慢性腎臓病における女性の生殖と婦人科に関する考慮事項: 思春期および若年成人期 Ⅱ

腎臓病と性行為および機能

CKDを患う若者思春期の始まりが遅くなる傾向があり68、性交を始める73 アメリカの CKD 青年は、年齢、性別、人種が一致する高校生と比較して、性行為をしたと報告する可能性が低く、性的に活発になるのが遅い。対照よりも年齢が高かった（それぞれ26.7%対41.6%、平均SD 15.1 1.6対14.6 1.6歳）。 2 ドルのパートナーを持つ参加者の割合、および/または保護されていない性行為に従事する参加者、または性行為中にアルコールや違法薬物を使用する参加者の割合は、2 つのグループで同等でした。73 それにもかかわらず、これらの結果が性別や性別によって異なるかどうかは不明です。

シスタンシュが性的強化に効果を発揮するまでどのくらいの時間がかかりますか?

性機能障害女性では次のように定義されます性欲の喪失, 膣の潤滑の低下、オーガズムに達しないことを含む膣痙攣, 性交痛、 そして不妊.74 米国では、高校生のほぼ 30% が性的に活動的であると報告し、75,76、若い女性のほぼ 50% が性機能不全を報告している。77 青年期の CKD 人口における性機能不全の有病率は不明である。 成人CKD集団では、系統的レビューにより、CKD女性の30%から80%が性機能障害を報告し、全体および各領域のスコアが低いことが判明した。女性の性機能健康な女性と比較した指標アンケート。78 50 歳未満の女性 106 名を対象とした横断研究 79 では、女性の性機能障害の割合が CKD グループで最も高く (81%)、他のグループでは最も低かった。腎臓移植レシピエント(50%)。 6か月以上血液透析を受けている腎不全の女性39人（平均年齢36 5.9歳）を対象とした前向きコホート研究では、腎移植後の88%と比較して、16 41%が活発な性生活を報告した、生殖ホルモンプロファイルと女性の性機能指数スコアの改善と併せて。 CKD 患者の性機能に影響を与える可能性のある要因には、慢性疾患、うつ病、不安、否定的な身体イメージによる心理社会的悪影響が含まれます 78,80,81。 性欲や膣の潤滑の低下、オーガズムの障害などの身体的問題、および性交困難は CKD 患者の女性によく見られますが、併存疾患や社会人口学的要因がリスクを悪化させる可能性があります。78、79、81、82

腎臓病と性感染症

15歳から24歳の若者が約半数を占める新しい性感染症米国における（STI）感染者数は83,84で、性的に活発な思春期の女性の4人に1人がSTIに罹患していると推定されており、最も多いのはクラミジア・トラコマチス感染症とヒトパピローマウイルス（HPV）感染症です。 一般に、青少年は行動面と生物学的な面の両方から、性感染症のリスクが特に高くなります。 青少年は、パートナーと同時にセックスしたり、コンドームを使用せずにセックスしたりするなど、リスクの高い性行動を行う可能性が高くなります。 生物学的観点から見ると、青年期の女性は、頸管粘液の産生が低下し、子宮頸部異所性が増加するため、クラミジア・トラコマチスやHPVなどの性感染症に特に感染しやすくなっています85。

腎臓病を抱えて暮らす多くの青少年にとって、腎臓専門医はプライマリケア提供者として機能し、性感染症スクリーニングやリプロダクティブ・ヘルス・カウンセリングを実施する唯一の窓口となる場合があります。86 性感染症の疑いの指数が高いことは、移植を受けた患者にとって特に重要です。免疫抑制剤の維持に。 米国の単一施設による、13歳以上の小児移植レシピエント全員（n=49）を対象とした最長11年間の追跡調査による遡及的医療記録レビュー研究では、思春期の女性腎臓移植レシピエントの半数以上が性的関係があると報告した。この研究で特定された性感染症には、淋菌性およびクラミジア性尿道炎/子宮頸管炎、トリコモナス膣炎、単純ヘルペスウイルス2型性器潰瘍、骨盤炎症性疾患が含まれていました。 、およびヒト免疫不全ウイルス。 研究は遡及的な性質のため、コンドームの使用を評価することはできませんでした。

