IgG 4-関連疾患は本当に急速に進行する腎不全を引き起こしますか？
Mar 03, 2022
IgG4-関連疾患による腎周囲被膜病変に関連する急速に進行する腎不全
遠藤信秀、冷水ひとみ、田中朋樹、中瀬由紀子、川添知宏、渡辺知治
日本赤十字社愛知病院腎臓内科受診：2020年9月3日。 承認済み：2020年11月23日。 J-STAGEによるアドバンスパブリケーション：2021年1月15日遠藤信秀博士への通信、
概要：
プログレッシブな71-歳の日本人男性腎不全当院に紹介されました。 臨床検査では、IgG4レベルの上昇が示されました。 造影剤増強コンピューター断層撮影（CT）により、左周囲の軟組織が明らかになった肝臓そして右の萎縮した腎臓。 組織病理学的検査により、肥厚した腎被膜に豊富なIgG 4-陽性細胞を伴う炎症と線維症が明らかになりましたが、腎実質には見られませんでした。 造影CTでの左腎の不十分な増強および病理組織における糸球体毛細血管のしわも観察された。 これらの所見は、IgG4-関連の腎周囲病変が腎灌流の低下につながることを示しています。腎不全。 腎周囲病変および腎不全コルチコステロイド療法によって改善されました。
キーワード：肝臓, 腎不全,腎臓機能,腎臓病、IgG 4-関連疾患、腎周囲カプセル、急速に進行性腎不全, 後腹膜線維症
（インターンメッド60：1893-1897、2021）
（DOI：10.2169 / internalmedicine。6232-20）
序章
肝臓への関与IgG4-関連疾患 (IgG4-RD）尿細管間質性腎炎（TIN）、膜性腎症に代表される糸球体病変、腫瘤性病変、および後腹膜線維症として現れる可能性があります（1）。 いくつかの特徴的な画像異常が報告されています（2）。 造影剤増強コンピュータ断層撮影（CT）で複数の低密度領域がしばしば観察されます。 腫瘤性病変は比較的まれであり、悪性腫瘍と区別する必要があります。 関連する水腎症後腹膜線維症もう1つの一般的な異常です。 腎周囲病変はIgG4-RDのまれな症状であり、臨床的意義について詳細に報告されている研究はほとんどありません（3、4）。
急速に進行した症例を報告する腎不全腎臓周辺の軟部組織や後腹膜線維症など、独特の画像異常を伴います。
症例報告
呼吸困難と胸膜滲出を伴う71-歳の日本人男性が当院に紹介されました。 当初、彼は重度の僧帽弁逆流による心不全と診断されました。
彼の症状は利尿薬で改善しましたが、彼は進行性になりました腎不全そして私たちの腎臓科に紹介されました。
プレゼンテーションでは、身体検査で次のことが明らかになりました。血圧、150/61mmHg。 心拍数、85拍/分; 体温、37-38度。 発疹、リンパ節腫脹、手足の浮腫はありませんでした。
入院23日目に、患者の臨床検査結果は、入院時の1.34mg /dLであった5.27mg/dLの血清クレアチニン（Cr）レベルで腎機能障害を明らかにしました。 彼の白血球数は7.300 / mm3で、ヘモグロビンレベルは10.0 g/dLでした。 彼のC反応性タンパク質（CRP）レベルはわずかに増加しました（3.44mg / dL）。 尿検査ではタンパク尿や顕微鏡的血尿は見られませんでした。 免疫学的検査では、IgGの上昇はなく、血清IgG4の上昇が明らかになりました（それぞれ263 mg/dLおよび1,339mg/ dL）。 彼の血清補体レベル（C3、C4、およびCH50）は正常範囲内でした。 抗核抗体、抗好中球細胞質抗体、抗SS-A抗体、および抗SS-B抗体を含む自己抗体の検査は陰性でした。 彼の可溶性インターロイキン-2受容体（sIL -2 R）レベルは上昇しました（5,316 U / mL）。 患者の検査結果は表にまとめられています。
