序章

アイスランドは北大西洋に位置する島国で、人口は約 364,000 人、総面積は 103,000 km2 (1) です。 ヨーロッパで最も人口の少ない国の一つであり、医療提供に課題が生じる可能性があります。 人口の 3 分の 2 はレイキャビクの首都圏に住んでいますが、国の中心部はほとんど人が住めないため、残りは海岸線に沿って広く分散しています。

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アイスランドの平均寿命は長く、男性は81.0歳、女性は84.2歳です(2)。 アイスランドには国民皆保険制度があり、0.6 か月間合法的に居住していた人は誰でも対象となります。 医療費の 80% 以上は国が負担し、税金で賄われています (3)。 2019年の一人当たり国内総生産は66,945米ドル(USD)で、同年の医療への政府支出はアイスランドの国内総生産の7.4%に達しました(4,5)。 自己負担額の大部分を占めるのは、プライマリケア診療所の受診、歯科サービス、薬の自己負担です。 現在、個人当たりの年間自己負担額は医療費が 613 ドル、処方薬が 488 ドルに制限されており、高齢者にはより低い基準値が設定されています。

アイスランドの人口1000人当たりの開業医の数は3.9人で、欧州連合諸国の人口1人当たり3.6人/000人(3,6)の平均をわずかに上回っています。 人口100万人当たりの成人腎臓専門医の数は2.75人です。 最新の情報を入手し、アイスランドの医師の小グループの孤立を回避し、研修中に十分な広範な症例の組み合わせと十分な患者数を確保するには、ほとんどの専門分野で大学院教育を海外で取得する必要があります。 現在勤務しているアイスランドの腎臓科医は、オランダ、スウェーデン、米国で研修を受けています。

アイスランドのすべての病院は、公的制度内の非営利モデルによって運営されています。 唯一の三次医療病院は、レイキャビクにあるアイスランド国立大学病院 (LUH) のランドスピタリです。 LUH は、アイスランド大学の主要教育病院としての役割を果たしており、その中には国内で唯一の同種の学校である医学部も含まれています。 アイスランドにおける最初の血液透析 (HD) 治療は 1968 年に LUH で行われ、今日に至るまでアイスランドにおけるすべての腎臓置換療法 (KRT) は病院の腎臓科医によって指導されています (7)。

アイスランドのKRT

アイスランドの人口は少ないため、KRT 患者の発生数は年ごとに大きく異なります。 2014年から2018年までの期間、平均6SD発生率は人口100万人当たり年間88.4632.5人(pmp)でした(8)。 この期間の発症患者の平均年齢は60.8歳であった。 約 3 分の 1 (32%) が女性でした。 HD が最も一般的な初期治療法 (68%) でした。

図 1 に示すように、アイスランドで KRT を受けている患者数は近年増加していますが、これは主に腎臓移植レシピエントの数が増加しているためです (8)。 2018年末の流行患者数は266人または754人pmpでした。 糸球体腎炎は患者の 24 パーセントで腎臓病の主な原因として報告され、次いで高血圧 (16 パーセント)、糖尿病 (11 パーセント)、多発性嚢胞腎 (11 パーセント) でした。 当時KRTを受けていた一般的な患者のうち、59人（22パーセント）がHDを受けており、19人（7パーセント）が腹膜透析（PD）を受けており、118人（44パーセント）が生体ドナーからの腎臓移植を受けており、70人（26パーセント）が腎臓移植を受けていた。パーセント）は死亡したドナーから腎臓移植を受けていました（8）。

