神経筋ブロック管理のためのロクロニウム-スガマデクス対シサトラクリウム・ネオスチグミン戦略の移植腎機能への影響。
Apr 25, 2024
抽象的な背景：患者におけるスガマデクスの影響末期腎臓病受けている腎臓移植まだ定義にはほど遠いです。 この研究は、腎移植を受ける患者におけるロクロニウムおよびシサトラクリウム誘発性の神経筋ブロック（NMB）の回復について、スガマデクスとネオスチグミンをそれぞれ比較することを目的としています。
方法:単一施設の 2014-2017 後ろ向きコホート症例対照研究が実施されました。 腎臓移植を受ける合計 350 人の患者をスガマデクス群 (175 人) とネオスチグミン群 (175 人) に均等に分けて検討しました。 術後の腎機能は、血清クレアチニンと尿素のモニタリングによって評価され、推定糸球体濾過率(eGFR) がエンドポイントでした。 他のエンドポイントは、麻酔時間と手術時間、麻酔後のケアユニットの滞在期間、術後の集中治療室への入院、再発性NMBまたは合併症でした。 結果: 患者、または NMB 管理に関与する薬物、麻酔薬、および手術の特徴を除いて、2 つのグループ間で有意な差は観察されませんでした。セラム・クレアチン(中央値[四分位範囲]: 596.0 [478.0-749.0] vs 639.0 [527.7-870.{{9}] }] μmol/L、p {{10}}.0128) および血清尿素 (14.9 [10.8-21.6] vs 17.1 [13 .{{2{{30}}}}.0] mmol/L、p=0.0486) は低かったが、eGFR (8.{ {48}} [6.0-11.0] vs 8.0 [6.0-10.0]、p=0.0473) はスガマデクス群の方がスガマデクス群の方が高かった手術後のネオスチグミン群。 スガマデクス群では、術後の重度の低酸素血症の発生率が有意に低く（0.6% vs 6.3%、p= 0.006）、PACU滞在期間が短縮されました（70 [60-90]分 vs 90 [60-105]） ] 分、p < 0.001)、ICU 入院が減少しました (0.6% vs 8.0%、p=0.001)。
シスタンシェが機能するまでどのくらい時間がかかりますか?
結論:シサトラクリウム-ネオスチグミンと比較して、NMBを逆転させるためのロクロニウム-スガマデクス戦略は、腎移植を受ける患者においてより良好な回復プロファイルを示した。
キーワード:麻酔、神経筋ブロック、ロクロニウム、シサトラクリウム、スガマデクス、ネオスチグミン、末期腎疾患、腎臓移植
導入
腎臓移植これは、末期腎疾患（ESRD）患者の生存と生活の質を改善するための最良の選択肢を示しています（Kellar、2015）。 腎移植の外科的処置は一般に全身麻酔下で行われ、麻酔科医にとって大きな課題となります（Martinez et al. 2013）。 転帰を改善するには、慎重な麻酔アプローチが強く推奨されます (Martinez et al. 2013; De Gasperi et al. 2014; Mittel and Wagener, 2017; Wagener et al. 2020)。 神経筋ブロック（NMB）の管理は、術後の残存NMBによる合併症の発生率を減らすために特に注目に値します（Martinez et al. 2013; Mittel and Wagener, 2017）（De Gasperi et al. 2014; Miskovic and Lumb, 2017）。 全身麻酔中に神経筋遮断薬（NMBA）を投与されている患者は、投与されていない患者に比べて、術後呼吸器合併症のリスクが大幅に増加します（調整オッズ比[aOR]: 1.86）（Kirmeier et al. 2019） 。 シサトラクリウムなどのベンジルイソキノリニウム化合物、およびロクロニウムなどのアミノステロイド NMBA は、腎臓移植の全身麻酔中に一般的に使用されます。 特定の NMBA の優位性を裏付ける証拠はありません。 シサトラクリウムは腎機能とは無関係にホフマン脱離とエステラーゼによる加水分解によって不活化されるのに対し、ロクロニウムは臓器非依存性の排泄を特徴とするため、麻酔科医の間で一定の支持を得ているようだ。 ただし、どちらも作用時間が若干延長するため、手術終了時に安全に回復するには慎重な神経筋機能モニタリングが必要です（Della Rocca et al. 2003; Martinez et al. 2013; Mittel and Wagener, 2017）。 適切な神経筋機能モニタリングは術後合併症、特に呼吸器合併症を回避するために重要であるが(Blobner et al. 2020)、回復薬の選択も同様に重要であると思われる(Kheterpal et al. 2020)。 NMBの逆転に伝統的に使用されているアセチルコリンエステラーゼ阻害剤であるネオスチグミンと比較して、アミノステロイドNMBAs、特にロクロニウムによって誘発されるNMBの逆転のために開発された修飾α-シクロデキストリンであるスガマデクスの使用は、主要な肺合併症の発生率の有意な低下と関連していた(ケテルパル他、2020）。
