CKD を米国のプライマリケアに統合: 知識と実施のギャップを埋める
May 23, 2023
概要
慢性腎臓病（CKD）は、3,700万人のアメリカ成人に影響を与えており、高率で心血管イベントを経験し、腎不全や死亡のリスクにさらされています。 推定糸球体濾過率（eGFR）および尿中アルブミン-クレアチニン比（uACR）を用いたCKDの日常的なプライマリケア症例検索では、臨床診療ガイドラインで推奨されているように、リスク状態、特に糖尿病、高血圧、心血管疾患に焦点を当てる必要があります。 CKD の診断は、患者の認識、患者の関与、科学的根拠に基づいた介入の改善など、ケアの多くの重要な側面と関連しています。 CKDの状態は原因と重症度の両方の点で不均一であるため、有害転帰リスクまたはeGFRおよびuACRヒートマップに比例してCKD介入を調整する個別化ケアは、CKDの一次ケアにとって大きな課題です。 慢性疾患管理におけるベストプラクティスを展開するには、学際的なチームが参加するために、CKD 管理に対する調整されたケアのアプローチが必要です。 統合システムは、CKD レジストリ機能、臨床意思決定支援ツール、品質向上への取り組み、有害転帰の削減と支出の抑制を推進する支払いモデルのインセンティブによって、時間に制約のある主治医をサポートします。 CKD 集団の健康戦略は、検査、疾患の検出、介入、および調整されたシステム統合ケアの観点から、プライマリケア教育と実施のギャップに対処するために構築できます。 レジストリ機能と、CKD の負担、治療介入、結果を監視するデータが重要な機能です。 地元の腎臓学、行政、臨床検査室、健康公平性のリーダーを巻き込んで人種フリーの 2021 年 CKD-(疫学連携) EPI eGFR 報告推奨事項を実施することは、集団の健康設計戦略とデータ評価の推進に役立つはずです。
序章
米国疾病管理予防センターによると、3,700 万人のアメリカ成人が CKD に罹患しており、彼らは高率で心血管イベントを経験し、腎不全のリスクを抱えています。 死亡率は、末期腎疾患（ESKD）と競合する事象として十分に認識されていません。 米国腎疾患アウトカム品質イニシアチブによって2002年に発表されたCKDの独自の定義と層別化は、世界中の臨床実践を変革し、血清クレアチニン単独の代わりにeGFR報告の採用を促進し、プライマリケアの現場で腎疾患の認識と管理の機会をもたらしました。 米国で腎臓病アウトカム品質イニシアチブによって承認された「国際腎臓病：世界的アウトカムの改善 2012 CKD の評価と管理のための臨床実践ガイドライン」では、100 万人以上の患者を含む疫学に基づいて以前の研究を更新し、原因となる糸球体を説明しています。 eGFR と uACR に基づいてリスクを層別化するための、濾過率 - アルブミン尿 (CGA) CKD の定義と分類。
残念ながら、eGFRが1.73平方メートルあたり60ml/分未満の個人に対する米国の人口レベルのケアの最近の評価では、約40パーセントがuACR検査を受けており、CKD診断の証拠があるのは12パーセントから20パーセントのみで、CKD診断の証拠があるのは50パーセント未満であることが明らかになりました。高血圧をコントロールしており、40% が糖尿病をコントロールしており、29% ～ 31% が心血管イベントを軽減するためにスタチンを使用しており、アンジオテンシン変換酵素阻害剤 (ACEi) またはアンジオテンシン受容体拮抗薬 (ARB) 薬で治療されているのは 50% 未満であり、腎臓内科サービスも提供されています。 CKD G4 および G5 患者の約 50% のみに投与されています。 これらのデータは主にプライマリケアの提供を表しているが、血液透析開始時の患者の80パーセント以上で血液透析カテーテルの使用によるESKD患者に反映されているように、米国における腎代替療法のための腎臓学的な準備は改善の必要があり、在宅透析と在宅透析前の両方の割合が低い。 -空腎移植。
