腎移植後の腎機能に対するマンニトールの効果：系統的レビューとメタ分析
Mar 15, 2022
連絡先：Audrey Hu Whatsapp / hp：0086 13880143964メール：audrey.hu@wecistanche.com
Stijn C. van de Laar et al
概要
バックグラウンド。 腎臓提供中のマンニトール使用の影響と腎臓移植はまだ不明です。 したがって、マンニトールを使用した場合と使用しない場合の腎臓移植片間の移植片機能の違いを研究するために、系統的レビューとメタアナリシスを実施しました。
メソッド。 文献検索は5つのデータベースで行われ、2021年7月12日までに含まれた3570件の参考文献のうち8件の適格な研究が含まれました。分析に関連する結果は、移植片の生存、拒絶、急性腎不全、移植片機能の遅延、腎不全、クレアチニンクリアランス、利尿でした。 、および血清クレアチニン。
結果。 8つの研究が特定され、1つの研究は腎臓提供中のマンニトールの効果を調べ、7つの研究は肝臓移植、そのうち6つはメタアナリシスの対象でした。 合計1143人の患者がこれらの研究に含まれました。 次の結果測定は、対照群と比較してマンニトール使用を支持する有意差を示しました：急性腎不全（リスク比[RR]、0 .45; 95パーセント信頼区間[CI]、0。26 −0。79;P<.01]) and="" delayed="" graft="" function="" (rr,="" 0.25;="" 95%="" ci,="" 0.08−0.77;="" p="0.02" and="" rr,="" 0.69;="" 95%="" ci,="" 0.51−0.94;="" p="0.94)." differences="" in="" other="" outcome="" parameters="" were="" not="">
結論。 この系統的レビューとメタアナリシスは、mannitolduringの使用を示唆しました肝臓移植急性腎不全の発生率が低下し、移植片機能が遅延します。 他のすべての結果については、有意差は見つかりませんでした。 研究の利用可能性が限られているため、ドナー腎摘出術中のマンニトールの使用についてさらに研究を行う必要があります。 最後に、結果を解釈するために、エビデンスの質を考慮に入れる必要があり、より最新の研究の必要性を強調します。
ISCHEMiaおよび再灌流中腎臓移植の原因急性腎障害（AKI）および移植片機能の遅延（DGF）につながる可能性のある内皮および尿細管上皮細胞の損傷[1]。 虚血再灌流傷害（IRI）は、自然免疫系によって媒介される複雑な抗原非依存性の炎症過程によるものです[2,3]。
cistancheハーブ：腎臓機能の改善でよく知られているハーブ
マンニトール[4-6]は、果物や野菜に広く分布し、食品業界で使用されている非吸収性の砂糖であり、IRIを低減するための有益な効果を調査するための研究が行われました。 マンニトールは血漿浸透圧を上昇させ、組織からの水の流れを促進します。 したがって、脳浮腫、頭蓋内圧亢進、および脳脊髄液の量と圧力が低下する可能性があります。 マンニトールは尿細管に再吸収されず、糸球体濾過液の浸透圧を高め、水分の排泄を促進する可能性があるため、利尿剤として使用できます[7]。 術中マンニトールは、腎保護液として日常的に投与されます。肝臓移植。 保護剤としてのマンニトールの役割は、その酸素フリーラジカルスカベンジャー特性に隣接する腎内血管拡張プロスタグランジンおよびナトリウム利尿ペプチドの放出に基づいています。 これらの有益な特性は、再灌流時に腎内血管拡張と腎同種移植片の保護をもたらします[6-9]。 国際的な調査によると、大量の生体ドナー腎摘出術を実施しているセンターのほぼ3分の2は、腎臓保護剤としてマンニトールを使用することを好みます。 しかし、マンニトールの利点については論争が続いています[10]。
この系統的レビューとメタアナリシスの目的は、腎臓提供中のマンニトールの効果を評価することでした。肝臓 移植移植機能について。
材料および方法
臨床図書館員の支援を得て、Embase、Medline、Web of Science、Cochrane、およびGoogleScholarデータベースを検索しました。 検索には次の用語が含まれていました：腎臓の寄付、肝臓/腎臓移植、マンニトール（表1）。 文献検索は、2021年7月12日まで利用可能な記事に限定されていました。
