腎臓病患者の血糖、血圧、血中脂質、尿酸を管理するにはどうすればよいですか?
Aug 02, 2023
「慢性腎臓病の早期スクリーニング、診断、予防に関するガイドライン（2022 年版）」[1]（以下、「中国ガイドライン」といいます）は、3 か月を超える腎臓の構造または機能に異常がある慢性腎臓病（CKD）を指します。 つまり、腎臓損傷の兆候および/または糸球体濾過率 (GFR) の低下に基づいて、その期間が 3 か月を超えた場合に CKD と診断できます。 推定された GFR (eGFR) レベルに基づいて、CKD は段階 1-5 に分割できます。
CKD のリスク層別化は、eGFR 病期分類および尿中アルブミン分類に従って実施され、グレード 1 (低リスク)、グレード 2 (中リスク)、グレード 3 (高リスク)、およびグレード 4 (非常に高リスク) に分類されました。 この論文では、中国のガイドラインと組み合わせて、近年の国内外のCKD薬物治療の新たな展開を臨床参考としてレビューします。
血圧の管理
血圧とCKDの関係については現在3つの理論がある。 1 つは、高血圧によって腎細動脈硬化が引き起こされ、内腔が狭くなり、腎臓に器質的損傷が生じるというものです [2]。 2つ目は、高血圧はCKDの発病因子ではないということです。 むしろ、CKD が高血圧の原因である可能性があります [3]。 CKD 患者の 80 パーセントから 100 パーセントは、後期には高血圧を合併し、このステートメントを裏付けるように状態をさらに悪化させます [4]。 腎臓病変によって引き起こされる水分とナトリウムの貯留は、高血圧を誘発または悪化させる病理学的原因であると考えられています[5]。 3 つ目は、高血圧と CKD は因果関係があり、相互に影響を及ぼしているということです [6]。 この声明はより科学的であり、さらなる実証がまだ必要です。
The Chinese guidelines emphasize that CKD patients should set the blood pressure control target value according to the urinary albumin-to-creatinine ratio (UACR) level: when UACR≤30mg/g, maintain blood pressure≤140/90mmHg; when UACR>30mg/g、血圧を130/90mmHg以下にコントロール。 80mmHg。 降圧薬の選択では、タンパク尿の有無も考慮する必要があります。 目標血圧への到達率を高めるためには、単錠配合製剤や配合製剤の使用が推奨されており、重症高血圧症の患者さんには3種類以上の降圧薬を選択して併用治療を行うことも可能です。
血糖管理
近年、ナトリウム-グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害剤やグルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）関連薬など、さまざまな新しい血糖降下薬の販売が承認されています。後者はまた、GLP-1受容体アゴニストとジペプチジルペプチダーゼ-4（DPP-4）阻害剤にも分類されます。 これらは、糖尿病性腎疾患 (DKD) の予防と治療に新しい選択肢を提供します。 いくつかの動物実験や臨床研究では、GLP-1-関連薬は血糖値を効果的に制御することに加えて、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の活性化を阻害し、炎症反応や酸化ストレスなどを阻害することもできることが示されています。効果[7]。
2020 年、米国糖尿病協会のガイドライン [8] は、DKD 患者の治療に GLP-1 受容体作動薬を推奨しています。 同年、世界腎臓病アウトカム機構（KDIGO）が発行した2020年の臨床診療ガイドライン[9]でも、メトホルミンとSGLT2による治療後も血糖値がまだ目標に達していない2型糖尿病とCKDの患者に対して、阻害剤を使用した場合は、追加の治療法を使用できます。 GLP-1 受容体作動薬療法。
中国のガイドラインでは、高血糖によって引き起こされる腎臓の血行力学的変化と代謝異常が腎障害の病理学的根拠であると指摘しており、グリコシル化ヘモグロビンの目標値を7.0パーセント未満に設定することが推奨されています。 腎臓の予後を改善するには、SGLT2 阻害剤と GLP-1 受容体アゴニストが推奨されます。 メトホルミンおよびSGLT2阻害剤を使用する場合は、eGFRレベルのモニタリングに注意し、必要に応じて用量を調整するか、適時に使用を中止してください。
脂質の管理
