腎臓移植レシピエントが腎臓を維持する方法
Mar 12, 2022
連絡先：Audrey Hu Whatsapp / hp：0086 13880143964メール：audrey.hu@wecistanche.com
Kitty J. Jager、Anneke Kramer、Nicholas C. Chesnaye、Ce´ cile Couchoud、J。Emilio Sa´nchez-A´ lvarez、他
概要
目的：この研究の目的は、ヨーロッパの腎代替療法集団におけるCOVID-19診断後の{{0}}日の死亡率を調査することでした。 さらに、2020年2月1日から2020年4月30日までにヨーロッパで腎代替療法を受けた患者のERAEDTAレジストリデータを使用して、死亡リスクに対する患者の特徴、治療因子、および国の役割を決定しました。 COVID -19と診断された患者は、4298人の患者を含むヨーロッパの7か国から収集されました。 COVID -19 –原因となる死亡率は、傾向スコアを一致させた履歴コントロールデータを使用して計算され、28日間のフォローアップ後、透析を受けている3285人の患者で20.0％（95％信頼区間18.7％–21.4％）、19.9％（移植の1013人のレシピエントで17.5パーセント–22.5パーセント）。 COVID -19による死亡率の各国間の違いと、腎代替療法を受けている高齢患者と透析を受けている男性患者の死亡リスクの増加を特定しました。 75歳の腎臓移植のレシピエントでは、44.3パーセント（35.7パーセント–53.9パーセント）がCOVID-19を生き延びませんでした。 死亡リスクは、対応する透析患者と比較して、移植レシピエントで1.28（1.02–1.60）倍高かった。 したがって、パンデミックは、腎代替療法を受けている患者の死亡率、根底にある慢性腎臓病のために非常に脆弱な集団、および多発性疾患の高い有病率に実質的な影響を及ぼしてきました。 Kidney International（2020）98、1540–1548; https://doi.org/10.1016/ j.kint.2020.09.006
キーワード：起因する死亡率; COVID -19、透析、腎代替療法、治療、レジストリ、移植。
Copyrightª2020、International SocietyofNephrology。 Elsevier Inc.が発行。これは、CCBYライセンスに基づくオープンアクセスの記事です。
中国の武漢での最初の発生以来、12月2日{{1 0}} 19、コロナウイルス病2 0 19（COVID -19）が世界中に急速に広がり、世界的なパンデミック。 重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV -2）ウイルスによって引き起こされるこの病気は、肺炎を引き起こしますが、他の臓器にも影響を及ぼします。 欧州疾病予防管理センターによると、欧州連合（EU）で報告されたCOVID -19症例数は、一般人口100万人（pmp）あたり2783（範囲281〜6648）であり、0.28パーセント（範囲EU人口の0.03パーセント– 0.66パーセント）。政府の管理措置、症例の定義、および検査能力に応じて数が異なります。1SARS-CoV -2ウイルスによる死亡率は、他のほとんどのウイルス感染症と比較して高くなっています。 中国からの致死率は2.3％と報告されていますが、2EUの一般人口の平均率は11.7パーセント（範囲0 .6パーセント–18.9パーセント）です。1重度のCOVID-19に苦しんでいる英国の入院患者の中で、致死率は26パーセントに達します。3
腎代替療法（KRT;透析または腎移植のいずれか）で治療された患者は、脆弱な集団を表しています。 通常の状況下では、透析患者の年齢標準化された心血管および非心血管の死亡率は、すでに一般集団よりもそれぞれ8.8倍および8.1倍高くなっています。4また、一般集団の年齢や性別が一致する患者と比較して、腎臓移植レシピエントは平均余命が30％〜50％短縮されます。5COVID -19は、根底にある慢性腎臓病と、糖尿病や心血管疾患などの併存疾患の罹患率が高いため、透析と腎移植の両方の集団でかなりの死亡率を引き起こすと予想される場合があります。 移植レシピエントでは、免疫抑制の長期使用の潜在的な影響は議論の余地があります。 免疫システムが損なわれているため、重度の感染症のリスクが高い可能性があると主張する人もいます。6一方、免疫抑制療法は、COVID -19によって誘発されるサイトカインストームに対処する可能性があるため、保護される可能性があると推測する人もいます。7
