腫瘍腎臓病学に関するKDIGO論争会議：血液悪性腫瘍における腎臓病と腎臓移植後の癌の負担
Mar 06, 2022
JolantaMałyszko、Aristotelis Bamias、Farhad R. Danesh、Alicja Debska-´Slizien、Maurizio Gallieni、Morie A. Gertz、Jan T. Kielstein、Petra Tesarova、Germaine Wong、Michael Cheung、
デビッドC.ウィーラー、ウォルフガングC.ウィンケルマイヤー, カミッロポルタ; 会議参加者向け
1ポーランド、ワルシャワ医科大学腎臓内科、腎臓内科。
ギリシャ、アテネ国立カポディストリアン大学内科第2学科。
3米国テキサス州ヒューストンのテキサス大学MDアンダーソンがんセンター腎臓内科。
4ポーランド、グダニスクのグダニスク医科大学腎臓内科、移植学および内科。
5Nephrology and Dialysis Unit、Luigi Sacco Department of Biomedical and Clinical Sciences、Universitàdi Milano、Milan、Italy;
6米国ミネソタ州ロチェスターのメイヨークリニック医学部血液内科。
7Medical Clinic V、腎臓病学、リウマチ学、血液浄化、アカデミックティーチングホスピタルブラウンシュヴァイク、ブラウンシュヴァイク、ドイツ;
8チェコ共和国プラハのチャールズ大学および総合大学病院の第1医学部腫瘍学科。
9CentreforKidneyリサーチ、ウェストミード、ウェストミード、ニューサウスウェールズ、オーストラリアの小児病院。
10シドニー公衆衛生学部、シドニー大学、ニューサウスウェールズ州、オーストラリア。
11KDIGO、ブリュッセル、ベルギー;
12英国ロンドンのユニバーシティカレッジロンドンの腎臓医学科。
13ジョージ・インスティテュート・フォー・グローバル・ヘルス、シドニー、オーストラリア。
14Selzman Institute for Kidney Health、Section of Nephrology、Department of Medicine、Baylor College of Medicine、Houston、Texas、USA;
15パヴィア大学内科および治療学科および翻訳腫瘍学部門、IRCCS Istituti Clinic Scientific Maugeri、パヴィア、イタリア
詳細については、以下にお問い合わせください。emily.li@wecistanche.com
がんとの双方向の関係慢性腎臓病（CKD）は複雑です。 癌の患者、特に多発性骨髄腫やリンパ腫などの血液悪性腫瘍の患者は、急性腎障害やCKDを発症するリスクが高くなります。 一方、大規模な観察レジストリ分析からの新たな証拠は、腎臓移植レシピエントで癌リスクが少なくとも2-から3-倍に増加することを一貫して示しており、観察されたリスクの増加はそれらだけでなく発生します腎臓移植を受けた人だけでなく、透析中の人や軽度から中等度のCKDの人もいます。 癌とCKDの間の相互作用は、これらの患者の管理において主要な治療的および臨床的課題を引き起こしました。 問題と不確実性の大きさ、および既存の証拠内の現在の論争を考慮して、腎臓病：グローバル転帰の改善（KDIGO）は、腫瘍腎臓病学に関する論争会議のための学際的な臨床および科学的専門知識のグローバルパネルを集め、悪性腫瘍の患者に関連する腎臓病学。 このレポートは、血液悪性腫瘍の疾患、およびその後の癌で議論されている論争をカバーしています腎臓移植。 将来の研究の優先事項の概要についても説明します。
癌は慢性腎臓病（CKD）の患者の主要な合併症として認識されるようになっています。 リスクの増加の大きさはCKDの重症度によって異なり、その中で最大のリスクがあります腎臓移植レシピエント。 縦断的観察分析からの説得力のある証拠は、腎臓移植レシピエントにおける癌および癌関連死の過剰リスクが、性別および年齢が一致する一般集団よりも少なくとも2-倍大きいことを示唆しています。リンパ増殖性疾患やカポジ肉腫などのウイルス関連の癌の過剰なリスクは10-倍以上です。1血液学的または腫瘍学的な悪性腫瘍は、CKD、急性腎障害（AKI）などの腎臓の問題の過多にも関連しています。電解質障害、糸球体腎炎、および血栓性血小板減少性紫斑病。 CKDとAKIはどちらも、悪性腫瘍に関連するプロセスまたはその治療によって引き起こされる可能性があります。