スガマデクスは親水性の高い薬剤で、未結合のロクロニウムをカプセル化して不活化して1:1の水溶性複合体を形成することにより血漿中で作用します。 尿中への排泄は、スガマデクスおよびスガマデクス-ロクロニウム複合体の排泄の主な経路です。 現時点では、標準的な透析を受けている患者を含め、重度の腎障害（クレアチニンクリアランス[CrCl] < 30 mL/min）のある患者に対するスガマデクスの投与はメーカーによって推奨されていません（EMA 2021）。 重度の腎障害のある被験者を対象とした臨床研究で観察されたスガマデクスの安全性プロファイル（Staals et al. 2008; de Souza et al. 2015）により、ESRD患者の臨床現場でのスガマデクスの使用が奨励されています（Adams et al. 2020; Paredes et al. ., 2020）、特に腎臓移植を受けている患者において顕著である（Unterbuchner, 2016; Ono et al. 2018; Arslantas and Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020）。 ただし、文献では、報告書（Unterbuchner、2016）または患者の小規模コホートを含む遡及的分析のみが利用可能です（Ono et al. 2018; Arslantas and Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020）。 さらに、腎移植を受ける患者における深部NMBの逆転のために投与されるスガマデクスの使用に関するデータは存在しない。 したがって、我々の研究は、中等度または深度のロクロニウム誘発性NMBの逆転のために推奨用量で投与されたスガマデクスと、中等度のシサトラクリウム誘発性NMBの逆転のために投与されたネオスチグミンとを比較した、大規模コホートの腎機能に対する影響を評価することを目的としている。腎臓移植を受ける患者。
材料と方法
倫理声明と研究の承認 この研究で行われたすべての手順は、機関および/または国の研究委員会の倫理基準と、1964 年のヘルシンキ宣言およびその後の修正または同等の倫理基準に従って行われました。 コホート症例対照研究に対する STROBE の推奨事項に従いました。 この後ろ向き観察研究は、当社の治験審査委員会（イタリア、パドバの臨床研究倫理委員会-CESC、prot.n.42587、2020年7月16日）によって承認され、患者の書面によるインフォームドコンセントの取得要件が免除されました（データは遡及的かつ匿名で分析されます）。
患者
当院で腎移植を受ける合計350人のESRD患者を評価した。 患者はサンプルサイズに達するまで連続して募集されました。 麻酔と医療記録、および情報システムのコンピュータデータベースを使用して、吸入中にロクロニウム誘発性NMBまたはシサトラクリウム誘発性NMBをそれぞれ逆転させるためにスガマデクスまたはネオスチグミンを投与されたESRDのすべての患者（年齢18歳以上）に関するデータを検索した。または腎臓移植の場合の静脈麻酔。 各麻酔と医療記録は、術後 5 日までの術前、術中、術後のデータについてレビューされました。 患者の人口統計、併存疾患（例、神経疾患、呼吸器疾患、心臓疾患、腹部疾患、代謝疾患の病歴）、腎機能を含む周術期データ（血清クレアチニンおよび尿素、推定糸球体濾過率[eGFR]）、および術後事象が考慮された。
対応する曝露グループを定義する 2 つの異なる期間が考慮されました。スガマデクス以前の期間 2014-2015 (シサトラクリウム・ネオスチグミン治療を受けた患者が特定された時期) とスガマデクス期間 2016-2017 (ロクロニウムの投与を受けた患者が特定された時期) です。 -スガマデクス治療を受けた患者が特定された）。 スガマデクスは 2013 年 1 月にパドヴァ大学病院に導入され、当初は麻酔を受けている選択された高リスク患者におけるロクロニウム誘発 NMB の緊急回復および日常的な回復に限定されていました (Carron M, Baratto F 2016)。 2016年1月、スガマデクスの日常的な逆転使用が許可された。 これにより、シサトラクリウム・ネオスチグミンの使用からロクロニウム・スガマデクス戦略への切り替えが行われました。 中等度のシサトラクリウム誘発性NMBのみを逆転させるためにネオスチグミンが投与され、手術終了時に深部および中等度のロクロニウム誘発性NMBの両方に対してスガマデクスが使用された。 深部麻酔や神経筋機能モニタリングなどの標準モニタリングが採用されました。 気管抜管の基準として、4 連比 (TOFR) 0.90 以上が採用されました (Brull and Kopman、2017)。 すべての患者は、手術前に抗生物質による予防投与（ピペラシリン 2 g）、手術開始時に免疫抑制（サイログロブリン 1-1.5 mg/kg またはバシリキシマブ 20 mg、およびメチルプレドニゾロン 500 mg）、および利尿薬（フロセミド 100 mg）を受けました。腎動脈吻合後の手術中にマンニトール 18% 80 mL)。
