異所性腎臓患者における局所進行直腸癌：症例報告と文献レビュー

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概要

の共存異所性腎臓局所進行直腸がんを伴うことはまれです。 それは、治療チームに外科的および腫瘍学的な課題をもたらします。 術前の慎重な外科的計画とネオアジュバント治療に関する決定は、異所性腎臓を伴う直腸腺癌と新たに診断された40歳の男性の最も重要な報告です。 彼の術前の病期分類は、異所性の回転異常の左腎を伴うT3N2MOでした。 学際的チーム会議での議論の後、術前補助療法を省略し、低位前方切除術を行うことを決定しました。

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手順は開腹し始め、所見は、腎臓が腹膜反射の約3cm上にある後腹膜にあり、腫瘍から分離可能であることを示した。腫瘍学的切除腎臓の分離と保存を伴う外側から内側へのアプローチによる直腸S状結腸の切除、エンドツーエンドのステープラー吻合とそれに続く保護ループ回腸瘻造設術。 患者はスムーズな術後経過をたどり、最終的な病理はT3N1Mxでした。 彼は8サイクルのアジュバントXELOXを受け、1-年の追跡調査で無病でした。 異所性腎臓の血液供給は非常に変動しやすく、この状態はまれであるため、このシナリオを管理するための最適なオプションはありません。 術前の放射線マッピングと患者カウンセリングを伴う学際的なチーム会議は、最良の決定を下すために重要です。

前書き

アン異所性腎臓胎児の発育中の正常な位置への子供の移動の失敗です。 代わりに、それは骨盤に残ります。 この状態の発生率は2100-3000の場合に1つであると報告されており、まれな状態になっています[1,2。 2019年の米国における直腸がんの発生率は44180と推定されています[3]。 異所性腎臓と直腸癌の共存は、外科的計画における状態をより複雑にし、局所進行性疾患における放射線療法の必要性を高めます。 この症例報告では、周術期管理と外科的計画の重要性を議論するとともに、局所進行直腸癌（T3N1MO）を伴う異所性腎臓の症例を提示します。

図3.MRI骨盤（矢状面）は、中直腸脂肪の関与（矢じり）と異所性骨盤腎臓（矢印）を伴う上部直腸腫瘤を示しています。

症例報告

40-歳の男性、聴覚障害者、および無言者は、排便の変化に関連する直腸あたりの出血の4か月の病歴を示し、腹痛、体重減少の病歴、および家族歴はありませんでした。結腸直腸がん、タバコの使用歴はありません。 臨床評価では、彼は正常なバイタルサインで青ざめていました、そして彼の検査は柔らかい腹部を示しました、直腸検査ごとに圧痛または触知可能な腫瘤は血液を明らかにしませんでしたが触知可能な腫瘍はありませんでした。 基本的なラボ調査では、Hgblevelが8.6g/dLであることが示されました。 4.8 ng/mlのCEAレベル。 さらなる調査で、結腸内視鏡検査は、遠位S状結腸に伸びる肛門縁から9cmのところに大きなもろい真菌性直腸周囲塊を明らかにし、それは8cmの長さで閉塞せず、結腸の残りは正常であった。 腫瘤からの生検が行われ、浸潤性の中分化腺癌が示された。 放射線病期分類のさらなるルーチンで、胸部、腹部、および骨盤のCTにより、L 5- S1椎体とは反対側に、下腹部および上骨盤に異所性の回転異常左腎が位置する上部直腸腫瘤が確認された（図1および2）。 腹膜疾患や遠隔転移はありませんでした。 さらに、MRI骨盤は、中直腸脂肪浸潤と複数のリンパ節（T3N2）を伴う上部直腸腫瘤を再び示し、異所性左腎を確認しました（図3および4）。