透析管理、組織、コスト

アイスランドの透析は LUH の腎臓専門医によって指導されており、HD 治療の大部分もそこで提供されています。 この記事の執筆時点で、アイスランドでは患者 95 人 (pmp 261 人) が透析を受けており、そのうち 79 人 (83% ) が HD を受けており、16 人 (17% ) が PD を受けていました。 アイスランドでは現在、在宅 HD 治療は提供されていないが、首都圏外に住む患者へのサービスを向上させるために、現在、さらに 4 つの小規模な病院ベースの透析ユニットが国内の各四半期に 1 つずつ運営されており、合計 13 人のみにサービスを提供している。この時点では (図 2)。 アイスランドのすべてのセンターでの HD 治療は、技術者ではなく、訓練を受けた透析看護師によって行われます。 LUH の学際的なチームには、臨床薬理学者、ソーシャルワーカー、栄養士も含まれており、患者ケアの他の側面にも貢献しています。 腎臓科医以外の透析看護師などのチームメンバーは、アイスランドで研修を完了することができます。 レイキャビクの HD 治療を受けている患者は、透析ユニットの腎臓科医によって少なくとも月に 2 回診察を受けますが、透析が継続している間、発生する可能性のある問題に対処するために腎臓科医が常に病院にいる​​ため、それよりも頻繁に診察を受けます。 遠隔医療は、地元の看護師や医師と緊密に連携して管理されている地方の HD 病棟の患者に対する仮想透析ラウンドに利用されています。 重篤な病気の場合には、集中治療室で継続的な静脈血液透析濾過が行われ、そこで麻酔科医によって一時的な透析カテーテルが留置されます。

現在 HD 治療を受けている患者のうち、56 パーセントは動静脈瘻を通して治療を受けており、6 パーセントは動静脈移植を受けており、残りの 38 パーセントはインターベンション放射線科医によって留置されたトンネル透析カテーテルを使用しています（表 1）。 カテーテルを使用する患者の割合を減らす努力にもかかわらず、2016年から2020年までの透析開始時に動静脈瘻または動静脈グラフトを有していたのはESKD患者のわずか37パーセントであった。すべての患者は血液透析濾過ではなく、通常は週に3回、従来の間欠的HDを受けている。 平均 HD 処理時間は 233,623 分です。 2014 年 1 月から 2021 年 6 月まで、3 か月を超えて生存し、腎臓移植の設定で検閲された HD 治療中の患者は、1- 年と 2- 年の未調整生存率が 88% (95% 信頼区間 [ CI]、80パーセントから92パーセント）および75パーセント（95パーセントCI、65パーセントから82パーセント）。

PD 患者は通常、LUH の PD クリニックで 4 ～ 6 週間ごとに診察を受けます。 ほとんどの患者は継続的な外来での PD を受けていますが、2012 年から 2018 年までの期間では、患者の 43% が少なくとも一時的には自動化 PD も試みました。 この期間の腹膜炎発生率は 1 人年あたり 0.84 件であり、改善の余地があるものの、PD 中止の最も一般的な原因は腎臓移植または死亡でした。

LUH における各 HD 治療の費用は現在 536 米ドルと推定されており、これには赤血球生成刺激薬、静脈内鉄剤サプリメント、抗凝固薬などの透析薬が含まれます。 ただし、患者自身は無料で透析を受けます。 透析費用は国が負担しており、それによって多額の政府支出が発生しているにもかかわらず、アイスランドでは、年齢や平均余命の基準などに基づく透析ケアに対する正式な制限はありません。 管理上の決定は、個々の患者とその家族との話し合いの中で、腎臓専門医に完全に委ねられています。 KRT を開始しない、または透析を中止する決定がなされた場合は、入院患者および在宅緩和ケア サービスの両方が利用可能です。

腎移植

アイスランド人患者に対する最初の腎臓移植は 1970 年にロンドンで行われました (7)。 アイスランドは現在、デンマーク、フィンランド、スウェーデン、ノルウェー、エストニアも加盟する多国籍臓器交換組織であるスカンディアトランスプラントのメンバーとなっている。 アイスランド患者の死亡ドナー移植は、依然としてこの協力関係にある外国の病院との契約を通じて主に海外で行われているが、2019年以降、死亡ドナー腎臓移植の一部はアイスランドで地元の外科医によって行われている。 一方、アイスランドでは2003年から生体ドナー移植が行われている。家族にとって臓器摘出の意思決定の困難を軽減し、ドナー臓器プールを増やすために、アイスランドの臓器提供に関する法律が2019年に改正され、臓器提供に関する同意が得られるようになった。現在では、潜在的なドナーが生前にオプトアウトしていたか、家族がドナーに反対していない限り、推定される。