血液悪性腫瘍の患者では、CKDは、癌細胞による直接的な損傷、または膜性腎症で発生するような免疫学的に媒介されたメカニズムによる間接的な損傷から生じる可能性があります。骨髄腫と単クローン性ガンモパシー、および腫瘍溶解症候群（TLS）は、主に腫瘍量が多く細胞の代謝回転が速い悪性腫瘍で発生します。4–6造血細胞移植で治療された患者では、AKIとCKD.7 AKIのリスクは、嘔吐による脱水、下痢、尿路の閉塞、体液および電解質障害、造影剤投与、非ステロイド性抗炎症薬、腎毒性抗生物質、化学療法剤の腎毒性など、いくつかの要因によって増強される可能性があります。または標的薬。4–6高悪性度の血液悪性腫瘍患者におけるAKIの発生率はe RIFLE基準（リスク、負傷、障害、機能喪失、末期）を使用すると、68.5％もの高さになると推定されます。腎臓病 [ESKD]), with >低灌流、急性尿細管壊死、TLS、ネフロトキシン、または血球貪食性リンパ組織球症に起因する症例の90％。
より良い診断と、選択的ゲノムおよび免疫標的薬などの個別化された治療による癌転帰の改善により、腎臓病のリスクが高い癌生存者の人口が増加しています9。 腫瘍学患者のケアはより専門的かつ学際的になり、現在、外科医や泌尿器科医に加えて、腎臓学、移植医学、腫瘍内科、クリティカルケア、臨床薬理学/薬局、緩和ケアの専門家間の協力が必要です。 悪性腫瘍の患者に関連する腎臓学の重要な管理問題を特定するために、KDIGO（腎臓病：グローバルな成果の向上）は、2018年12月にイタリアのミラノで腫瘍腎臓病学に関する論争会議を開催するために、学際的な臨床的および科学的専門知識のグローバルパネルを集めました。このレポートは、血液悪性腫瘍における腎臓関連の問題に対処し、腎臓のがん移植レシピエント。
血液学における腎臓病
腫瘍崩壊症候群の認識と予防
TLSは、自然発生的または化学療法によって誘発された腫瘍細胞死に起因する血液腫瘍学的緊急事態です。 それは、代謝障害が恒常性能力を圧倒し、深刻な臨床的結果をもたらす可能性がある実験室または臨床形態として分類することができます。 新しい腫瘍薬の開発はTLSに関する調査を上回っており、したがってTLSの発生率と有病率は明確に定義されていません。 TLSリスクは、腫瘍の種類、腫瘍の負担、患者の特徴、および治療の種類によって影響を受けます。 TLS10の一般的に使用される定義には、現在のKDIGOAKI定義を反映するように更新する必要がある古い腎障害コンポーネントが含まれています。11
TLSのリスクを評価するには、電解質（ナトリウム、カリウム、リン、マグネシウム、カルシウム）、推定糸球体濾過率（eGFR）、および尿酸をベースラインですべての患者で測定する必要があります。 実験室での測定の頻度は、リスクプロファイルによって異なります。 TLSのベースライン尿酸の予測的役割は現在不明です。 モノクローナル抗体、サイクリン依存性キナーゼ阻害剤、プロテアソーム阻害剤、アポトーシス促進剤、キメラ抗原受容体（CAR）–T細胞など、分子および免疫細胞ベースの薬剤を標的としたいくつかの小説の利用可能性が拡大したことにより、 TLSのリスクのある新生物は拡大しており、現在、慢性リンパ性白血病、慢性骨髄性白血病、多発性骨髄腫、およびいくつかの固形腫瘍が含まれています。
キサンチンオキシダーゼ阻害剤（XOI）は、TLSを予防するために選択される薬剤クラスですが、尿酸の用量と目標レベルは定義されていません（表114–16）。腎臓機能、アロプリノールが好ましいXOIです。 フェブキソスタットは尿酸を下げるための代替手段です。 FLORENCE試験では、化学療法開始の2日前に1回の固定用量のフェブキソスタットを開始し、7〜9日間だけ継続すると、アロプリノールと比較して有意に優れた血清尿酸コントロールが達成され、同等の腎機能の維持と安全性プロファイルが得られました。 （痛風の場合のように）より長い治療の場合、フェブキソスタットの安全性プロファイルは不確かなままです。 特に血清尿酸の迅速な反応が達成可能であることを考えると、フェブキソスタットの短期投与は良い選択肢かもしれません。 フェブキソスタットは現在一般的であり、そのコストは減少していますが、それでもアロプリノールよりも高価であり、多くの地域でコストが要因となっています。 あるいは、ラスブリカーゼはTLSの非常に効果的な治療法です19が、その最適な用量と頻度は不明であり、入手可能性とコストは法外なものになる可能性があります。 最近の報告によると、単回投与のラスブリカーゼは、アクセシビリティを拡大する可能性のあるTLS20の予防と管理に効果的です。 ラスブリカーゼとXOIの連続治療が効果的であることが示されています21。