選択基準は、移植片の生存、拒絶反応、急性腎不全急性尿細管壊死、DGF、腎不全、クレアチニンクリアランス、利尿、および血清クレアチニンに焦点を当てた研究でした。 さらに、ランダム化比較試験、前向きコホート研究、および後ろ向きコホート研究が含まれていました。 最後に、含める資格のある研究では、腎摘出術または腎臓移植でのマンニトールの使用を比較する必要がありました。肝臓移植マンニトールを含まない溶液で。
事前定義された除外基準を使用しました：人間に焦点を当てた研究<18 years="" of="" age,="" non-english="" articles,="" animal="" studies,="" combined="" organ="" transplants,="" partial="" nephrectomies,="" and="" specific="" types="" of="" articles="" (eg,="" conference="" abstracts="" letters="" to="" the="" editor,="" replies,="" editorials,="" case="" reports,="" guidelines,="" and="" reviews).="" furthermore,="" duplicate="" articles="" were="">
研究の選択、データ抽出、および研究の評価
QualityEligibilityは、2人のレビューア（SCLおよびGNS）によって各研究について独立して評価されました。 まず、タイトルと要約に基づいて、記事の関連性を評価しました。 残りの研究は、全文記事の評価によって関連性について評価されました。 矛盾するスクリーニング結果は、コンセンサスによって解決されました。 この記事は、システマティックレビューとメタアナリシスステートメントの優先レポート項目[11]に従って作成されました。
データ抽出は、2人のレビューア（SCLとGNS）によって独立して実行されました。 研究の質を評価するために、これらのレビューアは、適切な評価ツール（前向きまたは遡及的研究の場合は新城-オタワスケール[12]、ランダム化比較試験の場合はジェイドスケール[13]）を使用して、含まれる記事の独立した品質評価を行いました。 ]）。
シスタンチェ抽出物の利点：抗アポトーシス
結果と結果の測定
ドナー腎摘出術中のマンニトールの使用の有無で比較が行われた場合、以下の結果が分析のために考慮されました。肝臓移植：1-および5-年の移植片生存率、クレアチニンクリアランス、血清クレアチニン、急性腎不全（ARF）/急性尿細管壊死、利尿または尿産生、およびDGF。
ARFは、腎移植片からの乏尿および血清クレアチニンの上昇として定義され[14]、その結果、術後経過中に無傷の血管吻合を伴い、腎閉塞を伴わずに透析が必要になります。 DGFは、移植後1週間以内に透析に戻る必要があると説明されました。 ドナー腎摘出術中とドナー腎摘出術中のマンニトールの使用は区別されています肝臓移植.
統計分析
このメタアナリシスは、コクランコラボレーションおよび疫学的ガイドラインにおける観察可能な研究のメタアナリシスからの推奨事項に沿って実施されました[15]。 含まれる研究間で予想される不均一性のためにランダム効果モデルが使用され、人口数が比較的少ないためにマンテルヘンツェル法が使用されました。 研究間の不均一性による潜在的な分散は、次のように定義された統計I2によって推定されました。重要ではない可能性があります（<40%), moderate="" heterogeneity="" (30%-60%),="" may="" represent="" substantial="" heterogeneity="" (50%-90%)="" or="" is="" considerable="" heterogeneity="" (="">75パーセント）。 メタ分析の結果に3つ以下の研究が含まれている場合は、記述的分析が使用されました。 P<.05は統計的に有意であると見なされました。>
二分法の結果（例えば、移植片の生存）については、対照群と比較したマンニトール群の結果の確率を推定する方法としてリスク比を使用しました。 結果が連続的である場合、効果量を測定するために標準平均差が使用されました。統計分析は、RevMan 5.3 Cochraneソフトウェア（Cochrane UK、オックスフォード、英国）を使用して実行されました。
倫理声明
本研究は倫理委員会からの承認を必要としなかったため、承認を免除された。