人種や民族による腎臓の健康の不平等は複数の要因により複雑ですが、少なくとも 1980 年代以降は医学文献に記録されています。 研究では、健康と医療提供における格差が明らかになり、アフリカ系アメリカ人は非ヒスパニック系白人と比較して不均衡な影響を受けており、CKDの原因または一因となる高血圧の有病率はほぼ2倍、ESKDの有病率は約2倍であり、患者の医療サービスの利用が少ないことが明らかになっている。中心的な腎臓代替療法、在宅透析、腎臓移植。 ヒスパニック、アジア人、ハワイ人、太平洋諸島人、アメリカインディアンも、グループ間で微妙な違いがある腎臓の健康格差を記録しています。 観察された格差の理由は多要素ですが、特に健康の社会的決定要因に起因すると考えられます。 アメリカ社会における人種と民族性を考慮する一環として、臨床医の無意識の偏見と医療における制度化された人種差別が、腎臓の健康の不平等の一因であることがますます認識されるようになってきた。
残念ながら、黒人とヒスパニック系アメリカ人の間では、非ヒスパニック系白人に比べて、入院、急性腎障害、死亡率が劇的に高いなど、新型コロナウイルスのパンデミックによる直接的な悪影響が生じています。{0}} 非感染者における間接的なパンデミックの影響は、過去の対照と比較して、臨床現場での遭遇の減少、ケアのギャップの拡大、CKD検査室モニタリングの低下、心血管代謝性CKDリスク状態に対する薬剤の再補充の減少などである。
プライマリケアの臨床医と専門医の両方による CKD 患者のケアには、かなりの改善の余地があります。 この簡単なレビューは、検査、疾患の検出、管理のための介入、学際的なケア、および調整されたシステム統合ケアの観点から、CKD におけるプライマリケア教育と実施のギャップに対処します。これは、Racefree 2021 eGFR 報告勧告の組み込みを示唆する点でのみ新規であり、このアプローチにおける現代アメリカの健康公平性の勢い。
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プライマリケアにおけるCKD検査の実施
Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >2000 mg/g は、かかりつけ医にとって重要であり、併存疾患としての糖尿病や高血圧とは独立した糸球体疾患の原因を示唆しており、腎臓内科への相談が必要であると認識します。 プライマリケア教育では、原因を特定するための追加の診断検査や、eGFR の解釈が不確実な場合の腎臓内科受診の可能性を検討する必要もあります。
データは、臨床医がuACRよりもはるかに頻繁にeGFRを検査しており、糖尿病または高血圧のリスクがある人口の年間割合は80パーセントから90パーセントであることを示唆しています。 米国病理学者協会の国際サンプルによると、2019年に92％の研究室がeGFRを報告し、そのほとんどが北米で調査されたことが明らかになった。 基本的かつ包括的な代謝および腎機能パネルと呼ばれるユビキタスなセットを使用した eGFR レポートを検査室に組み込むことで、腎臓濾過血液検査の広範な使用に貢献します。 最近まで、eGFR 報告では、eGFR の臨床評価を複雑にするアフリカ系アメリカ人の係数を含むまたは含まない 2009 CKD-EPI 共同 eGFRcr 式の使用が推奨されていました。 日常診療で人種を割り当てることの課題、社会構造に生物学的原因を暗示することに対する社会的懸念、医療における人種差別の厄介な問題は、影響力のある社説でダルシャリ・ヴィアスによってエレガントに検討されました。 2021 CKD-EPI eGFR の使用crまたは eGFRcr-cysこれらの欠点を解決します。
プライマリケアの CKD 検出