この症例は学際的な会議で議論され、腎臓の位置のためにネオアジュバント放射線療法を省略し、先行手術を行ってからアジュバントを行うという決定がなされました。化学療法。 開腹低位前方切除術を最初から実施し、術中所見では、左異所性腎臓が後腹膜腔の腹膜反射の約3cm上にあり、腫瘍から分離していることが示された。 手順は、結腸の内側動員の外側で継続し、腎臓を腫瘍から分離し、続いて下腸間膜動脈および静脈の結紮を伴う直腸S状結腸の腫瘍学的切除を行った。 腸の連続性はステープラーの端から端までの吻合で回復し、保護ループ回腸瘻造設術が手順の終わりまでに作成されました。 術後経過は順調で術後5日目に退院した。 さらなるフォローアップで、切除された標本の組織病理学はpT3N1Mx腫瘍を示し、XELOXの8サイクルによる補助化学療法が治療オンコロジストによって推奨されたように与えられました。 彼のループ回腸瘻造設術は、合併症なく術後12週間で崇拝されました。 1年間のフォローアップでは、推奨されるサーベイランスに基づいて、患者は順調で、病気はありませんでした。

図1.腹部と骨盤のCTスキャン（矢状面）。異所性腎臓（矢印）を伴う上部直腸腫瘤（矢じり）を示しています。

討論

直腸がんと骨盤腎の患者を評価する上で最も重要な2つの主な要因があります。 まず、Dretler et al。によって説明されているように、血液供給が非常に変動する異所性腎臓の解剖学的考察。 [4] 33人の患者では、17人が大動脈の分岐部またはそのすぐ遠位で発生する単一の動脈を持っていたが、12人の患者は1つは分岐部から、もう1つは総腸骨動脈から二重の血液を供給し、3人だけが三重の血液を持っていた供給（分岐、腸骨および下腹部）および4つの血液供給血管のみを有する1人の患者で、ほとんどの場合、血管は前方の腎臓に入る。 ただし、静脈ドレナージの変動は少なくなります。 主に総腸骨動脈および/または遠位大静脈に排出されると報告されています。 この考慮事項は、外科的処置を適切に計画し、合併症を防ぐために必要な予防措置を講じる上で大きな価値があります[2]。 これは、血管異常を評価するためのCTスキャンまたは血管造影画像によって達成できます[5]。

外科医の経験と放射線画像に基づいて、安全性、アクセスのしやすさ、および外科医の経験に関して、ロボット、腹腔鏡検査、または開腹手術のアプローチを念頭に置くことが重要です[2、6]。

2番目の要因は、局所進行性疾患における放射線療法の必要性です。これらの患者にネオアジュバント放射線療法を追加すると、局所再発の制御に大きな影響を与えることが明らかです。 ある研究では、2年後の局所再発率は、手術を伴うネオアジュバント放射線療法に割り当てられたグループで2.4％、手術のみに割り当てられたグループで8.2％でした[7]。 このため、学際的なチーム（MDT）での話し合いと、利用可能なオプションの決定に患者が関与することが最も重要です。

図4.MRI骨盤（冠状動脈像は、中直腸脂肪病変の矢じりを伴う上部直腸腫瘤を示した）および異所性腎（矢印）。

この状態は非常にまれであるため、文献には最適な管理のためのガイドラインがありません。 患者が局所進行直腸癌と骨盤腎臓を併存している場合、3つの選択肢があります。 まず、術前の調査で、急性および慢性腎炎、悪性および良性高血圧などの合併症を回避するために腎臓が機能していないことが示された場合は、腎摘出術を続行します[1,8]。 第二に、腎臓を目的の照射野から離れたより高い場所に自家移植します。 しかし、この技術は尿管が短く血管の異常があるため外科的に困難であり、放射線の影響は依然としてリスクがあります[1,9]。 3番目のオプションは、局所再発のリスクと綿密なフォローアップの必要性について患者に完全に説明する放射線療法の省略です。

結論

直腸癌と異所性腎臓の共存は、まれな挑戦的なシナリオです。 不注意による合併症を防ぐには、術前の画像処理と手術計画が非常に重要です。 これまで、最適な管理オプションに関する明確なコンセンサスはありません。 このため、MDTミーティングの参加と、手術オプションの合併症についての患者の理解は、決定を下す上で重要です。 文献は、この病気の実体の理解における知識を増やすために、長期のフォローアップを伴うより多くの報告された症例を必要としています。

利害関係声明の対立

著者は、この記事に矛盾がないことを宣言します。

資金調達

なし。

倫理的。 承認

IRBによると、倫理的な承認は必要ありません。