ハーブシスタンシュ
結果
文献検索の結果、3570件の研究が行われ、そのうち8件の基準が含まれています[8,9、16-21]。 これらの8つの研究は、定性的合成のためのデータを抽出するために使用され、1143人の患者が含まれました（図1）。 各研究の特徴を表2に示します。1件の研究でマンニトリングドナー腎摘出術の効果を検討し、7件の研究で肝臓移植。 メタアナリシスに含めるのに適格な結果が含まれていたため、6つの研究がメタアナリシスに含まれました[8,9,16、18-20]。 Koning etal[17]およびEsfahanietal [21]には、メタアナリシスに適格な結果は含まれていませんでした。
ドナー腎摘出術中に使用されるマンニトール
含まれている8つの記事のうちの1つ[21]では、ドナー腎摘出術中にマンニトールが投与されました。 このランダム化臨床試験では、60人のドナーが、ドナー腎摘出術中にマンニトールを投与された（介入群）または投与されなかった（対照群）2つの均等に分割されたグループに割り当てられました。 手術後の最初の24時間の尿量は8575でした。86§マンニトール群で7282.05mL、対照群で9903.33§8242.23mL（P =。285）。 連続10日間の反復測定では、2つのグループ間の血中尿素窒素の差は有意ではありませんでした（P =。552）。ただし、連続した日のクレアチニンの反復測定では、2つのグループ間の差は有意ではありませんでした（ P =。584）。
腎臓移植中に使用されるマンニトール
8つの研究のうち7つは、マンニトールの使用を評価しました腎臓移植[8,9、16-20]。 全部で1051人の患者がこれらの研究に含まれました。 提供された唯一の結果変数はDGFであり、この結果変数を含む他の1つの研究のみであったため、1つの研究はメタ分析に含める資格がありませんでした[17]。
シスタンチェ抽出物の利点：腎臓機能を改善して性的感受性を高める
移植片の生存
ある研究[9]は、131人の患者の移植片の生存を報告しました。 VanValenberg et al [9]は、2群でマンニトールとブドウ糖を比較しました。 第1群では、患者は免疫抑制剤としてアザチオプリンを投与され、第2群では、患者はシクロスポリンを投与されました。 アザチオプリン群は、1-年の生存確率がマンニトールで7 0。5％、グルコースで8 0。3％であり、リスク比（RR）は1.47（95％信頼区間）でした。間隔[CI]、0.64〜3.41; P =。5）。シクロスポリン群では、1-年の生存確率は81.6％対87.8％でした（RR、1.50; 95％CI、 0.47−4.82; P =。37）（表3）。
拒絶
Tiggeler et al [8]およびGri〜no et al [16]は、9人の0患者の結果の測定として拒絶を含めました。 最初の記事では、制限的水分補給とマンニトール対制限的水分補給の患者は、3-月の拒絶率が低く、ビデリセットは63.2パーセント対75パーセントであることがわかりました（RR、{{10}}。30 ; 95％CI、0。09-1.04; P=0。06.Gri〜no et alは、マンニトールで21％の拒絶率を発見したのに対し、ユーロコリンズソリューションでは48％であり、リスク比を示しました。 0.69（95パーセントCI、0.18-0.59; P=.58）（表3）。
遅延移植機能
7件の研究のうち2件（17,19）は、結果の尺度としてDGFを使用しました。これらの研究には569人の患者が含まれていました。 Weimar et al [19]（N=44）は、マンニトールで14％、コントロール（生理食塩水）で55％のDGF発生率を発見し、その結果、RRは0。25（95％CI、 0。08-{{20}}。77;P= .02）.Koning et al（N=525）はDGFを発見しました21パーセントのインマンニトールと30パーセントの対照の発生率、0.69のRR（95パーセントCI、0.51-94; P=0。03;表3）。
急性腎不全