TLSの防止に関する証拠は限られています。 急性白血病の試験では、報告されたTLS率はアルボシジブ（シタラビンとミトキサントロンの連続投与）で42％と53％、ジナシクリブで15％でした。 ベネトクラクスは慢性リンパ性白血病でTLSを誘発するリスクが最も高く（2件の試験で8.3％と8.9％）、TLSの発生率はブレンツキシマブベドチン（未分化大細胞リンパ腫の場合）、カルフィルゾミブ、レナリドミド（多発性骨髄腫の場合）で5％です。 ）、ダサチニブ（急性リンパ芽球性白血病の場合）、およびオプロゾミブ（さまざまな血液悪性腫瘍の場合）22。TLSのベースライン尿酸の予測的役割はまだ議論されていますが、小児および成人のTLSのガイドラインは、TLSおよび腎を発症するリスクを示唆していますイベントは、血清尿酸がmg / dl増加するごとに、それぞれ1。75-倍と2.21-倍に増加します。
多発性骨髄腫に関連する問題
多発性骨髄腫円柱腎症を管理するための体外治療。
体外治療を使用する場合は、無血清軽鎖（FLC）のレベルを監視する必要があります。 高レベルのFLCは、イベントフリーおよび全生存期間の低下に関連します24が、FLCの急速な減少は、腎臓および全生存期間の改善につながります25。または高カットオフ血液透析（HCO-HD）。 TPEがFLCの高い多発性骨髄腫患者の腎臓または全体的な転帰を改善するかどうかは不明です（表1）。 円柱腎症におけるTPEを調査するほとんどの試験は、ボルテゾミブ以前の時代のものであり、新しい薬剤が時間の経過とともにFLC濃度の積分を低下させるかどうかは不明です。 29人の参加者を含む1988年に発表された試験で、TPEは循環から軽鎖を除去し、転帰を改善する効率を示しました26。しかし、ボルテゾミブ導入前に化学療法を受けたより多くの患者集団（n¼104）では、TPEは複合エンドポイントを改善できませんでした死亡、透析依存、または糸球体濾過率<30 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" at="" 6="" months.27="" anecdotal="" data="" with="" high-volume="" selective="" plasma="" exchange="" are="" encouraging.28="" extracorporeal="" elimination="" of="" flc="" is="" not="" indicated="" in="" patients="" with="" normal="" kidney="" function.="" hyperviscosity="" syndrome="" is="" an="" indication="" for="" tpe,="" irrespective="" of="" other="" treatment="">
体外治療を開始または中止するためのFLCレベルの役割は不明です。 HCO-HDは軽鎖を効果的に除去でき29、細胞毒性薬30と鎮痛剤を除去することが示されています31。制御されていない試験のデータは、HCO-HDの使用が腎エンドポイントの改善につながる可能性があることを示唆しています。 しかし、ボルテゾミブベースの化学療法レジメンで治療された骨髄腫円柱腎症の患者の研究では、従来の血液透析と比較したHCO-HDの使用は、3か月での血液透析の独立性に統計的に有意な差をもたらしませんでした。 9}}オープンラベルの第2相無作為化対照EuLITE試験に登録された90人の患者の9}年の追跡調査35 98および82の重篤な有害事象がHCO-HDおよび高流出血液透析（HF- HD）グループ、それぞれ。 最も一般的な重篤な有害事象は、感染症、心血管および血栓性事象、および筋骨格系に関連する事象でした。 最初の90日間に、HCO-HDグループで26の感染症（14の肺を含む）が報告され、HF-HDグループで13の感染症（3つの肺を含む）が報告されました35。 -HDフェーズ3研究。 骨髄腫円柱腎症の治療戦略を改善する必要があることを考えると、効率的なFLC除去技術と効果的であるが許容できる化学療法を組み合わせることは、さらなる調査を必要とします。