単一の中国のセンターでの血液透析に関する5つのCOVID-19症例の中で死亡は報告されていませんが、8イタリアからのいくつかのケースシリーズ（n¼41、n¼94）、9,10スペイン（n¼36）、11および米国（n¼59）12さまざまなフォローアップにより、透析人口の死亡率が高く、29％から41％の範囲であることが示唆されています。 移植レシピエントの予備報告は、死亡率がやや低いことを示唆しているようであり、推定値は米国の13％（n¼15）からイタリアの25％（n¼20）の範囲です。13–15 これまでの最大の研究はスペインからのものであり、死亡率が23％の868 KRT患者のグループ（67％の透析患者と33％の移植患者）について報告しています。16
サンプルサイズが小さい研究からのリスク推定値は、ランダムな変動のために不正確になることが知られています。 さらに、上記のサンプルの一部は院内集団から得られたものであるため、推定値は、より重症の患者の選択されたグループのリスクを反映しており、より広範なKRT患者集団に一般化できない可能性があります。 さらに、最大の研究を含むこれらの研究のほとんどは、致死率を死亡率の尺度として使用しました。これは、感染した患者の一部についてのみ個々の結果（回復または死亡）がわかっているときに計算されることがよくあります。17現在まで、完全な追跡情報を備えたKRT集団の死亡率に関する大規模な集団ベースの研究は不足しています。 したがって、本研究の最初の目的は、COVID {{4}のない一般的な透析および移植患者の歴史的コホートを使用して、ヨーロッパの透析および腎臓移植レシピエントにおける診断から28日後のCOVID-19に起因する死亡率を調査することでした。 }。 2番目の目的は、COVID-19の透析患者と移植患者の死亡率を比較することでした。 最後に、両方のグループの死亡の危険因子として、患者の特徴、KRT治療に関連する要因、および国の役割を決定することを目的としました。
Cistancheの利点：免疫システムを高める
結果
患者集団
2 {{3 0}} 2 0から2020年4月30日まで、合計4298人のKRT患者がCOVID -19と診断され、そのうち3285人（76.4％）がCOVIDと診断されました。 ）は透析中であり（血液透析で3160、腹膜透析で125）、1013（23.6パーセント）が機能している移植片と一緒に暮らしていました（表1）。 COVID -19と診断された透析患者の大多数は、フランス（49.6％）とスペイン（29.7％）から来ました。 透析患者では、COVID -19診断時の年齢の中央値は71.7歳（四分位範囲[IQR] 60.6〜80.5）で、ルーマニアの63.2歳からスペインの74.0歳までの範囲でした。 3分の2は65歳で、ほぼ3分の2は男性で、ほぼ半分は糖尿病（25.5％）または原発性腎疾患（PRD）としての高血圧/腎血管疾患（RVD）（21.2％）に苦しんでおり、96.2パーセントは血液透析を受けていました。 十分な数のCOVID-19の移植患者が、フランス（50.5％）とスペイン（49.5％）から入手できました。 移植レシピエントは透析中のレシピエントより若く（P <0.001）、年齢の中央値は60.9歳（iqr 51.1–69.4）で、37.3パーセントは65歳です。="" 透析患者と同様に、65.4％が男性（p¼0.23）でしたが、prdとしての糖尿病（12.8％）および高血圧/="">
5月1日、2 0 2 0、COVID -19の症例は、透析を受けているすべての一般的な患者のw2.9パーセントに相当します（国の範囲1。0パーセント–3.7パーセント）。移植片が機能している人の1.4パーセント（国の範囲は1.3パーセントから1.6パーセント）（補足表S1）。 COVID -19のない透析および移植患者と比較して、COVID -19のある患者は2〜3歳年上でした。 男性患者の割合はわずかに増加し、透析患者では男性が2.0％増加し、移植レシピエントでは男性が3.0％増加しました（補足表S2）。 COVID -19の透析患者と移植患者の両方で、PRDとして糖尿病の患者が多かった（それぞれ4.7％と3.9％）。
粗死亡率
COVID -19診断から28日後、3160血液透析患者のうち628人と腹膜透析患者125人中30人が死亡しました。 図1は、透析グループ全体で、診断の28日後に21.2％が死亡し、0.3％の死亡が診断日に発生したことを示しています。 移植レシピエントでは、1013人中191人が28日後に死亡した。 彼らの28-日の粗死確率は20.2％で、透析コホートのそれと同様であり（図1）、死亡の3.3％は診断日に発生しました。 28日で、生存曲線は横ばいになり始めます。これは、COVID-19による死亡のほとんどがこの期間内に発生したことを反映しています。