CKD の診断は、患者の認識、患者の関与、科学的根拠に基づいた介入の改善など、ケアの多くの重要な側面と関連しています。 カルテレビューや自然言語処理分析は臨床医の診断をより正確に反映しているにもかかわらず、プライマリケアの実践においてCKD診断コードを使用したCKDの検出率は依然として低い。 466人のプライマリケア臨床医が管理する9,000人以上の米国の2型糖尿病患者を対象としたADD-CKD研究では、CKDが検出されたのは人口のわずか12パーセントであり、臨床検査でこの状態を示す証拠があったことが明らかになった。 重要なのは、CKDの認識率または患者の自己申告は、医師が発見した場合は81.1%だったのに対し、診断がなかった場合は2.6%であったことです。 認識は、患者の関与と自己管理を強化するための最初のステップです。 いくつかの研究により、CKD の検出と証拠に基づく介入の実施の改善との間に変動はあるものの、一般に正の関連性があることが明らかになりました。
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CKDリスクに比例するプライマリケア介入
CKD の状態は原因と重症度の点で不均一であるため、有害転帰リスクまたは eGFR および uACR ヒート マップに比例して CKD 介入を調整する個別化ケアは、CKD の一次ケアにとって大きな課題です。 CKD は不均一な状態であり、uACR が上昇していない推定 GFR がわずかに低い人は、管理と予後への影響がわずかしかない可能性がありますが、推定 GFR が非常に低い、または uACR が重度に上昇している人は、有害事象の重大なリスクにさらされている可能性があり、タイムリーな治療が必要となる可能性があります。入院、心血管イベント、腎不全、死亡の重大なリスクに対処するための学際的な介入。 eGFRが1.73平方メートルあたり45～60ml/分である高齢者における、正常な加齢に伴うeGFRの損失とCKDとの区別に関する論争2アルブミン尿（CKD G3aA1）がない場合は注目に値します。 この状況で考慮すべき領域は、より正確な eGFRcr-cys または 2012 CKD-EPI eGFRcys によるリスクの層別化に役立つシスタチン C 検査の潜在的な役割です。 高齢者における CKD G3aA1 の影響には、患者の投薬安全因子、心血管リスク、認知障害リスク、大手術周術期急性腎障害のリスクが含まれます。これには、ACEi または ARB、SGLT を裏付ける証拠がないことが含まれます。-2私は腎臓に使用していますリスクの兆候。
プライマリケアにおける CKD 管理の重要な介入には、心血管リスクが最も高い意欲の高い患者に対して、一般に 130/80 mmHg 未満の範囲で個別化された高血圧管理目標が含まれます。<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.
最近のランダム化試験に基づいて、腎臓および心臓を保護する薬、ACEi または ARB、SGLT-2i、GLP-1 RA、および非ステロイド性ミネラルコルチコイド阻害剤（ファインエノン）をリスクのある集団に適用する必要があります。 心血管血栓性イベント、心不全、心血管死亡率は、eGFR および uACR のリスク層別に従って強化されることを強調する必要があります。 したがって、心血管リスクの軽減は、急性血栓性イベントを軽減するためのスタチンベースの治療と、ACEi または ARB および SGLT-2i に加えて、ベータ遮断薬、ネプリライシン阻害薬、そして利尿療法。
毎年のインフルエンザワクチン接種（65歳以上には通常量または高用量）と一連の肺炎球菌ワクチン接種は、感染症に関連した入院と死亡率を減らすだけでなく、その後の心血管疾患による入院の減少にも関連しているという証拠に基づいています。ワクチン接種を受けたCKD集団では内皮の微小炎症が減少します。 同様のデータが蓄積されていますが、新型コロナウイルスワクチン接種は、入院と死亡のリスクを軽減するための重要な現代のCKD介入です。 eGFR を考慮した投薬管理は、急性腎障害、低血糖、その他の患者の安全リスクを防ぐために重要です。 プライマリ・ケア管理でより容易に使用できるよう、抽出された臨床診療ガイドラインの概念を普及させること（図 1）は、検査のプロセスを証拠に基づいた介入と結び付ける実装にとって重要です。
CKD 連携した学際的ケア