手術後、患者は麻酔後治療室 (PACU) に移送されました。 外科病棟に退院するまで、意識レベル、呼吸数、パルスオキシメトリー、心拍数、および動脈血圧をモニタリングした。 痛みと術後の吐き気と嘔吐（PONV）は、0=痛みまたは吐き気がない場合から 10=の最悪の痛みまたは吐き気までの数値評価スケール（NRS）を使用して評価されました。 患者はまた、NMBの残存または再発の臨床的証拠（筋力低下、酸素飽和度低下、換気低下、重篤な呼吸事象）についても評価された。 PACU で痛みの NRS スコアが 3 を超える患者には、救急鎮痛薬 (パラセタモール 1 g およびトラマドール 1 mg/kg の静脈内投与) が投与されました。 PONV NRS スコアが 3 を超える患者には、レスキュー用量のドロペリドール 0.625-1.25 mg が静脈内投与されました。 エンドポイント 手術後最大 5 日間腎機能をモニタリングするための血清クレアチニン (一次エンドポイント) と血清尿素および eGFR (二次エンドポイント) がこの研究の主要エンドポイントでした。 他のエンドポイントは、麻酔時間と手術時間、PACU滞在期間、集中治療室（ICU）への入院、術後呼吸器合併症の臨床的証拠（例、末梢動脈血酸素飽和度[SaO2] < 90%を伴う低酸素血症、重篤な呼吸イベント）または心血管疾患であった。 - 事象（例、脳卒中、心筋虚血、心不全、高血圧、不整脈）、3以上のPONV NRSスコア、3以上の疼痛NRSスコア、残存または再発性NMB、および必要な手術後24時間以内のその他の術後合併症の存在処理。 呼吸機能については、気管抜管後 15-20 分に実行された動脈血のガス交換分析 (pH、動脈血酸素分圧 [PaO2] および二酸化炭素 [PaCO2]) が考慮されました。 心機能については、気管抜管後 15-20 分に評価された心拍数 (HR)、収縮期 (SBP)、および拡張期 (DBP) の動脈血圧が考慮されました。 データは研究者によって収集されたものであり、患者の管理には一切関与していません。 彼らは、データ収集に関与していない研究者が実行する統計分析用に、匿名化されたデータを含むデータセットを作成しました。
統計分析
サンプルサイズは次の仮定に基づいています: 術後期間に臨床的に関連するスガマデクス群とネオスチグミン群の間の術後最初の日の血清クレアチニンの平均差は 44.2 μmol/L (Kork et al. 2{{4 }}15; Gameiro et al. 2018)、タイプ I エラーは 0.05、タイプ II エラーは 0.2 (power [1− ] {{ 9}}.8)。 これらの仮定を考慮して、サンプル サイズは 350 人の患者として計算され、スガマデクス グループ (175 人の患者) とネオスチグミン グループ (175 人の患者) に均等に分割されました。 記述的分析を使用して、サンプルの特性を要約しました。 定量的特性の分布の正規性は、Shapiro-Wilk テストを使用して分析されました。 連続正規分布変数は、平均 ± 標準偏差 (SD) で表されます。 非正規分布変数については、中央値および四分位範囲 (IQR) 値が報告されます。 両側スチューデント t 検定または両側マンホイットニー U 検定を使用して、砂糖で作られたグループとネオスチグミンのグループの間でそれぞれ正規分布変数と非正規分布変数を比較しました。 カテゴリデータは絶対数およびパーセンテージ (%) として報告され、χ2 またはフィッシャーの直接確率検定を使用して比較されました。 2 つの変数間の関連の強さと方向を決定するために、正規分布変数には Bravais-Pearson の相関検定が使用され、非正規分布変数には Spearman の順位相関検定が使用されました。 重回帰分析を使用して、1 つの従属変数と独立変数の間の関係を調べました。 Akainformationation 基準を使用して、後方および前方段階的回帰を実行して、最適なモデルを選択しました。 相関係数 (CC)、推定係数 (EC)、標準誤差 (SE)、t 値、および p 値が決定されました。 統計的有意性は、p 値 < 0.05 に設定されました。 すべての統計分析は、R バージョン 3.4.0 (2017-04-21) を使用して実行されました。