5人の[8,9,16,18,19]は、彼らの研究に急性尿細管壊死またはARFを含み、5人の05人の患者を含んでいた。 すべての研究には3か月以内の腎不全が含まれていましたが、van Valenberg et al [9]には1年までのARFの発生が含まれていました（表3）。VanValenberget al [9]は、アザチオプリンおよびシクロスポリン群において、マンニトール溶液がより少ないARF。 アザチオプリン群では、マンニトール群の患者の18％とブドウ糖群の44％が最終的にARFになりました（RR、0。41; 95％CI、0。18-{{24} } .93; P{{20}}。03）。 シクロスポリン群では、マンニトール群とグルコース群でそれぞれ19％と53％がARFになりました（RR、0。35; 95％CI、0。16-0。 78; P=。01）。 Gri〜noらは、マンニトールで治療された患者は、ユーロコレンズ溶液を投与された患者（77％; RR、0。17; 95％CI、0）よりも腎不全を獲得する可能性が低いことを発見しました（13％）。 。06-0。49;P=。001.Weimar et al [19]は、マンニトールグループの3人の患者が13.6パーセント）および生理食塩水グループの12人の患者（54.5パーセント）は、ARFのために透析治療を受けなければなりませんでした。これにより、aRRは0。25（95パーセントCI、0。0になりました。 8−0.77; P=.02）。Tiggeler et al [8]は、マンニトールが制限された水分補給と比較して高いARF発生率と関連していることを発見しました。ARFの確率はマンニトールグループで53％、コントロールで43％でした。 （RR、1.23; 95％CI、0.64-2.36; P=.54）Salahi et al [18]による研究では、ARFの確率はマンニトールで17.5％、対照で25.7％であることが示されました。グループ（RR、0.64; 95パーセントCI、0.39-0.77; P =。08）。これらの研究は、森林プロット（図2）に示されています。 合計RRは0.45（95パーセントCI、0.26〜0.79）。 P=.005）。 不均一性は、= P=0。01で67％のI2を示しているため、不均一性は重要であると見なされます。
セラム・クレアチン
186人の患者を含む7件の研究のうち4件[8,9,16,20]がクレアチニン血清について議論しました。 Van Valenberg et al [9]は、移植後3日目を調べた唯一の研究でしたが、Tiggeler et al [8]とGri〜no et al [16]は、移植後3か月目に血清クレアチニンを測定しました。 最初の結果は、平均血清クレアチニンが36 {{2 {{3 0}}}}} mmol / L（標準偏差[SD]=210）対58 0 mmol/Lでした。 （SD=270）、標準平均差（SMD）は-0。9 0（95パーセントCI、-1.41から0。38; P <.001）でした。 2番目の研究では、それぞれ、マンニトールグループで145="" mmol="" l（sd="34。6）の血清クレアチニンが得られたのに対し、制限された水和グループ（SMD、0.34）では99.7" mmol="" l（sd="40。7）でした。" ;="" 95パーセントci、-0.28〜0.97;="" p=".29）。" gri〜noらによる最後の研究では、平均血清クレアチニン145mmol="" l（sd="40）がマンニトール群で発見されたのに対し、対照群（SMD、" -1.36;="" 95パーセントci、-1.98〜-0.74;="" p=""><.0001）（表4）。 reiterer="" et="" al="" [20]は、血清クレアチニンがマンニトール451="" mmol="" l（sd="221）とプラセボ504" mmol="" l（sd="186;" p=".384）（表4）。メタアナリシスは-0.36のSMDを示しています（95パーセントCI、-1.02から0.30;" p=".28）。" 不均一性は、p="">
利尿
3件の研究[8,16,20]では、移植後の初日に利尿または尿の生成が測定されました。 Tiggeleret al [8]は、マンニトール群では、制限された水分補給と比較して、平均利尿産生が有意に高くないことを発見しました。10 2 mL / h（SD=108）vs 6 0 mL / h（ SD=52; SMD、0.49; 95％CI、-0.14〜1.12; P=.13）.Gri〜no et alは、244 mL/hのマンニトール群で利尿が有意に高いことを示しました。 （SD=143）ユーロコリンズを投与された患者の83 mL / h（SD=93）と比較。 本研究のSMDは1.34（95パーセントCI、0.72-1.96; P <.0001）でした。 reiterer="" et="" al="" [20]は、マンニトールで治療された患者で1600（25パーセンタイル-75パーセンタイル：690-2750）の中央値利尿を示しましたが、プラセボを投与された患者は1125（25パーセンタイル-75パーセンタイル：="">