Though not specifically studied in the pediatric population, the prevalence of syphilis was found to be significantly higher in the kidney failure population treated with dialysis.88,89 The incidence of syphilis in the adult kidney failure population is >一般集団よりも 3 高く、罹患患者の多くは後期梅毒を患っていました。90 STI 診断が増加する潜在的な理由には、免疫抑制や、腎不全患者が初期段階での STI 検出を妨げる可能性のある多大な症状の負担を抱えていることが認識されていることが含まれます。 CKD患者におけるSTIの明らかな上昇は、性的活動の増加を示唆している可能性があります。 しかし、これについては十分に研究されていません。CKD人口.

性感染症の一次予防に関するガイドラインはない。CKDを患う若者; 米国疾病管理予防センターは、この重要な健康面を、青少年や若年成人のあらゆるタイプの医療機関への受診に組み込むことを推奨しています91。HPV は、女性の子宮頸がん、肛門/直腸がん、および中咽頭がんのほとんどを引き起こします。 2005 年から 2011 年にかけて高齢女性（平均年齢 65 歳）を対象とした米国腎臓データベース システムの研究では、腎不全の女性における HPV 関連がんの発生率が年々増加しており、一般集団の女性よりも全体的に高いことが明らかになりました。92しかし、CKDの各段階にわたる若い女性集団におけるHPV関連がんの発生率は不明である。

米国では、11 歳または 12 歳の定期接種を受けていない人には、26 歳までの HPV ワクチン接種が推奨されています93。 性行動に関する青少年のカウンセリングに関する一般的な推奨事項には、リスク軽減行動（例：一貫した行動）に関する議論が含まれています。正しいコンドームの使用と、同時パートナーを含むセックスパートナーの数の削減）。 残念なことに、米国とプエルトリコで診療している小児および成人の腎臓科医は、患者の性行為（29.5%）、性的パートナーの数（74.7%）、および性感染症の病歴（38.1%）を文書化した報告をまったくまたはほとんど報告していません。45 性に関する対話の増加青年期のCKD患者の活動性とSTIを調査することは、患者の免疫抑制状態を考慮して、より良いケアを提供するために重要です。

腎臓病と避妊

2005 年から 2014 年まで米国で透析を受けていた 15 歳から 44 歳の女性 35,732 人（115,713 人年）を対象とした後ろ向きコホート研究では94、子宮内避妊具と経口避妊薬を使用した避妊具の使用率は 5.3% と低かった。最も一般的な避妊方法です。 より若い年齢、アメリカ先住民および黒人の人種/民族、糸球体腎炎による腎不全、血液透析による腎不全治療、および透析前の腎臓病治療は、避妊薬使用の可能性が高いことと関連していた。 CKD を患うアメリカの青少年の高リスク行動を評価する全国調査では、性的に活発な青少年の 54.8% が最も一般的な避妊方法としてコンドームを報告しましたが、使用方法が性別や性別によって異なるかどうかは報告されていませんでした。73 経口避妊薬は最も一般的な避妊法です。高所得国の一般人口の青少年が使用する 2 番目に一般的な避妊薬である 75,95 が、CKD の青少年による経口避妊薬の使用は不明です。

避妊薬の選択肢のホルモン組成は、CKD を患う思春期の女性にとって重要な考慮事項です (図 2)。 エストロゲン含有経口避妊薬は、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化が部分的に原因として、タンパク尿96-98、血圧上昇99,100、静脈血栓塞栓症、動脈血栓症101、子宮頸がん59,102のリスク増加と関連している82。 96、99、100、103 に記載されており、CKD 患者には注意して使用する必要があります。 エストロゲンを含む経皮パッチや膣リングについても同様の懸念が存在しますが、これは CKD 患者集団では特に研究されていません。59,104 注目すべきことに、骨量の増加は約 25 歳まで継続し、骨量の増加については矛盾するデータがありますが、エストロゲン含有ホルモン避妊薬の骨密度に対する影響については、現時点では使用者における骨粗鬆症や骨折のリスク増加を裏付ける証拠はありません105,106。CKDは不明.