動物モデルからの2012年の報告では、軽鎖とTamm-Horsfallタンパク質との結合を妨げる競合阻害剤である環化ペプチド36が特定され、体外除去の必要性を排除する道が開かれた可能性があります。 しかし、人間の研究はまだ行われていません。
多発性骨髄腫関連の骨疾患の管理。 Although bisphosphonates are contraindicated in patients with advanced kidney disease, single-dose (30 mg) pamidronate for hypercalcemia does not require dose adjustment if eGFR is >1.73m2あたり30ml/分。 12か月の研究データは、パミドロネートが血液透析患者にも使用される可能性があることを示しています37。
ビスフォスフォネート療法またはデノスマブ療法のどちらかを選択します。新たに診断された多発性骨髄腫の場合、デノスマブは骨格関連の事象に間に合うようにゾレドロン酸に対して非劣性であり、腎毒性は低い38。しかし、血液透析患者におけるアレンドロネートと比較したデノスマブの安全性の非劣性を支持するデータは限られている。重度の低カルシウム血症のリスクに関して39。逸話的なデータは、同じことが腹膜透析にも当てはまることを示唆している40。ビスフォスフォネートが有害なリスクと関連しているかどうかを調べる必要がある（表1）。
Managing calcineurin inhibitors In recipients of allogeneic stem cell transplants, tacrolimus is associated with a lower likelihood of AKI relative to cyclosporine. Drug blood levels should be measured at regular intervals. It is unknown if lowering calcineurin inhibitor levels to reduce the risk of AKI elevates the risk of graft-versus-host disease. However, cyclosporine levels >移植後10日目の195mg/ lは、同種造血幹細胞移植後の急性移植片対宿主病の可能性の有意な低下と関連しています41。AKI患者の腎生検に何らかの役割があるかどうかは不明です。カルシニューリン阻害剤を服用してください。
カルシニューリン阻害剤は移植に関連する血栓性微小血管症を引き起こす可能性があるため、高血圧、血小板減少症、および乳酸デヒドロゲナーゼの上昇の症例は、血栓性微小血管症の疑いを引き起こすはずです。
円柱腎症における腎回復療法のための腎生検の役割
化学療法開始後のAKIの円柱腎症を確認するために、腎生検を強くお勧めします。 生検の結果を待っている間、治療を遅らせるべきではありません。 この患者集団で出血リスクが増加しているという懸念は、文献では裏付けられていません42。
円柱腎症が疑われる患者における非円柱腎症の割合は不明です。 円柱腎症を発症する可能性を予測するために使用できるバイオマーカーがあるかどうかを調査することは価値があるかもしれません。 2014年の国際骨髄腫ワーキンググループは、多発性骨髄腫の診断基準を更新し、軽鎖キャスト腎症を骨髄腫定義イベントとして定義し、悪性腫瘍の検証済みバイオマーカーを特定しました43。
腎に重要な単クローン性免疫グロブリン血症のどの患者に治療を提供すべきかを決定する
腎に重要な単クローン性免疫グロブリン血症（MGRS）と化学療法の標的（例、Ig軽鎖アミロイドーシス、軽鎖沈着症、C3糸球体症、移植後リンパ増殖症候群、免疫タクトイドなど）のあるすべての患者に治療を提供する必要があります。 International Kidney and Monoclonal Gammopathy（IKMG）Research Groupのコンセンサスレポートでは、44 MGRSは、腎毒性モノクローナルIgを産生し、特定の悪性腫瘍の治療に関する以前に定義された血液学的基準を満たさないクローン増殖性疾患として再定義されました。 MGRS関連疾患の診断は、腎生検および免疫蛍光検査によって確立され、単型のIg沈着物を特定します（ただし、これらの沈着物は、C3糸球体症または血栓性微小血管症の患者では最小限です）。 