慢性疾患管理におけるベストプラクティスを展開するには、CKD 管理に対する連携したケアのアプローチが必要です。このチームには、プライマリケア従事者、栄養士、薬剤師、内分泌学者、心臓専門医、腎臓専門医、精神保健専門家、およびこれらに限定されない学際的なチームが含まれますが、これらに限定されません。社会人。 理想的な設定には、最適化された合理化された方法での患者関与と教育を通じて、患者が併存疾患の管理とライフスタイルの修正から恩恵を受ける臨床現場の近くにさらに 2 人のチーム メンバーが配置されます。 学際的に連携したアプローチにより、eGFRの低下を緩やかにし、血圧と糖尿病のコントロールを強化し、CKD介入の実施を増やし、入院を減らし、動静脈瘻の使用を増やし、外来透析開始の割合を増やして罹患率を改善し支出を抑えることができることが明らかになった。
医療栄養療法 (MNT) は日常診療では十分に活用されていないため、CKD に関しては特に強調する価値があります。 要因としては、臨床医の紹介率の低さ、償還の制限、経験豊富な管理栄養士や糖尿病教育者へのアクセスの少なさなどが挙げられます。 これは、高血圧および糖尿病の危険因子制御の改善、eGFR 損失の軽減、および MNT 投与後の 1 年に透析を開始した患者の転帰の改善との関連があるにもかかわらずである。 MNT を受けていない患者との比較にはリスク調整が必要であり、影響は異なる可能性があります。 それにもかかわらず、MNTはまた、健康的な食事の選択肢へのアクセスが制限されている食糧砂漠または食糧沼地に居住する可能性のある患者にとって、食糧安全保障における健康格差に対処するための重要な潜在的介入でもある。
プライマリケアの臨床医はまた、腎臓病学における CKD の共同管理に対する障壁を特定し、その結果、一連の治療に混乱が生じています。 役割と責任の不明確さ、コミュニケーションの制限、腎臓内科医へのアクセスのばらつきは、少数の腎臓内科医のグループと協力し、効果的にコミュニケーションをとれる、および/または主治医と同じ電子医療記録を使用する腎臓内科医の選択に焦点を当てた情報交換によって克服できます。選択されたケースにおける電子腎臓学相談プラットフォームの使用。 体系的な教育と介入は、学際的なチーム内で調整されたケアを使用して、主治医が選択的に紹介できるように支援する可能性を秘めています。
システム統合型CKDケア
システム統合型ケアは、時間的制約の中で主治医をサポートし、米国腎臓健康イニシアチブ推進命令の 2030 年までに ESKD 発生率を 25% 削減するという大胆な目標を達成する鍵となります。 National Kidney Foundation の CKD Intercept プライマリケア臨床医の関与には、プライマリケア臨床医の腎臓検査の注文を簡素化する検査室関与イニシアチブと、腎臓プロファイル (eGFR および uACR) によって定義された検査の調和された腎臓病: 世界的結果の改善 2012 報告スキームが含まれています。米国のChoosing Wiselyイニシアチブによって認められています。 全米腎臓財団・米国腎臓学会タスクフォースのプライマリケア集団の健康に関する最終報告書が推奨する人種フリー eGFR 報告の実施には、2021 年の CKD-EPI を確実に達成するために、臨床検査機関、腎臓病学の臨床指導者、健康公平専門家との協力が含まれる必要があります。 eGFRcr は適切に報告され、解釈されます。 体系的な取り組みにより、CKDのリスクがある成人またはCKDを患っている成人のeGFRを確認するためのシスタチンCの日常的かつ選択的な使用の増加が促進されます。これは、2021 CKDを使用することにより、日常的な腎臓濾過マーカーを組み合わせる方がより正確であり、いずれかのマーカーを単独で使用するよりも優れた臨床的決定をサポートするためです。 -EPI eGFRcr-cys または 2012 CKD-EPI eGFRcys (これも人種フリー)。 社会的剥奪指数などの体系的に検証された評価の実施は、主治医をCKDのリスク条件としての人種や民族から離れ、代わりに健康の社会的決定要因、つまり生物学的構築物である遺伝的祖先に主にまた二次的に焦点を当てるように移行するのに役立ちます。 たとえば、APOL-1 の遺伝子検査は、西アフリカの遺伝的祖先を自発的に自己報告する CKD 患者またはそのリスクのある人々に提供される場合があります。 CKD 集団の健康介入における健康の公平性を評価するためのデータ収集には、人種と民族性を自発的、透明性があり、文化的に配慮した方法で集団レベルで使用し続けなければなりません。
