イトップライドは緩和ケア患者におけるオピオイド誘発性便秘の管理の有効性を高める：観察的非介入研究Ⅰ
Oct 31, 2023
はじめに: オピオイド誘発性便秘 (OIC) の予防のために、下剤を定期的に処方することが強く推奨されます。 この適応症に対する運動促進薬の有効性を裏付ける証拠は乏しい。 この研究は、予防的 OIC 療法にイトプリドを追加すると、成人緩和ケア患者におけるオピオイド誘発性便秘の予防効果が高まるかどうかを検証することを目的としています。
材料と方法: アンケートベースの観察研究では、すべての患者に定期的な下剤に加えて、オキシコドン/ナロキソン (OXN) のいずれか 1 つが投与されました。 イトプライド (ITP); またはオキシコドン/ナロキソン + イトプリド (OXN +ITP)。 主な尺度は、7日間の治療後に評価された0-4スケールでの下剤使用の必要性の減少でした。
結果: 92 人の患者が 4 つのグループの包含基準を満たしました:OXN (n=12)、ITP (11 人)、OXN + ITP (9 人)、および対照グループ (必要な場合のみ下剤のみ) (60 人)。 イトプリドを使用したグループでは、下剤の必要性が減少し、対照、オキシコドン/ナロキソン (p=0.009)、またはその組み合わせと比較して統計的に有意な差が見られました。 OXN は下剤の使用を減少させませんでした (p=0.22)。
結論: すべての介入は、OIC の予防において同様に効果的であるように見えました。 しかし、オキシコドン/ナロキソンではなくイトプリドを追加すると、OIC患者における下剤の使用の必要性が減少し、難治性の多いこの症状では価値があると思われます。 ランダム化対照試験は、系統的な偏りのない質の高い証拠を得るのに有益である。
はじめにアクション
オピオイド鎮痛薬は、がん患者の疼痛管理の重要な要素です[1-3]。 ただし、数日間のオピオイド治療でも重度の腸機能障害を引き起こす可能性があります。 オピオイド誘発性便秘 (OIC) は、末期腫瘍患者の 42.4% に影響を与えており、これらの患者では痛みや悪液質以外に最も頻繁に起こる症状の 1 つです [4]。 OIC はローマ IV 診断基準で、新たな症状または悪化した慢性疾患として定義されています。オピオイド療法の開始、変更、または増加時の便秘。これには機能性便秘を定義する症状のうち 2 つ以上が含まれていなければなりません。
この基準は、診断の少なくとも6か月前に症状が発現し、過去3か月満たされている必要があります[5、6]。 しかし、多くの場合、生存期間がはるかに短いため、ほとんどの緩和ケア患者では、そのような長期間の観察は現実的ではありません。 このため、ポーランド緩和医学協会は、下剤治療に関する正しい臨床的決定を行うのに十分な 7 日間の観察を推奨しており、これは有効なアプローチであることが検証プロセスで証明されています [7]。便秘は、止まらないため、オピオイドの厄介な副作用です。ただし、オピオイド治療の期間が長くなると増加します。
OIC は管理が難しく、定期的な下剤の効果は乏しい [2、3、8]。 症例の 85 ～ 95% で、便秘は健康関連の生活の質を低下させますが、3 分の 2 は軽度および中等度の症状です [9]。 便秘はまた、医療システムに追加の経済的負担をもたらします [10]。OIC の反応性が低いことは、効果的な疼痛管理の大きな障壁となっています。 患者の 10 人ごとに鎮痛剤の変更が必要であり、便秘患者の半数は胃腸の副作用により最適以下の鎮痛を受けています [11]。オピオイド治療を受けている患者は、オピオイドを受けていない患者と比較して、便秘の治療を受ける可能性が高くなります [12]。
欧州緩和ケア協会と欧州腫瘍学会の両方によって、オピオイド誘発性便秘の管理または予防のために下剤を定期的に処方することが強く推奨されています[2、13]。 予防的下剤の使用強度は、週に少なくとも 3 回の排便に達し、自覚症状の強度をコントロールすることを目標とすべきである [7]。
代替の予防方法は、徐放性ナロキソンとオキシコドンの組み合わせなどのオピオイド拮抗薬の使用である可能性があります[14]。非常に質の低い証拠は、成人のオキシコドン単独と比較した場合、ナロキソインとオキシコドンの組み合わせは、痛みを増加させることなく便秘のリスクを軽減することを示唆しています。悪性腫瘍やオピオイド誘発性の便秘を伴う[15]。
程度は異なりますが、すべてのオピオイドは便秘を誘発します。 高用量のトラマドールは、少量のモルヒネよりも便秘になりにくい[16、17]。 オキシコドンまたはモルヒネ後の便秘の頻度は同様です[18]。 非経口オピオイドは、経口オピオイドよりも腸の蠕動運動を損なうことが少ない[19]。経皮フェンタニルとブプレノルフィンは腸機能障害を誘発する頻度は低いが、最も頻度の高い副作用である[20-22]。