したがって、IKMGは、MGRSの疑いのある症例で腎生検を実施することを推奨しています。 血清および尿タンパク質の電気泳動と免疫固定、および血清FLCの分析も、原因となるモノクローナルIgを特定するために実行する必要があります。 最後に、リンパ増殖性クローンを特定するために骨髄穿刺と生検を実施する必要があります。 フローサイトメトリーは、小さなクローンを特定するのに役立ちます。 追加の遺伝子検査およびFL蛍光insituハイブリダイゼーション研究は、クローンの同定および推奨される治療法の作成に役立ちます。 ただし、各診断ステップには落とし穴があり、MGRSを診断する際には依然として高度な臨床的疑いが必要です45。血液専門医、腎臓内科医、および学際的な方法で患者。
腎に重要な単クローン性免疫グロブリン血症を治療するための化学療法
MGRSの治療には一般にプロテアソーム阻害剤が含まれますが、薬剤の最適な組み合わせは不明です46。eGFRの治療法変更の腎効果とタンパク尿の程度を判断するためのパラメーター。
透析中の骨髄腫およびアミロイドーシス患者における腎移植の可能性逸話的報告47は、骨髄腫の完全な寛解後に腎移植を検討することができ48、アミロイドーシスの完全な血液学的寛解後に追求できることを示唆している。 しかし、移植前の最適な寛解期間は不明です（表1）。 アミロイドによる腎外臓器機能障害の欠如は、移植の前提条件であると考えられています。 心不全のマーカーとしてのN末端プロB型ナトリウム利尿ペプチドは、進行したCKDでは限られた用途しかありません。
CKD G3b–G5D患者への細胞毒性薬の投与
CKD G3b–G5Dの患者を対象とした投薬研究は、米国またはヨーロッパでの治療薬の規制当局による承認プロセスの一部ではありません。 したがって、CKD G3b–G5Dの患者におけるほとんどの細胞毒性薬の最適な投与量を決定するためのデータが不足しています49。規制当局はこの問題に対処する必要があり、1つの戦略は市販後の研究を必須にすることです（表1）。
血液学/腫瘍学の患者における新しい吸着剤デバイスの役割
血液学/腫瘍学の患者に新しい吸着装置を使用することの証明された利点はありません。50吸着装置が抗インターロイキン-6療法アプローチよりも利点があるかどうか、または新しい吸着装置を使用する兆候があるかどうかは不明です。腎代替療法の必要性を伴うAKIステージ3の設定。
がん関連の痛みを伴うCKD患者の長期的な痛みの管理のための鎮痛薬
癌患者の痛みの適切な治療は未解決の問題のままです。 オピオイドの根拠のない回避は、悪性腫瘍の患者では正当化されません。 非ステロイド性抗炎症薬は、進行したCKDの患者、またはそのリスクが高い患者には注意して使用する必要があります。 ガバペンチンとプレガバリンのベネフィットとリスクの比率は、個別に評価する必要があります。 世界保健機関のガイドラインのすべての要素を考慮する必要があります。
CKDのどの血液がん患者がエリスロポエチン刺激剤で治療できるかを決定する
血液がん患者では、エリスロポエチン刺激剤（ESA）治療を開始する前に、鉄の状態を最適化する必要があります。 固形腫瘍の患者におけるESAの潜在的な副作用に関するデータは、血液学的患者には適用できません。 エリスロポエチンの腫瘍促進活性のリスクは、利益と比較検討する必要があります。 同様に、目標ヘモグロビンレベルは不明です。 新しい経口ESAは、この患者集団では評価されていません。
腎代替療法を開始または終了するための意思決定
血液がん患者で透析が合理的に達成できることへの期待は、患者とその介護者の間で非現実的に高いことがよくあります52。 したがって、各患者の包括的な状態（年齢、パフォーマンスステータス、虚弱、栄養失調、併存症、および併用薬を含む）に基づく全体的な予後の推定は必須です。 腎代替療法を開始するかどうかについての議論を促進するには、学際的なチームアプローチと血液専門医/オンコロジストと腎臓内科医の間のコミュニケーションの改善が必要です。 共有の意思決定アプローチを使用した患者との情報の共感的なコミュニケーションは、患者の自律性を尊重し、患者の目標と個人的な価値観と一致する情報に基づいた決定につながる可能性があります。