National Kidney Foundation Change Package は、医療システムにおける CKD の影響を特定するためのデータ収集から始まる、CKD 人口の健康に関する戦略を構築するための手順を概説しています。この戦略には、臨床、臨床検査室、データ サイエンス、管理部門、医療部門などのリーダーシップの関与が伴います。健康の公平性の関係者と擁護者。 これらを招集した後の次のステップは、CKD 介入を定義し、プライマリ・ケア専門家教育に情報を提供する必要がある改善を促進するためにデータを使用し、短期の質改善サイクルを通じてケアのギャップを特定することです。 プライマリケア教育の一部には、患者集団を教育し関与させる方法を含める必要があります。 長期的に注目される結果としては、CKD G 期間の移行の変化、ESKD の発症および蔓延人口の変化、心血管合併症への影響、および費用への影響などが挙げられます。 健康の公平性への影響に関する人口の健康データを監視するための包括的なアプローチは、利害関係者とリーダー全体で強調されるべきです。
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品質向上
CKD 人口の健康のためには、質の改善対策と指標をさらに開発する必要があります。 また、国立腎臓財団は、eGFR および uACR 検査普及のための電子臨床品質測定が全米品質保証委員会によって米国の商業健康保険計画に確実に導入されるようにするために、糖尿病患者のための腎臓健康評価を開発しました。 プライマリケアの質の向上と支払いモデルの展開のためのこの措置に基づいて構築される措置のプラットフォームの改良が進行中です。
品質向上の取り組みでは、来院前の計画、来院、来院後の管理という患者サイクル全体に焦点を当てる必要があります。 CKD 患者の患者ケアの最適化には以下が含まれます: (i) チームメンバー、患者、介護者の教育、ケアの目標、つまり少なくとも年に一度の uACR と eGFR をチェックする重要性、したがって CKD 検出後の管理の強化を強調する。 ; (ii) 統合されたワークフロー。たとえば、CKD 患者向けのレジストリの最適化、臨床意思決定のサポート、または適切な検査と選択した薬剤を注文するためのその他のプロンプト、共有の意思決定ツール、人口向けの実用的なダッシュボードを含む、電子医療記録の機能強化です。健康管理; (iii) 未解決の紹介ループとケアギャップを解消する。 統合された医療システムによるアルブミン尿 CKD 検査の品質イニシアチブ研究では、1 年目に尿中アルブミンの捕捉率が 56.1 パーセント増加し、2 年間で 50.1 パーセント増加しました。 しかし、これらの患者におけるACEiまたはARBの使用には相関する統計的改善は見られず、おそらく患者サイクルの評価と教育および業務フローの強化の機会を示していると考えられます。
eGFR と uACR のリスク層別化に基づいた介入により、糖尿病と高血圧のプライマリケア集団医療を実施する質の向上プロジェクトにより、商業医療における入院の減少、30- 日の再入院の減少、および患者ごとの月当たりの医療費の抑制が明らかになりました。保険プランの患者中心の医療在宅モデル。 この品質改善プロジェクトは比較的小規模で、低 uACR 検査への影響が最小限であることや介入に SGLT-2i が組み込まれていないことなど、多くの制限がありますが、短期的には調査結果が示唆しているため重要です。 CKD品質向上の潜在的な費用対効果。 インド保健サービスにおける長期的な質改善の取り組みにより、2 型糖尿病患者の ESKD 発症が 54% 劇的に減少しました。 