図1| 2019年コロナウイルス感染症（COVID -19）の透析患者（左パネル）と移植患者（右パネル）およびCOVID -19のない傾向スコアが一致する対照群（生存し、追跡された）の死亡確率2017年3月15日から）。 CI、信頼区間。
COVID-19に起因する死亡率
COVID -19のない透析患者の一致した対照群で予想される1.2％の死亡率と比較して、COVID-19に起因する死亡率は20。0％であり、死亡リスクはCOVID -19と診断された透析患者では21.1（95％信頼区間[CI] 18.6–23.9）倍高い（図1;補足表S3）。 COVID -19と診断された移植レシピエントでは、原因となる死亡率は、一致した対照群の予想される0。2％の死亡率を19.9％上回りました。 移植患者の死亡率は一般に透析患者と比較してはるかに低いため、非COVID -19適合対照患者と比較して死亡リスクは92.7（95％CI 61.0–140.7）倍高かった（図1）。
移植レシピエントと透析患者の死亡リスク
補足図S1は、COVID -19の移植レシピエントの死亡リスクが、一致する可能性のある透析患者の選択されたグループと比較して28％高かったことを示しています（ハザード比1.28、95％CI 1.02–1.60）（補足表S4 ）。
Figure 2 | Probability of death 28 days after diagnosis of coronavirus disease 2019 and number at risk for dialysis patients (top) and transplant patients (bottom), by age at diagnosis. Axis scales differ for dialysis and transplant graphs. Two transplant patients >診断時の90歳は80歳のグループに含まれていました。
COVIDと診断された透析患者の死亡リスク要因-19
透析患者では、年齢カテゴリ別の粗死亡率の分析により、年齢グループ間で実質的な違いが明らかになり、75歳の患者の{{0}}日死亡率は31.4％に達しました（表2;図2）。 男性の死亡リスクは22.5％でしたが、女性は19。0％でした。 PRDとして高血圧/RVDを有する透析患者は、死亡の確率が最も高く（24.3パーセント）、次に真性糖尿病（20.6パーセント）および糸球体腎炎（16.7パーセント）が続いた。 28-日の死亡確率は、腹膜透析患者で25.0％、血液透析患者で23.8％でした。 7つの参加国の間で死亡率に実質的な違いがありました。 オランダで最も高く（29.7％）、ルーマニアで最も低かった（8.5％）（図3）。 多変量解析では、COVID -19透析患者の28-日死亡率の危険因子として、より高い年齢と男性の性別が特定されました（表2）。 利用可能なすべての交絡因子を調整した後、ルーマニアとフランスの透析患者はスイスの患者よりも死亡リスクが低かった。 年齢層、性別、PRD別の死亡確率は補足図S2〜S4に示され、COVID-19に起因する死亡率は補足表S5に示されています。
図3| 国別のコロナウイルス病2019（COVID -19）の透析患者（左）と移植患者（右）の死亡確率。 CI、信頼区間。
COVIDと診断された移植レシピエントの死亡リスク要因-19
腎臓移植レシピエントでは、年齢層別の粗死亡率の分析により、75歳の患者のほぼ半数を占める75歳の死亡確率が44.3％と高いことが示されました（表3）。 死亡の確率は、男性で19.1％、女性で22.2％であり、PRDとして糖尿病を患っている患者で最も高く（30.6％）、続いて高血圧/ RVD（27.9％）であり、糸球体腎炎を患っている患者で最も低い（16.4％）。 。 死亡の確率は、フランス（16.8％）よりもスペイン（23.3％）の方が高かった（図3）。 多変量解析では、28-日の死亡率の危険因子として特定されたのはより高い年齢のみでした（表3）。 年齢層、性別、PRD別の死亡確率は補足図S2〜S4に示され、COVID-19に起因する死亡率は補足表S5に示されています。
討論