造影CTでは、左腎周囲腔にびまん性軟部組織浸潤、右腎周囲腔に軽度の浸潤、大動脈周囲線維症による右側水腎症が認められた（図1）。 右ですが肝臓萎縮し、水腎症を示した、左肝臓右よりも強化されていませんでした。 胸部CTで両側肺にわずかなすりガラス状の混濁が認められた。 リンパ節の有意な拡大はありませんでした。 さらに、入院の8年前に実施された造影CTスキャンでは明らかな腎異常は観察されませんでした。
入学の26日目に、彼の腎不全CrとCRPのレベルの上昇（Cr 8.59 mg / dL、CRP 8.94 mg / dL）と、吐き気や倦怠感などの尿毒症の症状で悪化しました。 血液透析は、血管アクセスカテーテルで開始されました。
これらの調査結果に基づいて、私たちは彼の進歩的であると考えました腎不全IgG4-RDによって誘導されました。 しかし、正確な病因は不明でした。 したがって、左の腹腔鏡下生検を実施しました肝臓後腹膜。
The肝臓生検では、尿細管間質性腎炎は見られませんでしたが、糸球体毛細血管の基底膜の軽度のしわがびまん性に見られました（図2a、b）。 膜性腎症や糸球体腎炎などの他の糸球体病変は観察されませんでした。 免疫蛍光顕微鏡検査では、IgG、IgA、IgM、C3、C4、またはC1qの有意な沈着は見られませんでした。 電子顕微鏡検査では、重大な異常は見られませんでした。 The肝臓カプセル組織は、線維症に加えて、リンパ球および形質細胞の炎症性浸潤によって肥厚した（図2c、d）。 免疫組織化学的染色は平均を示したIgG4-約20/高倍率視野の陽性形質細胞数、およびIgG4/腎臓被膜におけるIgG陽性細胞の比率は70％です（図2e）。 後腹膜生検は、リンパ球、マクロファージ、および形質細胞が浸潤した密な結合組織を明らかにし、これは腹膜線維症と一致していた。 悪性腫瘍の兆候はありませんでした。 まとめると、以下に関連する腎被膜病変IgG 4- RDの主な原因であると考えられていた腎不全.
プレドニゾロン（3 0 mg; 0.5 mg / kg）は、入院32日目に投与され、その後2-から3-週間隔で漸減しました。 発熱などの全身性炎症の兆候と彼のCRPレベルは急速に改善しました。 彼の肝臓機能徐々に改善し、血液透析は入院45日目に終了しました。彼の腎臓機能6か月後も良好に維持されました（Cr1.5-2。0mg/ dL）。 フォローアップCTは腎周囲被膜病変の改善を示し、後腹膜線維症（図3）。
討論
Cistanche向上肝臓関数、 守る肝臓
IgG 4- RDは、さまざまな臓器に影響を及ぼし、臓器機能障害を引き起こす線維炎症性疾患です（5）。 IgG 4- RDによって引き起こされる最も優勢な腎疾患は尿細管間質性腎炎であり、明らかなタンパク尿や血尿を伴わずに腎不全を引き起こします（1）。 タンパク尿を伴う膜性腎症などの糸球体病変も報告されています。 腎盂および尿管周囲の病変または後腹膜線維症は、しばしば腎後腎不全を引き起こします。 IgG 4- RDの一部の患者は、病変の進行が遅いため、症状が非常に軽度であるか、まったくありません。
IgG4-RDの包括的な診断基準は次のとおりです。
(i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >生検で10細胞/HPF（6）。 ただし、血清IgG4レベルの感度と特異性は不十分です。 IgG 4-陽性細胞は、悪性腫瘍、キャッスルマン病、多発血管炎性肉芽腫症、シェーグレン症候群など、他の多くの症状でも見られるため、組織病理学的所見は臨床的および放射線学的所見との関連で解釈する必要があります（7）。 最近、特徴的な臨床的、血清学的、放射線学的、および病理学的特徴を含む、アメリカンカレッジオブリウマトロジー/欧州リウマチ学会の分類基準が優れた信頼性を有することが報告されました（8）。 この現在のケースは、これらの基準を適切に満たしていました。