eGFR と uACR による CKD リスク層別化のスペクトルに比例した介入を実施することは、質改善介入の重要な特徴です。 さらに、腎不全リスク方程式などの集団由来の予測モデルや、電子医療記録と統合された新しいバイオマーカーパネルが紹介のガイドとして使用され、MNT などの学際的ケアを提供する患者集団を選択するよう主治医に通知するのに役立ちます。最もリスクの高い患者に対する腎臓内科サービス。 最後に、National Kidney Foundation の品質改善 CKD 変更パッケージは、臨床現場または医療システムの統合のために選択的に組み込むことができる一連のツールを提供します。
支払いモデル
慢性ケアモデル（CCM）は、ナビゲーター主導、看護師主導、薬剤師主導、学際的な専門家主導、患者中心などの例を含む、CKD ケアを組織するための効果的なアプローチです。 医療専門家が構造化されたプロトコルに従ってケアを提供する CCM アプローチは、治療目標の遵守を向上させる可能性があります。 CKD G3b および G4 に対するナビゲーター主導の CCM は 2 年間実施することが可能でしたが、臨床検査および腎臓内科診察のプロセスの改善や、eGFR の傾きの大幅な改善は見られませんでした。 レジストリ機能、臨床意思決定支援介入、学際的ケアなどの CCM 機能は、CKD ケアに関連するプロセスを改善することがわかっていますが、患者の転帰に対する影響は限定的または複合的です。 支払いモデルを使用した CCM 設計により、入院の減少や透析開始の減少などの CKD の転帰が明らかになりました。
メディケアおよびメディケイド サービス センターは、2022 年 1 月に CKD の 4 つのケア モデルを導入しました。 腎臓ケアファーストオプションと 3 つの包括的腎臓ケア契約の段階的モデル、専門家モデル、およびグローバルモデルオプションでは、CKD G4 および G5 および透析のケアを担当する責任を腎臓内科の診療所または医療専門家グループに割り当てます。CKD の進行を遅らせ、CKD への移行を管理することに重点を置いています。コストを削減し、患者のケアの質を向上させるために、透析、腎移植の増加、腎移植後の健康のサポートを行うことで、CKD 支払いモデルの費用対効果をさらに高めることができます。 これらのモデルは腎臓病治療の現場に限定されていますが、包括的腎臓医療契約の設計は、プライマリケアファーストモデルとグローバルおよび専門家による直接契約モデルに基づいています。 この研究結果は、腎臓病治療モデルと連携した、プライマリケアにおける CKD 支払いモデルの基礎としても機能する可能性があります。 メディケアおよびメディケイド サービス センターとメディケア アドバンテージとの契約関係、および商業計画に対するその影響も、調査結果のインポートを拡大する可能性があります。
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まとめ
検査、疾患の検出、介入、およびシステム統合ケアの調整の観点から、プライマリケア教育と実施のギャップに対処するために、CKD 人口健康戦略 (図 2) を構築する必要があります。 レジストリ機能と、CKD の負担、治療介入、結果を監視するデータが重要な機能です。 地域の腎臓学、行政、臨床検査室、健康公平性のリーダーを巻き込んで人種フリーの 2021 年 CKD-EPI eGFR 報告推奨事項を実施することは、集団の健康設計戦略とデータ評価の推進に役立つはずです。
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ジョセフ・A・ヴァッサロッティ1、2、スエリン・C・ブークリー3。
1 米国ニューヨーク州マウントサイナイのアイカーン医科大学医学部腎臓内科;
2 National Kidney Foundation, Inc.、米国ニューヨーク州ニューヨーク市。
3 Hackensack Meridian Health Network、米国ニュージャージー州ハッケンサック。
