系に影響を与えることが多いため、健康に対するこの総合的なアプローチは特に重要です。 チェは、一般的に腎臓病の影響を受ける肝臓、心臓、血管を保護する効果があることが示されています。 これらの臓器の健康を促進することで、シスタンケは全体的な腎機能を改善し、さらなる合併症の予防に役立ちます。
結論として、シスタンケは腎臓病の治療に何世紀にもわたって使用されてきた伝統的な漢方薬です。 その有効成分には利尿作用、抗酸化作用、抗炎症作用、免疫調節作用、再生作用があり、腎機能を改善し、さらなる損傷から腎臓を保護します。 、カンクサは他の臓器やシステムに有益な効果をもたらし、腎臓病の治療に対する総合的なアプローチとなります。