この場合、入院後の最初の1か月間の進行性腎疾患は、IgG4-RDの非定型でした。 腎生検の前は、尿検査の結果はほぼ正常であったため、腎不全の主な原因は間質性腎炎であると考えられていました。 ただし、腎周囲被膜病変の病理学的意義は不明でした。 組織病理学的検査では、糸球体毛細血管の基底膜のびまん性の軽度のしわを除いて、間質性腎炎または糸球体病変の兆候は見られず、生検中にIgG 4-関連病変が見落とされた可能性があるが、腎虚血が示唆された。 腎臓被膜は、IgG4-RDと一致する豊富なIgG4-陽性細胞の炎症と線維症に関与していました。
Cistanche副腎機能を改善し、保護します肝臓
造影CTでは、右腎の造影にもかかわらず、左腎の造影効果は右腎の造影効果よりも弱かった。 この発見はまた、左腎臓の灌流の減少を示唆していた。 腎被膜の軟組織は、腎門を含む左腎を取り囲んでいました。
これらの所見に基づいて、左腎周囲の炎症性病変が腎の灌流を減少させ、腎不全を引き起こすと考えた。 ページ腎臓は、血腫または腫瘤病変による腎臓の外部圧迫が腎虚血を引き起こし、高血圧および腎不全を引き起こす病的状態です（9）。 後腹膜線維症が尿管の圧迫を引き起こし、尿管通過を損なうことを考慮すると、IgG 4-関連疾患による腎周囲の炎症および線維症は、ページと同じメカニズムで低腎灌流および腎不全を誘発すると考えるのが妥当でした。肝臓。 IgG 4- RDに関連する腎周囲の軟部組織浸潤はまれです（2）。 Choetal。 およびChenetal。 IgG 4- RDによる腎周囲カプセル浸潤が報告されています（3、4）。 これらの症例では腎不全は軽度で急速に進行することはなく、腎不全の発症の根底にある詳細なメカニズムは説明されていませんでした。 本症例で発生したような、一時的な透析を必要とする急速に進行する腎不全の症例は報告されていません。 通常、IgG 4- RDの患者では、CRPレベルが低く、症状の進行が遅くなります。 CRPの上昇は、IgG 4- RD患者の血管周囲炎または動脈周囲炎に関連していることが報告されており、現在の患者にも大動脈周囲病変がありました（10）。 この場合のCRPの上昇または微熱は、比較的活発な血管の炎症を反映している可能性があります。 ページ腎臓のほとんどの症例は高血圧または軽度の腎障害を示しますが、腎移植を受けた患者など、孤立性腎の患者では重度の腎不全の症例がいくつか報告されています（11）。 この場合、右腎臓は萎縮と水腎症によって損なわれました。 しかし、現在の診察前の患者の状態に関する情報が不足しているため、この右腎の萎縮が水腎症以外の状態によって引き起こされたのかどうかは不明なままです。 これらの所見に基づいて、右腎機能障害に加えて、腎周囲病変による左腎の継続的な圧迫が、低腎灌流および進行性腎不全を誘発したと考えられた。 私たちの知る限り、これは、IgG4-RDに関連する腎周囲病変によって引き起こされる急速に進行する腎不全を詳細に説明した最初の報告です。
Cistanche避けることができますIgG4-関連の腎臓病.
IgG 4- RDはさまざまな複数の臓器に影響を及ぼし、炎症や線維症を引き起こし、さまざまな臨床症状を引き起こす可能性があります。 悪性リンパ腫は、腎周囲または後腹膜の軟部組織腫瘤を呈する患者の鑑別診断と見なすことができます。 この場合、血清IL -2 Rレベルが高いことを考慮して、悪性リンパ腫を除外するために腎生検を実施しました。 しかし、腎生検は侵襲的な手技であり、患者の全身状態が悪い場合は不可能なことがよくあります。 非定型の画像所見と臨床症状は、IgG 4- RDの理解を深め、診断と治療へのより効率的なアプローチを可能にします。 この非定型の症例は、IgG4-RDの臨床的多様性を浮き彫りにします。
著者は、彼らには利害の対立（COI）がないと述べています。
参考文献
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