腎代替療法を開始した後の短期生存の予測因子は、血液がん患者には利用できません。 腎代替療法を開始しないことは有効なアプローチです。なぜなら、結果はより良い生活の質を伴う透析療法に類似している可能性があるからです。 一般に、事前指示書は十分に活用されておらず、事前指示書に関するカウンセリングは、緊急事態下での意思決定を回避するための効果的な戦略である可能性があります。
透析を開始していない、または透析を中止している患者には、緩和ケアを検討し、提供する必要があります。 別の可能なアプローチは、集中治療室で腎代替療法の試験期間を受けることです。
腎臓移植レシピエントの癌疫学
堅牢で説得力のあるレジストリデータは、腎臓移植レシピエント年齢と性別が一致する一般的な人口と比較して、少なくとも2-倍から2倍に増加します（表21,2,54–64）。1,54–56最大の患者リスクの増加は、カポジ肉腫（20-倍）、頸部癌（5-から10-倍）、移植後リンパ増殖性疾患などのウイルス関連の癌を伴う癌です。1,54その他結腸直腸癌や肺癌などの固形臓器悪性腫瘍（約2-から3-倍）は、年齢や性別が一致する一般集団と比較して発生率がわずかに増加します。1,54乳房などの他の癌および前立腺は、移植レシピエントの間で過剰なリスクを負わない。 がんのリスクの増加は、透析中の患者や初期から中等度のCKDの患者でも実証されているため、CKD設定でのがんの負担の増加は、免疫抑制だけに関連するのではなく、CKDに関連する状態によって引き起こされる可能性があります。尿毒症や慢性炎症など。57,59,62
癌は移植レシピエントの主要な死因です。2データによると、移植集団の死亡リスクは、年齢と性別が一致する一般集団と比較して、少なくとも2-から3-倍に増加しています。 63リスク増加の原因は不明ですが、癌発生率の増加、免疫抑制との関連での腫瘍生物学の違い、および/または化学療法アプローチの違い、特に併存疾患が共存するレシピエント間の違いに起因する可能性があります。 移植集団で観察される癌および癌関連死のリスクの増加は、主に、移植後リンパ増殖性疾患（エプスタインバーウイルス）、カポジ肉腫、原発性滲出性リンパ腫（ヒトヘルペスウイルス8）、皮膚などのウイルス関連癌に起因します。 、中咽頭、tonsil、肛門性器癌（子宮頸部、膣、外陰部、肛門、陰茎[ヒト乳頭腫ウイルス]）、メルケル細胞癌（メルケル細胞ポリオーマウイルス）、および肝細胞癌（B型およびC型肝炎ウイルス）。
癌の移植レシピエントの発生率と転帰に関する疫学データは、観察登録分析に基づいています。 これらのレジストリへの報告は主に自発的であり、それらの完全性に関する質問が提起されています60。特定の懸念は、結果がどのように確認されたかに関連しています。 データが正確かつ完全に報告されているかどうか。 組織学、病期、および長期転帰に関する詳細の欠如。 堅牢な参照標準の欠如-たとえば、データ収集が必須であるがん登録へのデータリンク。 癌の転帰を定義する普遍的なコーディングシステムの欠如。 ほとんどの移植レシピエントレジストリは、高所得国で開発されています。 低中所得国での堅牢で透明な透析および移植レジストリの開発をサポートすることは非常に重要です。 研究の機会と優先順位を表3に示します。
移植レシピエントにおけるドナーがんの伝播
ドナーからのがん感染はまれです。 （生きているドナーと死亡したドナーの両方からの）推定疾患伝播率は、1 0、000臓器移植レシピエントあたり1〜2例の間で変動しますが、これらの推定は報告バイアス58の対象であり、実際の疾患を過小評価する可能性があります入射。 病気の伝染のリスクは、がんの種類によって異なり、非侵襲性のinsituがんでは0.1％未満、メラノーマなどの悪性がんでは10％以上になります2。病気の伝染はまれですが、壊滅的なものになる可能性がありますドナー感染症のレシピエントの予後は一般的に不良であるため、患者、その家族、および移植チームのためのイベント65。ドナー感染症に関連する死亡はメディアで頻繁に報告され、コミュニティ内で懸念と恐れを引き起こします。 。
以前に癌の病歴がある患者への移植
以前の癌患者における移植適格性に関する推奨事項は、潜在的な候補者が根治的腫瘍治療後に完全寛解状態にあり、活動性疾患の証拠がないことを指定しています。 ただし、上場前の推奨待機時間はガイドラインによって大きく異なります66。意思決定を導くための質の高いエビデンスは限られています。 完全寛解から上場までの待機時間は、その後の疾患の再発と生存のリスクに依存する必要があります。 観察研究の最近の体系的なレビューは、以前の癌の病歴を持つレシピエントの癌特異的死亡の過剰リスクは、以前の癌の病歴のないレシピエントよりも少なくとも3-倍高いことを示しています67。移植後の疾患再発の重要な決定要因68; ただし、このようなデータは、潜在的な選択バイアスや時代の影響を受ける可能性があるため、注意して解釈する必要があります。