クレアチニンクリアランス
264人の患者を対象とした2つの研究[18,19]は、クレアチニンクリアランスを測定しました。 Weimar et al [19]は、生理食塩水と比較して、マンニトールが移植後3日目に43 mL / min（範囲、6〜104）対25 mL / min（範囲、10〜80）のクレアチニンクリアランスをもたらすことを発見しました。 Salahiet al [18]は、中程度の水分補給と比較して、マンニトールと中程度の水分補給溶液が、関連するドナーで14日目に47 vs30 mL/minの改善をもたらすことを発見しました。肝臓移植。 同日、血縁関係のない腎移植に改善が見られた 52対40mL/分のグループ。 どちらもマンニトールを支持しています（表4）。
SDまたはCIが提供されなかったため、統計的有意性を計算し、これらの結果について明確な結論を出すことはできませんでした。ニューカッスル-オタワスケール（NOS）およびジャダッドスコアの結果を表5および6に示します。含まれている研究。 全体的なNOSスコアは中程度であり、すべての非ランダム化研究に使用されます。 全体的なJadadスコアは中程度であり、ランダム化研究の質を評価するために使用されます。
討論
現在の系統的レビューは、生体ドナー腎摘出術中のマンニトールの効果と肝臓移植マンニトールに有利なDGFおよびARFへの有意な効果を除いて、腎臓移植後の腎機能に有意な改善はありません。
臨床現場では、マンニトールは、生体ドナー腎摘出術および/または腎移植を受ける患者に投与されることがよくあります。 [10,22]。 40に送信されたオンラインアンケートで肝臓移植英国の外科医であるHanifetal[22]は、術中利尿薬の有無にかかわらず、腎移植の実践を調査しました。 21人の外科医が術中利尿薬としてマンニトールを使用したと報告した。 術中利尿薬の有無にかかわらず移植された患者間で1-年の移植片生存率（それぞれ94％と94％、P=.08）とDGFの発生率（69人中16人）に有意差はありませんでした。それぞれ23パーセントと21の80、26パーセント; P=0 .07）。 Cosentino et al [10]は、大量の三次センターを対象に国際調査を実施しました。 大量の生体ドナー腎摘出術を実施しているセンターのうち、64％は、腎臓移植後の結果を報告せずに、マンニトールを腎臓保護剤として使用することを好みます。 最近発表された3つの研究とガイドラインは、マンニトールが依然として日常的に投与されているという問題に取り組んでいます[20、23、24]。
AKIのリスクがある患者におけるマンニトール投与の有益な効果は、最近の系統的レビューで研究されています[25]。 626人の患者を対象に9件の試験が含まれました。 高リスク患者のAKIを予防するためにマンニトールを使用しても、血清クレアチニンレベルを低下させることはできませんでした（平均差= 1 .63; 95％CI、26。{{1 0}} 2-9.28） ARFの発生率または透析の必要性（RR、0.29; 95パーセントCI、0.01-6.60）。 血清クレアチニンのレベルは、造影剤注射を受けているマンニトール入院患者の使用によって悪影響を受けました。マンニトールは、他の薬剤と同様に、考慮すべき悪影響があり、予防的マンニトールは重大な毒性と関連している可能性があります。 マンニトールの最初の体積膨張は、心不全と肺うっ血を引き起こす可能性があります。 血管内容量の増加は、循環血液量減少を引き起こす可能性のある利尿作用ですぐに補償されます。この尿量の増加は、代謝性アシドーシス、低カリウム血症、高ナトリウム血症などの水分と電解質の不均衡を引き起こす可能性があります。 大量投与では、腎内血管収縮および血管内容量減少のために腎不全を引き起こす可能性もあります[7、26、27]。 まれな副作用はマンニトール誘発性腎症です。 Dickenmann et al [28]による研究では、既存の腎疾患のある入院患者は、少量（»300 g）で腎不全を引き起こす可能性があると結論付けています。 この研究はまた、既存の障害者が肝臓関数、フロセミドによるコメディケーション、および肝臓移植（シクロスポリンによる治療を含む）は、AKIを発症するための独立した危険因子です。
