血液学的比率は、救急外来で感染症が疑われる患者の急性腎障害および死亡率と関連している Ⅱ
Aug 19, 2024
4. ディスカッション
現在の研究では、炎症性血液学的rNLR、SMR、NLPR の比率だったAKIの発症リスク増加と関連している <30 days after admission to the emergency department. In addition, NLR、SMR、PLRの値の増加、NLPR、および SII 指数は独立して、30- 日死亡リスクの上昇と関連していました。炎症性血液論理比と AKI との関連を調査したいくつかの先行研究でも同様の結果が示されています。 NLR の緊急治療室での 1 回の測定の研究では、カットオフ値 5.5 が AKI と関連していると報告されました (オッズ比 6.4; 95% CI 2.7-16) [25]。敗血症患者においては、2つの後ろ向き研究でも、NLRがAKI発生の重要な危険因子であることが実証された[26、27]。さらに、いくつかの研究は、AKIの発生と術後または冠動脈造影後のNLRレベルの上昇との関連を示し、AKIの発症における炎症の重要な役割を示唆している[28-30]。 SMR、NLPR、および AKI 間の関連性に関するこれまでの研究が不足しているため、我々の結果を以前のデータと比較することはできません。本研究では、修正された DNI、MLR、PLR、SII 指数と AKI の発生との間に関連性はありませんでした。以前のいくつかの研究では、これらの比率が AKI と関連していることが示唆されていますが、それらは他の設定 (例、術後または ICU) または他のタイプの比率測定 (例、DNI ではミエロペルオキシダーゼ反応性細胞の測定と核小葉性アッセイが必要です) で実施されました。 28、31–35]。
死亡率に関しては、複数の研究が次のことを示しています。高いNLR値死亡率と関連している[36,37]。重症のAKI患者を対象とした後ろ向き研究でも、より高いNLRレベルが全死因死亡率と関連していることが報告された(HR 1.83; 95% CI 1.66-2.02) [38]。ある種の好中球と単球の比率と死亡率との関連を調査した研究がいくつかありますが、矛盾した結果が見つかりました。ある研究では好中球対単球の比率を調査し、高い値（17.75以上）がCOVID-19患者の死亡率と関連していることが判明した[39]。別の研究では、セグメント化された好中球と成熟単球 (SeMo) の比率を調査しました。この研究ではその逆、つまり SeMo 比が<16 in critically ill septic patients was associated with a higher risk of 28-day mortality [23]. A likely explanation for the difference in findings between the study of Fang et al. and our study is the use of a different analyzer with incomparable measuring methods. Additionally, the current study had a different study population. In the study of Fang et al., only patients with severe sepsis or septic shock who were already admitted to the ICU were included, compared to only 98 (5.2%) patients in our population who were considered critically ill based on the qSOFA score. For NLPR, several studies showed the association between higher perioperative levels and postoperative AKI and mortality [21,40,41]. Furthermore, another study indicated that an NLPR of ≥15.48 was associated with 28-day mortality in septic patients, which is concordant with the association of higher NLPR values with AKI and mortality in the present study [42]. In line with the current findings, several studies found an association between high PLR levels, high SII-index values, and mortality [33,34,43,44].
これらの炎症性血液学的比率が AKI に関連する潜在的な病態生理学的理由がいくつかあります。重症感染症および敗血症における AKI の病態生理学は複雑かつ多因子的です [9]。敗血症性 AKI は、低灌流とショックに起因する虚血再灌流傷害に起因することがよくあります。しかし、研究では、感染症や敗血症患者のAKIは低灌流がなくても発生する可能性があることが判明している[10,45]。さらに、重症ではない感染症や AKI の患者にも炎症反応が存在することが示されました [10,46]。 AKIにおける炎症の役割はまだ完全には理解されていないが、おそらく腎臓の内皮細胞および上皮細胞における炎症促進性の変化が重要な役割を果たしていると考えられる[47,48]。これは、自然免疫系と適応免疫系の両方によって引き起こされる複雑な炎症プロセスによって引き起こされます。初期段階では、腎上皮細胞は損傷関連パターン (DAMP) 分子とトール様受容体 (TLR) の発現を増加させます。これは、好中球やマクロファージを含む自然免疫細胞の動員を誘導します[49、50]。同時に、マクロファージと好中球は、血管系から腎組織に移行するナチュラルキラー T 細胞によって活性化されます [51]。好中球は主に最初の 24 時間内皮付着とサイトカイン、活性酸素種、プロテアーゼの放出に関与しています [52,53]。これに続いて、リンパ球が炎症誘発性サイトカインの放出と組み合わせて細胞損傷を引き起こす適応免疫系の反応が起こります[52,53]。