患者の特徴の変化と、標的療法、チェックポイント阻害剤、または腫瘍学的管理のための2つの組み合わせなどの新しい療法の出現を考えると、これまで行われてきたように、リストの基準を固定するべきではありません（図1）。基準は動的で個別化されるべきであり、患者の好みと、移植による生活の質と生存率の向上、透析中の早期死亡の可能性、および疾患再発と癌関連死のリスクの間の潜在的なトレードオフを考慮に入れる必要があります移植後。
腎臓移植レシピエントにおけるがん検診
移植スクリーニングは、前癌病変を検出して治療する機会を提供します。 移植集団における現在のスクリーニングガイドラインは、大部分が一般集団から推定および採用されており、それらを裏付ける試験ベースの証拠はありません70,71。移植集団におけるスクリーニングによって被る害、試験成績、および利益は、一般の人々のものとは異なること。 CKD患者（腎移植レシピエントを含む）を対象とした1回限りの糞便免疫化学的診断検査を使用した結腸直腸がんのスクリーニングに関する最近の研究では、良好なパフォーマンスが示されていますが、大腸内視鏡検査による主要な合併症は高い72。世界中の移植センター。 子宮頸がん、結腸直腸がん、乳がん、および前立腺がんの集団ベースのスクリーニングプログラムは、ほとんどの高所得国で普遍的です。 腎臓がん、移植後リンパ増殖性疾患、肺がん、皮膚がんなど、他の種類のがんのリスクが高まることを考えると、これらのがんの定期的なスクリーニングは世界中の多くのセンターで実施されています。 ただし、スクリーニングの頻度、モダリティ、およびターゲット人口をサポートする証拠は不明です。
大腸内視鏡検査の精密検査は高い72。また、世界中の主要な移植センターでのスクリーニングの実施にはかなりのばらつきがある。 子宮頸がん、結腸直腸がん、乳がん、および前立腺がんの集団ベースのスクリーニングプログラムは、ほとんどの高所得国で普遍的です。 腎臓がん、移植後リンパ増殖性疾患、肺がん、皮膚がんなど、他の種類のがんのリスクが高まることを考えると、これらのがんの定期的なスクリーニングは世界中の多くのセンターで実施されています。 ただし、スクリーニングの頻度、モダリティ、およびターゲット人口をサポートする証拠は不明です。
現在のスクリーニングの推奨事項にもかかわらず、移植された集団における定期的な乳房および子宮頸部のスクリーニングの取り込みは低いままです73。取り込みが少ない理由は多因子です。 定性的研究により、患者は癌のリスクが高いことを認識しているだけでなく、腎臓病や同種移植片に関連する他の問題も優先していることが示されています74。また、定期検査に関連する潜在的な危害や費用についても懸念しています。75,76品質他の種類のがんの定期的なスクリーニングに関する証拠が必要です。 エビデンスベースを拡大するためのいくつかの提案を表3に示します。
患者教育
移植レシピエントの癌を予防するための教育戦略は、皮膚癌には存在しますが、他の固形臓器癌タイプには存在しません。 患者教育は早期に開始する必要があります。つまり、進行性CKDの特定前または特定中に開始する必要があります。 教育プログラムはまた、患者の視点と好みを尊重する必要があります。 E-health Webサイトは、基本的な読書レベルで徹底的な教育を提供するのに役立つ可能性があります。
腎臓移植後のがんの管理
腎臓移植後のがんの管理は複雑です。 後に癌を発症する患者のために腎臓移植、アプローチは伝統的に全体的な免疫抑制を減らすことに焦点を合わせており、化学療法剤の投与は医療腫瘍学者によって管理されています。 移植後の免疫抑制の減量は、がんの種類、病期、および他の多くの要因に依存する可能性があります。 ただし、このアプローチは、同種移植片拒絶反応のリスクと慎重にバランスを取る必要があります。 用量の減少および/または免疫抑制の中止を含む、免疫抑制管理に情報を提供するための前向き試験ベースのデータが不足している。 ラパマイシン阻害剤（シロリムスおよびエベロリムス）の哺乳類標的は、免疫抑制作用と抗癌作用が同時に存在するため、移植後の癌（特に非メラニン細胞性皮膚癌およびカポジ肉腫）の管理に有望な役割を果たしている可能性があります。