しかし、大規模な観察コホート研究では、経皮オピオイドは便秘の頻度において経口オピオイドと差がなかった[23、24]。腸機能障害は、オピオイドの中枢作用と末梢作用の両方から生じる。中心的なメカニズムは、脊髄内のニューロンの活性化で構成されており、これにより腸の通過が遅くなり、分泌物が減少します。
しかし、OICは主に、胃、小腸、結腸、主に腸管筋叢と粘膜下神経叢、および固有層の免疫細胞に存在する腸内の局所μ-オピオイド受容体の活性化によって誘発されます[25]。 オピオイドの影響は、最終的には、体液分泌の減少、蠕動収縮の抑制と非推進運動パターンの促進、およびすべての括約筋のけいれんという、最大 3 つの胃腸への影響を合計します [26]。 腸内容物の脱水は便石の発生につながり、緊張した肛門括約筋を通して排便することが困難になります。 腸は、これらの硬い便の塊によって過負荷になり、拡張します[25、26]。
これは、大量の下剤が効果がない理由を説明しています[13]。 一方、OICでは浸透圧性下剤と刺激性下剤が推奨されています。 しかし、それらはテオピオイド受容体を介した腸機能障害のメカニズムに対処していないため有効性が低く、かなりの数の患者が症状を適切に軽減できません[27]。これとは別に、長期の下剤使用は腸管損傷に関連している可能性があります。腸の筋肉機能。 水分、ビタミン、ミネラルの喪失による栄養不足。 他の薬の効果を変えることに加えて、腎臓結石や腎不全にも効果があります[28]。
したがって、代替または補足的な方法としては、運動促進薬を追加することが考えられます。これにより、下剤またはオピオイド拮抗薬の有効性が高まる可能性があります。 しかし、5-HT4 受容体作動薬プルカロプリドを除いて、この効果に関する臨床証拠は乏しい[29]。 メトクロプラミドは腸には作用しないため、便秘の原因と考えるべきではありません。イトプリドは、アセチルコリンエステラーゼ阻害作用を持つドーパミン D2 アンタゴニストです。
これは、シサプリドやモサプリドとは異なり、結腸の蠕動運動を刺激し、結腸の管腔内容物を推進する作用があるため、機能性便秘の治療に有用な薬剤となる可能性があります[30]。 ポーランドのガイドラインでは、便秘の治療にイトプリドなどの運動促進薬の使用を推奨しています[14]。 したがって、一部の緩和ケア専門家は、消化不良だけでなく便秘の管理にもそれを適応外で使用しています。この研究は、臨床現場で成人緩和ケア患者のオピオイド誘発性便秘の管理にイトプリドが有効であるかどうかを検証することを目的とした。
主な結果は次のとおりです。
• 7日間の下剤使用後に評価された、下剤使用の必要性の平均変化（0-4スケール）処理; 負の数は減少を意味し、
• 排便の平均回数、• 排便症状の平均強度、
• the frequency [%] of constipation, defined as at least one of the following: – the last defecation > 2 days, – the number of days with defecation < 4, – any subjective bowel symptom with intensity >0–4 スケールで 2 (以下の p. 4 c–h を参照)。
副次的結果は次のとおりです。
• 7日間の治療後、浣腸（または用手による排便）後にのみ排便があった患者の頻度（%）、
• 有害な影響。
材料と方法
この公開観察研究は、強力なオピオイドを投与されており、観察前にイトプリドによる治療を受けていない便秘のある成人緩和ケア患者を対象に実施されました。 すべての患者には定期的な下剤が投与され、さらにオキシコドン/ナロキソン (OXN グループ)、オリトプリド (ITP グループ)、またはオキシコドン/ナロキソン + イトプリド (OXN + ITP グループ) が投与されました。
対照群（CTRL）は、必要に応じて下剤のみを使用した。対象基準は以下の通りであった：読みやすく記入済みの文書、年齢18歳以上、在宅ホスピスまたは入院ホスピスまたは緩和ケア外来診療所、7～8年に少なくとも2回の訪問を実施日間隔（0日目と7日目）、0の7日前から7日目まで強力なオピオイドを使用、0日目までイトプリドは使用しません。
構造化されたアンケート
緩和ケア専門家はアンケートを使用して、医療文書で収集したデータを報告しました。 アンケートには次の項目が含まれていました。
1) 日付。
２）場所（自宅、外来、緩和ケア病棟、入院ホスピス）。
3) 医師によって評価された ECOG パフォーマンス ステータス。
4) 患者が評価した過去 7 日間の腸症状:
a) 最後の排便[日]、
b) 排便があった日数[日]、
c) {{0}}–4 スケールでの排便の困難。0 – 困難なし (「正常な排便」)、1 – 軽度 (「かなり正常」)、2 – 中等度、3 – 重大/多くの場合、4 – 非常に難しい/常に、