長時間作用型の可逆的避妊薬、特に子宮内避妊薬は、通常の使用での失敗率が低く、1-年継続率が高いため、青少年の避妊の第一選択として複数の国際学会によって推奨されています。107-112青年期のCKD集団における長時間作用型の可逆的避妊薬の使用量は不明であるが、エストロゲン含有避妊薬と比較して、これらのプロゲスチンのみの代替品は、一般集団における静脈血栓塞栓症のリスクを低下させる113。腎臓病における避妊に関する臨床診療ガイドラインでは、次のことを推奨している。プロゲスチンのみの錠剤、プロゲスチン皮下インプラント、およびプロゲスチン子宮内避妊具は、CKD の女性にとって安全で効果的です。114,115 さらに、プロゲスチンのみの注射剤は、エストロゲンを含む選択肢と比較して血栓症のリスクが低いため、別の避妊法の選択肢となる可能性があります。 注目すべきことに、非ホルモン系子宮内器具が腹膜透析を受けている女性の腹膜炎と関連しているという古い症例報告がある 116-118 が、ある研究ではこのプロゲスチン子宮内器具の使用との関連性が強調されている 119。

一般の青少年と同様、CKD の青少年における避妊カウンセリングは非常に重要です。 ほとんどの避妊薬は女性が使用することを目的としていますが、避妊と無防備なセックスの結果が、あらゆる性同一性の CKD 患者と話し合う重要な優先事項であることを強調することが不可欠です。 腎臓医療提供者は、CKD の若者が高品質で安全な生殖医療サービスと避妊法を確実に利用できるようにする上で重要な役割を果たしています。 それにもかかわらず、200 人のドイツ人と 196 人のアメリカ人の腎臓科医を対象とした調査では、透析を受けている成人女性に避妊に関するカウンセリングを行ったと報告しているのは半数未満です。避妊または妊娠前のカウンセリングを提供している 120,121 人の腎臓科医は、平均して 1 回のカウンセリングを報告しています。<1 woman per month, citing lack of training and personal knowledge/confidence.60 In contrast, nearly two-thirds of nephrologists caring for adolescents with CKD report being very confident or confident in providing contraceptive counseling,45 although most reported being comfortable discussing barrier methods rather than other forms of contraception, such as long-acting reversible contraceptives, which are recommended as the first line of contraception among adolescents122 and are safe in CKD.123 Although a clinical practice guideline on pregnancy and kidney disease exists,114,115 increased attention is urgently required to aid nephrologists provide patient-centered and disease-specific contraceptive care. Especially for those taking teratogenic medications, such as angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, and mycophenolate mofetil for the treatment of kidney disease, these patients must use contraception to avoid adverse pregnancy outcomes. Reports of congenital malformations after taking angiotensin-converting enzyme inhibitors,124 neonatal and long-term complications for fetuses exposed to angiotensin receptor blockers,125 and an elevated incidence of structural malformations with myopia note mofetil exposure during pregnancy126 highlight the need for effective contraception when pregnancy is not desired.

図 2. 腎臓病を持つ思春期の女性に対する避妊の選択肢と考慮事項。 (Ahmed et al.、82 Attini et al.、115 Sachdeva、101 Watnick、104、および Wiles and Lightstone102 から改変)。 CVD、心血管疾患。 DM、糖尿病。 HTN、高血圧。 該当なし、利用できません。 SLE、全身性エリテマトーデス。 VTE、静脈血栓塞栓症。

腎臓病と生殖能力 一般集団と比較して女性の CKD 集団では生殖能力の低下が観察されており、10 は卵巣予備能の減少を含む複数の要因に続発すると考えられています。 ,130、および前前方卵胞および前方小卵胞によって産生される抗ミュラー管ホルモン (AMH) は、卵巣予備能のゴールドスタンダードの尺度です。131,132 女性の卵巣予備能は年齢とともに自然に減少するため、AMH レベルも低下します。130 AMH レベルは、女性の生殖能力と閉経状態を評価するために使用されます。9,133