チェックポイント阻害剤やその他の免疫療法を含む新しい標的抗がん療法が、進行期の固形臓器や血液悪性腫瘍の治療に利用できるようになりました。 複数の腫瘍タイプにわたって、これらの薬剤は標準的な細胞毒性療法よりも優れた効果を発揮します。 ただし、新しい薬剤の有効性を評価する介入試験の大部分は、移植レシピエントを除外しています。 免疫抑制集団におけるこれらの薬剤の安全性と有効性のプロファイルは不明です。 特に、移植レシピエントにおける抗PD1、細胞毒性Tリンパ球関連抗原4、およびその他の免疫調節因子の使用が急性同種移植片拒絶反応につながる可能性があることを示唆する症例報告およびシリーズがあります80–83。カルシニューリン阻害剤の代わりにエベロリムスを使用しても、イピリムマブまたはペンブロリズマブを投与されている患者の同種移植片拒絶反応を予防できなかった他の症例報告があります。
グローバルな共同がん登録の開発により、データ共有と業界パートナーシップの機会、および新規抗がん療法の臨床試験への患者の関与が可能になる可能性があります。
結論
会議の参加者は、臨床ケアおよび臨床試験において、腎臓学、血液学/腫瘍学、および移植の専門家、ならびに薬剤師の間の協力の重要性を強調しました。
その頻度にもかかわらず、AKIはTLSの1つのコンポーネントであり、XOIとラスブリカーゼの最適な予防と治療および使用の違いは不明です。 血液学的および腫瘍学的疾患に使用される新旧の薬剤の投与量および毒性データの欠如は、急性および慢性の腎障害を引き起こしました。 製薬会社は、治療効果を損なうことなく腎への悪影響を軽減する能力を向上させるために、不適切な市販後の研究に投資する必要があります。 多発性骨髄腫は、慢性透析依存症につながる主要な血液疾患の1つです。 抽出器-腎臓の損傷と透析の必要性を減らすために、実際の薬理学的アプローチを最適化する必要があります。 腎臓ドナーからの癌感染はまれですが、すべての死亡および生存している潜在的なドナーを悪性腫瘍についてスクリーニングすることが義務付けられています。 癌の病歴のある潜在的な移植候補者では、癌の寛解後の待機期間が推奨されます。 移植後のがん検診は、個々の患者に合わせて調整する必要があります。 腎臓がん、移植後リンパ増殖性疾患、および肺がんと皮膚がんのスクリーニングは、世界中の移植センターで実施する必要があります。 癌と診断された腎臓移植レシピエントでは、治療は一般集団よりも効果が低くなります。 現在の臨床診療は、観察研究とレジストリ分析からの証拠に依存していますが、データを収集するプロセスとその品質には改善が必要です。 癌の病因のメカニズム、癌スクリーニングの有用性、およびさまざまな免疫抑制療法の効果に関するさらなる研究が必要です。
付録
他の会議参加者
Ali K. Abu-アルファ、レバノン; Hatem Amer、米国; Gernot Beutel、ドイツ; ジェレミー・R・チャップマン、オーストラリア; Xiaohong Chen、中国; Jerzy Chudek、ポーランド; Laura Cosmai、イタリア; ロマーノ・ダネージ、イタリア; フィリッポデステファノ、イタリア; 国通井関、日本; Edgar A. Jaimes、米国; Kenar D. Jhaveri、米国; Artur Jurczyszyn、ポーランド; RümeyzaTuranKazancioglu、トルコ; Abhijat Kitchlu、カナダ; クリスチャン・コルマンスバーガー、カナダ; Amit Lahoti、米国; ヤン・リー、中国; マヌエルマシア、スペイン; 松原武、日本; Dionysios Mitropoulos、ギリシャ; 野入英世、日本; マークA.ペラゼラ、米国; ピエールロンコ、フランス; ミッチェルH.ロスナー、米国; マリアホセソレルロメオ、スペイン; ベン・スプランジャーズ、ベルギー; Walter M. Stadler、米国; ポールE.スティーブンス、イギリス; ウラジミールテザール、チェコ共和国; VerônicaTorresdaCostaeSilva、ブラジル; David H. Vesole、米国; Anitha Vijayan、米国; OndrejViklický、チェコ共和国; Biruh T. Workeneh、米国; 柳田元子、日本; エレナ・ザハロワ、ロシア連邦。
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