この記事では、ヨーロッパの全国および地域の腎登録を通じて収集されたCOVID-19の影響を受けた4000人以上のKRT患者に関する完全な人口ベースのデータを紹介します。 診断後28日での死亡の確率と透析患者の関連する危険因子を7 ヨーロッパ諸国および2つのヨーロッパ諸国からの移植レシピエント。 透析群と移植レシピエント群の両方で、患者の5分の1が診断後28日までに死亡していました。 直接の一致した比較は、移植レシピエントが彼らの透析対応物と比較して28パーセント高い死亡リスクを持っていたことを示しました。 透析患者のさらなる分析は、危険因子としてより高い年齢、男性の性別、および国を明らかにしましたが、移植レシピエントでは、より高い年齢のみが死亡のリスクの増加と関連していました。 データは、KRT集団における診断されたCOVID-19の発生率が低かったことを示唆しています。 それにもかかわらず、一般的な透析人口の2.9パーセントと機能している移植片に住む人々の1.4パーセントがCOVIDの影響を受けたため-19、この病気は一般人口と比較してKRT人口に大きな影響を与えたようです1。これは、年齢が高いためか、より頻繁な検査の結果である可能性があります。
私たちのCOVID-19患者は人口ベースのレジストリから供給されたものですが、COVID-19のすべてのKRT患者を代表しているわけではありません。 感染症の大部分は無症候性または軽度であり、入院を必要とせず、おそらく一般開業医や腎臓内科医の診察さえ必要ありません。 それらの患者は検査されていない可能性があり、したがって診断されていないままである可能性があります。 パンデミックが発生している間、透析センターでの検査がより一般的になり、標準的でさえあるため、週に数回透析センターを訪れる血液透析患者の場合、これは起こりそうにありません。 COVID -19の患者の割合は、腹膜透析を受けている患者と移植レシピエントでかなり低かった。 これらのグループでは、検査は症候性でより重症の症例に限定されている可能性があるため、これらの集団のデータはより病気の患者グループを表している可能性が高いと推測されます。 これは、診断日に死亡した移植レシピエントの数が比較的多いこと（3.3％）によって裏付けられています。 このサンプリングバイアスは、移植患者が同様の傾向スコアの透析患者よりも死亡のリスクが高いという我々の発見を説明するかもしれません。 他方、免疫無防備状態であることは、サイトカインストームを減少させることによる利点よりも、感染に対抗する間、依然として不利であった可能性があります。6,7
COVID -19に感染する絶対リスクはKRT患者では低かったが、COVID -19患者の28-日死亡率は、以下に基づく同様の傾向スコアのKRT患者に予想される死亡率をはるかに上回っていた。履歴制御データ。 一般人口の年齢カテゴリ別の28-日のCOVIDによる死亡確率-19に関する情報は不足しています。 ただし、イタリアの一般人口の致死率に関するデータは、60〜 69-歳で3.5％、70〜79歳で12.8％でした18。スペインの同様のデータは、わずかに高いことを示しています。パーセンテージ：それぞれ5.2パーセントと14.6パーセント。19 これは、透析集団（中央値71.7歳）のCOVID -19による死亡率が、COVID {{同年代の8}}。 間違いなく、透析および移植患者の多発性は、この実質的な死亡率を説明する上で重要な役割を果たしたでしょうが、残念ながら、私たちのデータはこのトピックに関するさらなる調査を許可しませんでした。 ただし、透析群と移植群の両方で、患者のかなりの数が持っていない可能性があるという事実にもかかわらず、患者のほぼ80％が診断後少なくとも28日までCOVID-19を生き延びたことを覚えておく必要がありますおそらく死亡のリスクが高いため、集中治療室に入院しました。
COVID -19の透析患者と移植患者の両方で、多変量解析では、年齢が高いことが死亡率の最も重要な危険因子であり続けました。 男性の性別がCOVID-19の透析患者の危険因子であったという発見は興味深いものです。 これは、一般集団における以前の発見と、COVIDなしの透析を受けている女性と比較して高齢男性で見られるわずかに増加した心血管死亡率を確認します-19。20以前の研究では、既存の心臓病が透析患者の危険因子であることがわかりました。10併存疾患データにアクセスすることはできませんでしたが、PRDは併存疾患の代用と見なすことができます。 私たちの研究では、糖尿病と高血圧/ RVDによって誘発される追加のリスクの点推定は、死亡率の上昇を示唆していました。 ただし、おそらく統計的検出力が不十分な結果として、年齢に加えてPRDの追加の独立した効果を検出できませんでした。 COVID -19の透析患者では、死亡の確率が国によって異なることがわかりました。 興味深いことですが、その発見から結論を導き出すことは望んでいません。なぜなら、変動の多くは、COVID -19症例の識別における相違点（さまざまなテスト戦略の結果として）に起因する可能性があるためです。感染の重症度、および測定されていない国レベルおよび患者レベルの交絡因子に適応できないこと。