私たちは、CKDを患う青年集団の卵巣予備能を評価した研究を知りません。 しかし、CKD と腎不全を患う生殖年齢の女性、特に腎移植を受けている女性の AMH レベルは、同年齢の健康な個人と比較して低いようであり、CKD を患う女性の卵巣予備能が低下していることが示唆されています。127-129 さらに、血液透析を受けている腎不全の女性 46 名を対象とした前向き研究では、正常な子宮出血のある女性は異常な子宮出血のある女性に比べて AMH 濃度が高く、腎移植後に AMH レベルの予想外の低下が見られました。128

シクロホスファミドなどの CKD 治療によって生殖能力が悪影響を受ける可能性があります 11。ゴナドトロピン放出ホルモン アゴニストとの併用治療がこのアルキル化剤の生殖腺毒性を軽減する可能性があるという証拠は限られています 134-136。したがって、妊孕性の温存は重要な考慮事項です。性腺毒性の治療を受けている若い患者向け。 女性の場合、オプションには卵母細胞、胚、卵巣組織の凍結保存と保存が含まれます。 腎臓病に関連した妊孕性の温存については、他の文献で詳細に検討されている9,82。非移植CKD集団。

特に子育てが有意義な目標であると考えられる場合、腎臓科医が受胎能力の状態を患者に伝えることにも留意することが重要です。 カナダ、アメリカ、プエルトリコの小児および成人の腎臓科医を評価した研究では、そのほとんどが薬剤の潜在的な催奇形性とシクロホスファミド使用による不妊症のリスクについて議論していることが判明しました45,60。ある研究では、小児および成人の腎臓科医を対象とした国際調査で回答者の95%が回答したことがわかりました。腎機能が生殖ホルモンの状態に影響を与えることに同意した61。それにもかかわらず、患者と生殖能力について定期的に話し合っていると報告したのはわずか 35% でした。 腎臓病は生殖に関する健康全般に影響を及ぼしますが、頻繁な生殖に関する評価とカウンセリングが腎臓専門医の業務の一般的な部分となるべきです。45、60、61

トランスジェンダーの個人と生殖医療

トランスジェンダー（つまり、性自認が出生時に割り当てられた性別と一致しない）の割合は時間の経過とともに増加しており、若者がこのグループの大部分を占めています140。トランスジェンダーの若者には、特有のリプロダクティブ・ヘルスケアのニーズがあります。 トランスジェンダーの少年やノンバイナリーの個人は、避妊カウンセリングを含む婦人科および生殖ケアを必要とし、トランスジェンダーおよび女性の生物学的性質を持つ性別の多様な青少年のほとんどは、将来子供を持ちたいという願望を表明しています141。この重要な考慮事項にもかかわらず、トランスジェンダーの生殖ケアに関する情報は、 CKDの文脈における少年とノンバイナリーの個人が不足している。

結論

CKD、特に青少年における女性の生殖および婦人科の健康は、重要であるにもかかわらず十分に研究されていない分野です。 腎臓病は、視床下部、下垂体、卵巣の機能異常と関連しています。 不正子宮出血や生殖能力の低下がよく見られます。 CKD は高リスク妊娠と関連していますが、CKD がある状況では避妊薬の使用は低いです。 月経障害や生殖能力障害の有病率が高いにもかかわらず、婦人科および生殖に関する健康は腎臓専門医によって扱われることが少なく、多くの医師がこの分野に関する知識と自信の欠如を報告しています。 特に CKD が免疫不全状態であることを考慮すると、医療提供者は、性感染症に関する適切なカウンセリングや検査を行うために、詳細な性病歴を安心して入手する必要があります。 小児腎臓学から成人腎臓学への移行と、トランスジェンダーの若者人口の増加を特別に考慮し、多職種の協力に加えて、女性の健康のこれらの重要な分野における集中的な研修が緊急に必要とされています。 私たちは、女性の生殖腎臓の研究とケアへの「ロードマップ」を提案します (図 3)。 婦人科およびリプロダクティブ・ヘルスを含む患者中心の疾患特有のケアを提供するために必要な知識を腎臓医療提供者に提供するには、専用の教育リソースに加えて大規模な前向き研究が必要です。

すべての著者は競合する利益を宣言していません。

著者らは、グラフィック デザインの Sarah Gil と Alexa Desjarlais に感謝の意を表します。 DHC は、カナダ保健研究所、カルガリー大学、およびリビン心臓血管研究所からの大学院奨学金によって支援されています。

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