d) {{0}}–4 スケールで便の数が少なすぎる。ここで、0 – 通常の便、1 – 時々 (軽度の強度)、2 – 非常に頻繁に (中程度の強度)、3 – 非常に頻繁に、4 – 常に、
e) 0-4 スケールで便が硬すぎる（上記を参照）、
f) {{0}}–4 スケールでの排便不全の感覚。0 – 症状なし、1 – 軽度の強度/時々、2 – 中等度の強度/非常に頻繁に、3 – かなりの強度/非常に頻繁に、4 – 極度の強度/常に、
g) 0-4 スケール (上記を参照) で、排便しようとしていきんだり絞ったりする。
h) {{0}}–4 スケールでの下剤使用の必要性。0 – 下剤は使用しない、1 – 時々（時折）使用する、2 – 頻繁に使用する、3 – 排便後にのみ排便する定期的な下剤の使用、4 – 浣腸または用手による排便の後にのみ排便する。
５）オピオイドの１日用量は、理論上のモルヒネ当量に再計算される（表１）。
6) イトプリドは 50 mg 3 日 3 回使用しました (はい/いいえ)。
7) 悪影響。
すべての実践者は、データ収集前に症状管理に関する専門コースに参加していました。 彼らは、緩和ケア患者の便秘の予防と治療に関するポーランドのガイドラインを認識していました。 これらのガイドラインによれば、下剤治療の目的は、オピオイドを少なくとも週に3回（できれば隔日）服用している患者の排便を確保することであった[14]。
データのソース
このデータは、成人患者向けの 10 か所の緩和ケア センター (在宅、入院、外来) の緩和ケア専門家 16 人によって 2018 年に収集されました。ポーランドで。 この研究は生命倫理委員会の承認を得ました。サブグループの規模は結果の 1 つであり、統計的手法を使用して推定されるものではありませんでした。便秘の予防に関する処方行動を検証するには、少なくとも 100 件のアンケートが収集されれば十分であると想定しました。
統計分析
ノンパラメトリック データの統計分析には、Kruskal-Wallis および Mann-Whitney U 検定が適用されました。 周波数分析は、c2 およびフィッシャーの直接確率検定を適切に使用して実行されました。 0.05 未満の P 値は統計的に有意であるとみなされます。 データは Statistica 13 (StatSoft) を使用して分析されました。
便秘を解消するための天然漢方薬 - カンクサ
カンクサは、Orobanchaceae 科に属する寄生植物の属です。 これらの植物は薬効があることで知られており、何世紀にもわたって伝統的な中国医学 (TCM) で使用されてきました。 カンカ種は主に中国、モンゴル、中央アジアの他の地域の乾燥地帯と砂漠地帯で見られます。 カンカ属の植物は、多肉質で黄色がかった茎が特徴で、潜在的な健康上の利点が高く評価されています。 TCM では、カンカには強壮作用があると考えられており、腎臓に栄養を与え、活力を高め、性機能をサポートするために一般的に使用されます。 また、老化、疲労、全体的な健康に関連する問題に対処するためにも使用されます。 シスタンケは伝統医学で使用されてきた長い歴史がありますが、その有効性と安全性に関する科学的研究は進行中であり、限界があります。 しかし、フェニルエタノイド配糖体、イリドイド、リグナン、多糖類などのさまざまな生理活性化合物が含まれていることが知られており、これらが薬効に寄与している可能性があります。
ウェシスタンチェさんカンクパウダー、カンカンタブレット、カンカンカプセル、その他の製品は以下を使用して開発されています。砂漠カンクン便秘解消に効果のある成分を原料としています。 具体的なメカニズムは次のとおりです。 シスタンケは、その伝統的な使用法とそれに含まれる特定の化合物に基づいて、便秘を軽減する潜在的な利点があると考えられています。 便秘に対するシスタンケの効果に関する具体的な科学的研究は限られていますが、便秘を軽減する潜在力に寄与する可能性のある複数のメカニズムがあると考えられています。 下剤効果:シスタンケ伝統的な中国医学では便秘の治療法として古くから使用されてきました。 穏やかな下剤効果があると考えられており、腸の動きを促進し、便秘を誘発するのに役立ちます。 この効果は、フェニルエタノイド配糖体や多糖類など、Cistanche に含まれるさまざまな化合物に起因すると考えられます。 腸の保湿：伝統的な使用法に基づいて、シスタンケには特に腸をターゲットにした保湿特性があると考えられています。 腸の水分補給と潤滑を促進すると、道具が柔らかくなり、通過が容易になり、便秘が解消されます。 抗炎症作用: 便秘は消化管の炎症と関連している場合があります。 シスタンシュには、フェニルエタノイド配糖体やリグナンなど、抗炎症作用があると考えられている特定の化合物が含まれています。 腸内の炎症を軽減することにより、排便の規則性が改善され、便秘が解消される可能性があります。