2011 年から 2020 年までの平均腎臓移植率は 40.169.4 pmp/年でした (9)。 この期間の腎臓移植レシピエントの約半数（22.865.3 pmp/年）には生体ドナーがいた。 生体腎移植と死亡ドナーの腎移植の比率は以前はさらに高かった。 2018年末時点で、アイスランドでは334.5人のpmpが生体ドナーからの機能する同種腎臓移植を受けており、198.5人のpmpは死亡したドナーからの同種腎臓移植を受けていた。 2000 年から 2014 年の間、5- 年と 10- 年の死亡補正後の移植片生存率は 96% (95% CI、92% ～ 99%) と 88% (95% CI、80% ～ 99%) でした。 97パーセント）、それぞれ（10）。

今後の課題

アイスランドの腎臓病患者は、KRT などのケアを簡単に利用できます。 医療費の国民皆保険やその他の社会支援制度により、病気になった人の経済的困難が最小限に抑えられます。 遠隔医療の利用と地域の小規模透析ユニットでの HD の提供により、地方の腎不全患者のケアは改善されましたが、多くの患者は依然として治療を受けるために長距離を移動したり、これらのユニットの近くに移動したりする必要があります。 チャンスは、現在十分に活用されていないPDとホームHDの利用を増やすことにあります。

小さな島国で、腎臓学を含む各分野の専門医がほとんどおらず、さらに大学院研修を他国に依存しているため、我が国の医療制度は異常に脆弱です。 一例として、アイスランドで生体腎移植を実施できるかどうかは、長年にわたり 1 人の移植外科医の確保に依存していました。 したがって、医療の範囲が拡大し、複雑さが増す中で、競争力のある最新の医療を提供する能力を維持することは、医療システムにとって継続的な課題となっています。

開示

すべての著者は開示するものは何もありません。

資金調達

なし。

謝辞

この記事の内容は著者の個人的な経験と見解を反映したものであり、医学的なアドバイスや推奨とみなされるべきではありません。 この内容は、米国腎臓学会 (ASN) または Kidney360 の見解や意見を反映したものではありません。 ここで表現された情報および見解に対する責任は完全に著者にあります。

著者の寄稿

R. パルソンは研究を概念化しました。 AR Emilsdottir と R. Palsson がデータキュレーションを担当しました。 AR Emilsdottir と R. Palsson が正式な分析を担​​当しました。 R. Palsson はプロジェクト管理の責任者でした。 R. パルソンが監督を務めた。 AR Emilsdottir と R. Palsson が原案を書きました。 AR エミルスドッティルと R. パルソンは原稿をレビューし、編集しました。

参考文献

1. アイスランド統計: 都市核別、性別、年齢別の人口、2021 年 1 月 1 日 2001-2021。

2. アイスランド統計: 平均余命と生存数名 1971-2019、2021 年。

3. OECD/欧州医療システムと政策に関する監視機関: アイスランド: 2019 年国別保健プロファイル、EU の保健状況、ベルギー、ブリュッセル、OECD 出版、パリ/欧州医療システムと政策監視機関、2019 年

4. 世界銀行グループ: 一人当たり GDP、2019 年。

5. 統計アイスランド: 医療支出、2021 年。

6. 保健総局: 保健職員および補助職員 1981 ～ 2020 年、2020 年。

7. Asmundsson P、Palsson R: アイスランドにおける末期腎疾患の治療 1968 ～ 1997 年。 Laeknabladid 85: 9–24、1999

8. 年次報告書 - ERA-EDTA レジストリ: ERA-EDTA レジストリ、2020。

9. Ericzon BG、J€ orgensen KA、Weinreich ID: Scandiatransplant: 年次報告書 2020、2020。

10. Palsson TP、Andresdottir MB、Jonsson E、Indridason OS、Palsson R、Jonsson J: アイスランドにおける腎移植: 患者と同種移植片の生存。 2017年1月3日、アイスランドのレイキャビクで開催されたアイスランド大学の第18回年次生物医学研究会議で発表されたポスター。

詳細については: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501