現在の研究にはいくつかの長所があります。私たちの研究には、大規模で明確に定義された患者コホートが含まれていました。 SPACE コホートは、救急科で一般に見られる集団と同様の集団を表しており、この研究結果が臨床的に関連性のあるものとなっています。さらに、我々の知る限り、これは救急外来で感染症が疑われる患者において、どの血液学的比率がAKIと関連しているかを調査した最初の研究である。 2 つの研究では、救急部門における血液学的比率と AKI の発生との関連を調査しました [25,31]。しかし、これらの研究は感染症の疑いのある患者を具体的に調査したものではなく、どちらの研究も単一の割合を調査しただけでした。さらに、同じ結果について異なる時間エンドポイントを使用した感度分析でも同様の結果が示され、これが主な結果の堅牢性に貢献しています。それにもかかわらず、この研究にはいくつかの限界もあります。第一に、SPACE コホートのデータの一部は前向きに収集されたものの、SCr レベルに関するデータは遡及的に収集されたため、利用可能なフォローアップ SCr データを持つ患者のみが SPACE コホートに含めることができるため、主要評価項目である AKI の発生が過小評価される可能性があります。分析。尿量に関する利用可能なデータがなかったため、AKI の定義が限定されました。さらに、マウスでは敗血症により筋肉の灌流が低下することが知られています。その結果、クレアチニンの産生が低下し、敗血症患者におけるAKIの早期検出におけるSCrの有用性が制限される[54]。それに加えて、輸液蘇生療法の希釈効果により、AKI が過少診断される可能性があります。第二に、この研究は三次医療施設で実施され、かなりの数の患者が免疫不全状態にあったことを指摘することが重要です。これらの患者は免疫反応の反応性が低い可能性があるため、結果を他の環境に一般化することが難しくなる可能性があります。それにもかかわらず、分析では免疫状態を補正したため、これが最終結果にわずかな影響を与えることが予想されます。最後に、SPACE コホート内の死因に関するデータはありませんでした。したがって、これは興味深いことではありましたが、AKI が死亡率にどの程度寄与しているかを調査することはできませんでした。
現在の診療に加えて炎症性血液学的比率を使用することは、腎毒性薬の中止、体積状態と灌流圧の最適化、血清クレアチニンと尿量のモニタリングなどの早期治療の開始に役立つ可能性がある[55]。これにより、RRT などの高額で生命に影響を与える介入の必要性を伴う慢性腎臓病や末期腎疾患の発症など、短期および長期の転帰の範囲を予防または制限できる可能性があります [6,7]。それにもかかわらず、AKIの診断は主に血清クレアチニンなどの伝統的な指標の使用に依存しており、これはかなり遅れ、AKIがすでに存在している場合には増加することがよくあります[56]。 NLR、SMR、NLPR などの血球数パラメータは、感染の疑いがある場合に救急外来でほとんどの患者の血球数が測定されるため、簡単に計算できます。したがって、これらの比率は、依然として AKI を発症するリスクがある可能性のある、それほど重症ではない感染症の患者であっても、救急部門の設定で低コストで簡単に適用できます。
補足資料:以下は https://www.mdpi.com/article/10.3390/jcm11041017/s1 でオンラインで入手できます。図 S1: AKI ステージの層別化後の血液学的比率の分布、表 S1: AKI の HR (95% CI)<14 days after ED presentation, Table S2: HR's (95% CIs) for 14-day all-cause mortality.
著者の寄稿:概念化、TAPdH、GO、MK、KAHK。方法論、TAPdH、GO、LG、および MK。形式分析、TAPdH、GO、LG、MK。調査、TAPdH、GO、LG、MK。データキュレーション、TAPdH、LG。原案執筆、TAPdH、LG。執筆、査読、編集、TAPdH、GO、SH、JJO、MK、KAHK、監修、GO、JJO、MK、KAHK すべての著者は原稿の出版版を読み、同意しました。
資金提供:この研究には外部からの資金提供はありませんでした。
治験審査委員会の声明：この研究はヘルシンキ宣言のガイドラインに従って実施され、UMCユトレヒトの治験審査委員会（または倫理委員会）によって承認されました（プロトコルコード16/594/C、承認日2016年9月21日） ）。
インフォームド・コンセントの声明:患者はいかなる行動も受けず、行動を変える必要もなかったため、患者の同意は放棄されました。この研究記事には身元不明のデータが使用されました。
データの可用性に関する声明:この研究で提示されたデータは、責任著者からの要求に応じて入手できます。データはプライバシーへの配慮により公開されていません。
利益相反:著者は利益相反がないことを宣言します。
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