研究では、スタチンが軽度から中等度の CKD 患者の心血管リスクを軽減するのに効果的であることが示されています。 たとえば、28件のランダム化対照試験のメタアナリシスでは、スタチンが低密度リポタンパク質コレステロール（LDLC）レベルの低下を媒介することが判明した。スタチンはCKD段階の患者におけるアテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）のリスクを軽減できる2-3[ 10] しかし、現在のほとんどの研究では、スタチンは末期腎疾患 (ESRD) 患者の心血管イベントを軽減できないことが示されています。
さらに、プロタンパク質転換酵素サブチリシン 9 阻害剤、フェノキシド、オメガ-3 脂肪酸製剤 [11]、アンジオテンシン受容体遮断薬 [12] など、脂質低下のためのいくつかの有望な新しい治療法もある。患者への適用もまた、同様である。非常に限定的であり、その有効性と心血管保護についてはさらに確認する必要があります。 結論として、CKD 関連の脂質異常症と心血管疾患 (CVD) の間には複雑さと不均一性があります。 脂質低下療法を特定し検証するには、さらなる研究が必要です。
中国のガイドラインでは、脂質異常症はCKDの進行を促進する重要な因子であり、CKD患者の心血管疾患や脳血管疾患、腎アテローム性動脈硬化、標的臓器損傷を媒介する主要な危険因子でもあると指摘している。 治療目標は、脂質レベルではなく疾患リスク評価に基づいて決定することが推奨されます。 非常に高いリスクと評価された患者の LDL-C レベルは、<1.8 mmol/L and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.
高尿酸血症の管理
以前の研究者らは、尿酸降下薬の副作用は臨床上の利点と一致せず、無症候性高尿酸血症患者の治療は推奨されないと考えていた。 しかし、近年、尿酸降下療法が高尿酸血症を伴うCKDに対して臨床的利点があり、早期介入により腎機能を改善できることを示す証拠が増えている。
6- か月間行われた二重盲検無作為化プラセボ対照試験では、プラセボと比較して、フェブキソスタットは CKD 段階の無症候性高尿酸血症患者の eGFR 低下を遅らせることが示されました 3-4 [13]。 アロプリノールによる長期治療は、腎臓病の進行を遅らせ、心血管損傷のリスクを軽減する可能性があります [14]。
単一施設、並行群間、無作為化臨床試験では、ベンズブロマロンとフェブキソスタットの併用により、eGFR 20-60 ml/min/1.73m2 の CKD 患者において血中尿酸を低下させ、正常な腎機能を維持できることが示されました[15]。 成人に加えて、フェブキソスタットは腎不全の小児でも腎保護効果を示しています。
中国のガイドラインでは、高尿酸血症と腎機能障害が相互に促進し、CKDの進行を促進すると指摘している。 尿酸腎症患者の血中尿酸コントロール目標は、<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 µmol/L. Drug therapy includes drugs that inhibit uric acid synthesis and drugs that increase uric acid excretion. For patients with hyperuricemia secondary to CKD, CKD should be actively treated. Intervention is only recommended when serum uric acid is >480μmol/L。 尿酸降下療法がCKDの進行を遅らせることができるかどうかはまだ不明である。
高カリウム血症の管理
Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5.0 mmol/L は長期的な有害事象と関連し、全死因死亡率、心血管疾患の罹患率、および死亡率の増加に関連していました[16]。
中国のガイドラインは、CKD患者は一度高カリウム血症を発症すると再発しやすく、血清カリウムの長期管理を強化する必要があると指摘している。 治療法には、低カリウム食、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害剤の用量調整、経口カリウム低下剤、カリウム保持性利尿薬の適切な使用などが含まれます。 薬でコントロールできない急性高カリウム血症の場合は、緊急に透析治療が開始されます。 一般的に使用される経口カリウム低下剤には、SPS、ポリスチレンスルホン酸カルシウム (CPS)、および SZC が含まれます。 SZC は、急性高カリウム血症のカリウム低下治療に使用でき、慢性高カリウム血症の長期管理にも使用できます。
参考文献:
[1] 上海腎臓科臨床品質管理センターの専門家グループ。 「慢性腎臓病の早期スクリーニング、診断、予防に関するガイドライン（2022年版）」[J]。 中国腎臓学ジャーナル、2022、38 (5): 453-464。
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