長所と制限
この研究は、完全な全国的範囲の完全なデータを含めることを目的とした腎登録からのデータを報告し、小規模で非人口ベースの研究で見られるサンプリングバイアスを排除します。 この独特の強さにもかかわらず、
COVID -19の患者集団の報告に関しては、腎登録も、テストキットの不足に起因するテスト戦略の障害の影響を回避することはできません。 理由（症状がない、ケアを求める行動がない、検査がない、またはKRT治療センターに報告していない）に関係なく、症例の過少報告は死亡率の過大評価につながります。 この過大評価は、血液透析患者にとっては小さい可能性がありますが、腹膜透析患者や移植レシピエントにとってはより重要である可能性があり、おそらくより重症の症例が含まれていました。 さまざまなテスト戦略によって引き起こされるこのサンプリングバイアスの程度は、国やセンターによって異なる可能性があります。 さらに、レジストリデータをソースとして使用したため、KRTでのCOVID-19患者の転帰に潜在的に重要となる可能性のある患者および治療特性に関する追加情報にアクセスできませんでした。 最後に、この研究にこれまでにKRTで最も多くのCOVID -19患者が含まれている場合でも、統計的検出力の問題に悩まされ、真に存在する関連を特定できない可能性があります。
結論
COVID -19のパンデミックは、この病気に冒されたKRT患者のすべてのサブグループの死亡率に実質的な影響を及ぼし、高齢のKRT患者と移植レシピエントで最高潮に達しました。 パンデミックの初期には、血液透析センターが感染の重要な病巣として機能していた可能性があると考えられます。 将来のパンデミックでは、腎臓学コミュニティが危機管理および管理プロトコルを実施し、患者の安全性を高め、健康へのダメージを可能な限り軽減するために迅速に行動できることが非常に重要です。 この方向での推奨事項が発表されており、KRT患者におけるCOVID-19の予防に関する多くの研究がまだ進行中です。
患者と方法
データ収集と参加者
European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association（ERA-EDTA）レジストリは、ヨーロッパの全国および地域の腎レジストリからKRTを開始した患者に関するデータを毎年収集します。 COVID -19のパンデミックが私たちの大陸に到達したとき、KRT患者に関する個人レベルの患者データを提供するレジストリは、臨床診断またはCOVID-19の診断を受けたすべてのKRT患者に関する追加データを提供するように求められました。テストによって証明されたもの。 データ項目には、患者とKRTの治療特性（生年月日、性別、PRD、KRTの開始年、現在の治療法）、COVID -19診断日、および死亡日が含まれていました。 この研究には、透析を受けている患者が少なくとも25人、またはCOVID -19と診断された腎移植が機能している患者が25人いる7つの腎登録からのデータが含まれています（オーストリア、フランス語圏のベルギー、フランス、ルーマニア、スペイン、スイス、およびオランダ）。 KRT開始の年は、スペインでは利用できませんでした。 代わりに、現在の治療法の開始年が提供されました。 PRDは、糸球体腎炎、糖尿病、高血圧/ RVD、およびその他のPRDの4つのグループに分類されました。 死亡年数（n¼2）および治療法（n¼8）が欠落している患者は分析から削除されました。 欠落しているPRD（n¼5）は、「その他」のPRDカテゴリに含まれていました。 性別と検出日はすべての患者で完了しました。 この研究のデータを提供するすべての国および地域の腎登録簿は、データ保護に関する国内法および欧州および国内規制に従った。
研究結果と統計分析
調査したエンドポイントは、COVID-19の診断後28日以内の全死因死亡率でした。 連続変数は平均（SD）または中央値（IQR）として与えられ、（対応のある）t検定またはウィルコクソン順位和検定を使用してグループ間で比較されました。 カテゴリ変数は頻度とパーセンテージとして表され、フィッシャーの直接確率検定によって比較されました。 COVID -19と診断された透析および移植患者の割合は、症例数を2017年12月31日の流行患者数で割って100を掛けることによって推定されました。