現在の結果を見ると、マンニトールはその後ARFを有意に低下させると結論付けました。肝臓移植。 フォレストプロットにかなりの不均一性が見つかりましたが、これらの結果を感度分析と組み合わせると、これは主にTiggeler etal[8]の範囲外の結果が原因であると結論付けました。 Tiggeler et alの研究が分析から除外されたとき、I2はP=.15で40％に減少しました。 さらに、含まれるすべての研究で見られるように、移植片機能は、ブドウ糖で治療された患者よりもマンニトールで治療されたグループで有意に高かったことがわかりました。 他のすべての変数が重要な結果につながったわけではありません。
最後に、血清クレアチニンと利尿の傾向が、対照群と比較してマンニトールの恩恵を受けていることを観察しました。肝臓移植。 4件の研究のうち2件[9,16]は、マンニトールを投与された患者で非常に有意に低い血清クレアチニンを示し、2件の研究では有意差は見られませんでした[8,20]。 利尿に関しては、マンニトールの有意な改善を示した研究は1つだけでした[16]。
制限事項システマティックレビューに含まれるすべての研究は、EsfahanietalおよびReitereretal [20]による研究を除き、2000年以前に発表され、多くはNOS/Jadad品質スコアで低または中のスコアを付けました。 エビデンスに基づく医療が最近のエビデンスに依存しなければならないというこの現象は、文献でよく見られます。 潜在的なバイアス、時間に依存する有効性、品質の違いに対処することは、古いデータを注意して解釈する必要があるという事実の次に重要です[29]。 たとえば、免疫抑制用量、冷虚血時間、および肝臓移植2000年以前に発表された含まれている研究のプロトコルは、2021年に使用されたものとは異なります。したがって、マンニトールの投与中にマンニトールを投与したという発見に疑問を呈する必要があります。肝臓移植これらの結果が最新のプロトコルを使用した研究でまだ保持されるかどうかは不明であるため、DGFおよびARFの観点から有益です。 表7と表8を見ると、もう1つの重要な制限が明らかになります。これは、含まれている研究では母集団に関する完全な情報が提供されないことが多いことを示しています（たとえば、拡張基準ドナーに関するもの、死因と肥満度指数はほとんどの研究で報告されていません。 、これらの変数は、ベースライン特性レベルのバイアスを評価するために必要です）。 さらに、研究に含まれる患者の数は限られています。 介入のより明確でより確実な効果を達成するために、将来のマンニトール研究にはより大きなサンプルサイズが含まれ、複数のセンター研究を実施することを決定することをお勧めします。
2つの試験は、それ自体を「ランダム化」と表現しましたが、ランダム化の方法を報告しなかったため、信頼性が低下しました[9,19]。 ドナー腎摘出術中のマンニトールの使用については、証拠が1件の研究[21]に限定されており、結論を出すことが不可能であるため、さらなる研究を行う必要があります。
残念ながら、関心のある結果指標のほとんどは、定量分析の対象にはなりませんでした。 ただし、方法論のセクションで述べたように、3つ以下の研究でのメタアナリシスの使用は無関係であり、統計的に正しくないため、この研究とその方法論は、ドナー腎摘出術中のマンニトールの使用に関して利用可能な最高の証拠になります。また肝臓移植.
NOSを使用して、含まれる研究の質を評価しました。 いくつかの研究は、いくつかの項目の低い異人種間の信頼性と「不確実な妥当性」を含むその弱点を説明しましたが、NOSはすべての非ランダム化研究ツールの中で最も人気のある選択肢であり、使いやすいと考えられています[30-33] 。
結論
この系統的レビューとメタアナリシスは、肝臓移植ARFとDGFの発生率の低下につながります。 他のすべての結果については、有意差は見られなかったため、マンニトールが肝臓移植患者にとって有益です。 研究の利用可能性が限られているため、ドナー腎摘出術中のマンニトールの使用についてさらに研究を行う必要があります。 最後に、結果を解釈するために、エビデンスの質を考慮に入れる必要があり、より最新の研究の必要性を強調します。
謝辞
著者は、私たちの研究における文献検索を支援してくれた医学図書館員のWMBramerに感謝します。
シスタンチェ抽出物の利点：性機能障害の治療
差出人：'マンニトールの効果肝臓関数後肝臓移植：システマティックレビューとメタアナリシスStijn C. van de Laar et al
---移植手続き、53、2122-2132（2021）
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