COVID-19の患者とCOVID-19のない患者の死亡確率を透析患者と移植患者の間で比較するために、ERA-EDTAレジストリデータベースから、生存していて透析中または生存中の歴史的対照患者を選択しました。 2017年3月15日に移植が機能しました。COVID-19患者は10人に一致しました
推定傾向スコアに基づく非COVID-19患者。 この傾向スコアは、従属変数としてCOVID -19を含むロジスティック回帰と、次の独立変数を使用して計算されました：モダリティ（透析または移植のいずれか、100％一致が必要）、年齢、性別、PRD（4グループ）、 KRTの開始（またはスペインの最後の治療法の変更以降）、および国。
生存分析を使用して、死亡の確率を計算しました。 COVID -19の患者の場合、診断日が開始点として採用され、すべての原因による死亡率が調査されたイベントでした。 フォローアップ時間は、フォローアップの28日後、または2020年5月1日のいずれか早い方で打ち切られました。 COVID -19のない透析および移植患者の場合、フォローアップは2017年3月15日に開始され、死亡時または2017年3月15日から28日後に終了しました。Kaplan-Meier法を使用して、未調整の死亡確率を計算しました。 COVID -19のある透析患者と移植患者、およびCOVID -19のない対応する歴史的対照患者の場合、打ち切り観察が可能になります。 ログランク検定を使用して、グループ間の死亡までの時間の分布を比較しました。 COVID -19に起因する死亡率は、COVID -19患者集団の死亡確率から、非COVID -19患者集団（すなわち、歴史的対照患者）の死亡確率を差し引いたものとして定義されました。 ）。 帰属死亡率は、COVID-19に起因する可能性のあるCOVID-19集団の死亡確率の割合を測定します。
COVID -19の透析患者と移植患者の死亡率の比較でも、交絡を制御する方法として傾向スコアマッチングを利用しました。 これらのグループの患者は1対1で照合され、傾向スコアは、年齢、性別、PRD（4グループ）、KRTの開始からの時間（またはスペインの最後の治療法の変更以降）、および国に基づいていました。 照合できなかった患者は分析から削除されました。 ここでも、カプラン・マイヤー法を使用して、透析中のCOVID -19患者と、機能している移植片に住んでいる対応する対照患者の死亡確率を比較しました。 主な結果の感度分析を実行して、多変数Cox回帰（年齢、性別、KRTの開始年、PRD、および国を調整）を使用して傾向スコアの精度を確認しました。 この分析の結果は、主な結果と有意な差はありませんでした。
COVID -19の透析および移植患者では、年齢別の粗死亡確率と調整死亡確率が調査されました（<65 years,="" 65–74="" years,="" and="" $75="" years),="" for="" men="" and="" women,="" by="" prd="" category,="" by="" treatment="" modality="" (dialysis="" vs.="" transplantation),="" and="" by="" country.="" we="" used="" cox="" regression="" analysis="" to="" investigate="" the="" association="" of="" covid-19="" with="" the="" probability="" of="" death.="" in="" covid-19="" patients,="" we="" applied="" cox="" regression="" to="" adjust="" for="" age,="" sex,="" prd,="" year="" of="" the="" start="" of="" krt="" or="" year="" of="" transplant,="" treatment="" modality,="" and="" country,="" where="" appropriate.="" all="" analyses="" were="" performed="" with="" sas="" software="" version="">
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