低トリヨードチロニン症候群は心臓手術後の急性腎損傷の発生率を増加させる
Jun 28, 2023
概要
1. 背景
急性腎損傷 (AKI) は、心臓手術の重篤な合併症です。 この研究は、術前低 T3 症候群と心臓手術関連急性腎障害 (CSA-AKI) との関連を調査するために設計されました。
2. 方法
これは単一施設の後ろ向き研究でした。 待機的冠動脈バイパス移植術 (CABG) または弁手術を受けた 784 人の患者に関するデータが、2016 年 1 月から 2019 年 7 月までに収集されました。AKI は、腎臓疾患: 世界的転帰の改善ガイドラインに従って定義されました。 術前の低 T3 症候群 (fT3 < 3.5pmol/L) が術後 AKI のリスクに及ぼす影響をロジスティック回帰モデルで分析しました。
3. 結果
171 人 (21.8%) の患者が AKI を発症していました。 術前の T3 および FT3 レベルは、AKI のない患者よりも AKI の患者の方が低かった (P < 0.001)。 術後 AKI の発生率は、低 T3 症候群のある患者の方が、そうでない患者よりも高かった (31.0 パーセント vs 19.8 パーセント; P= 0.003)。 多変量ロジスティック回帰分析により、低T3症候群はCSA-AKI患者の独立した危険因子であることが示された（OR=1.609、95パーセントCI: 1.033-2.504; P=0.035）。年齢、アルブミン、尿酸などの交絡因子。 サブグループ分析では、術前の低T3症候群も、年齢60歳以上などの高リスク因子を持つ患者のCSA-AKIの発生率を増加させることが示された（OR：1.891、95パーセントCI：1.183～3.022、P{{36 }}.008)、高血圧 (OR: 2.104、95% CI: 1.218–3.3.635、P=0.008)、高尿酸血症 (OR: 2.052、95% CI: 1.037–4.06、P {{ 55}}.039)。
4. 結論
低 T3 症候群は、独立して CSA-AKI のリスクを高めます。 低 T3 症候群の患者はリスクが高いと考えられ、心臓手術の前に評価されるべきです。
キーワード
急性腎損傷、心臓手術、低トリヨードチロニン症候群、危険因子。
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序章
急性腎障害（AKI）は心臓手術に伴う一般的な合併症であり、心臓手術関連の AKI（CSA-AKI）の発生率は 5 パーセントから 42 パーセントの範囲です。1 CSA-AKI は、集中治療患者における AKI の 2 番目に多い原因です。現時点では、AKI に対する効果的な治療法はありません。そのため、CSA-AKI を制御するには、高リスク群を早期に特定し、タイムリーな介入を行うことが重要です。
甲状腺ホルモンレベルと腎機能は密接に関係しています。3 甲状腺疾患以外の多くの全身疾患も、甲状腺ホルモンの分泌を妨害します。4 異常な T4- から T3 への変換は、状態である T3 レベルの低下を引き起こします。一般に低 T3 症候群として知られ、甲状腺機能正常症候群 (ESS) または非甲状腺疾患症候群 (NTIS) としても知られています。 重症の場合、T4 レベルも低下しますが、通常の甲状腺刺激ホルモン (TSH) のフィードバック増加は伴いません 5。T3 低下症候群は重症度を高め、がんや心臓などの多くの病気の転帰を悪化させます 5,6しかし、術前低 T3 症候群と CSA-AKI との関係を報告した研究はほとんどありません。 したがって、我々は術前の低T3症候群がCSA-AKIのリスクであるという仮説を立て、この仮説を検証するために本研究を実施した。
材料および方法
1. 研究デザイン
この後ろ向き単一施設研究は、2016年1月から2019年7月までの期間にわたって南京第一病院（中国・南京）で実施された。この研究はヘルシンキ宣言によって実施され、南京第一病院の地域ヒト研究倫理委員会によって承認された。 (ケンタッキー州20190404-03-KS-01) これは後ろ向き研究であるため、各患者から書面によるインフォームドコンセントを取得する要件は免除されました。 患者の情報は匿名であり、個人を特定することはできませんでした。
2. 参加者
参加基準: (1) 年齢が 18 歳から 90 歳まで。 (2) 患者は待機的 CABG または弁手術を受けた。 (3) 患者は心肺バイパス術を受けた。 (4) 術前の甲状腺ホルモン値を測定した。 除外基準：（1）患者は術前に急性腎損傷と診断された。 (2) 患者には甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症、甲状腺炎などの甲状腺疾患の既往歴がある。 (3) 患者は、アミオダロンなどの甲状腺ホルモンレベルに影響を与える薬剤を使用しました。 (4) 手術前に透析療法を受けている患者。 (5) 患者は48時間以内に死亡した。 (6) 患者には血清クレアチニンの欠落など、不完全な医療記録があった。 最終的には784人の患者が対象となった。
カンカンキエキス
3. データ収集と関連定義
人口統計、術前、術中、および術後のデータは、電子医療記録データベースから取得されました。 術前の甲状腺ホルモンレベルを含む、入院後 24 時間以内の検査データは、病院ベースの検査サービスから収集されました。 病院の甲状腺ホルモンレベルの基準値は次のとおりです:TSH、0.55 ～ 4.78mIU/L。 T4 (TT4)、58.1-140.6nmol/L; FT4、11.5～22.7pmol/L; T3 (TT3)、0.92～2.79nmol/L; FT3、3.5 ～ 6.5pmol/L。
手術前の最終的な Scr をベースライン Scr として採用しました。 eGFR は、慢性腎臓病疫学共同研究 (CKD-EPI) によって計算されました。 AKI は、2012 年の腎臓病: 世界的転帰の改善基準 (KDIGO) に従って診断され、病期分類されました。 ステージ 1 は軽度、ステージ 2 またはステージ 3 は重度とみなされます。 CSAAKI は、手術後 7 日以内に発生する AKI と定義されました。10
低T3症候群は、FT3レベルが基準値（FT3）の下限を下回る場合と定義されました。< 3.5pmol/L), accompanied by low or normal serum T4 and TSH levels.5
高齢者と若者を区別するために、60 歳という制限年齢が選択されました。 貧血はヘモグロビンとして定義されます<120g/l in females or <130g/l in males. Hyperuricemia was defined as uric acid >360μmol/l (6mg/dl) in females or >男性では420μmol/l（7mg/dl）。 米国糖尿病協会診療ガイドラインによれば、糖尿病 (DM) は空腹時血糖値が 126 mg/dl 以上であるか、食事、経口、またはインスリン治療による DM の臨床診断によって定義されています。 高血圧は、140 mmHg以上の診察室収縮期血圧(SBP)および/または90 mmHg以上の拡張期血圧(DBP)として定義された。
4. 研究成果
主要エンドポイントは CSA-AKI として定義されました。 副次評価項目は、入院および ICU 滞在、病院での死亡、または CRRT の必要性として定義されました。
5. 統計分析
SPSS 25.0 ソフトウェアは、低 T3 症候群のあるグループとないグループ間のすべての比較に使用されました。 連続変数はスチューデントの t 検定を使用して比較され、平均 ± 標準偏差として表されました。 カテゴリ変数は、カイ二乗検定またはフィッシャーの直接確率検定を使用して比較され、度数として表示されました。 AKIの異なる程度のグループ間の血清T3およびFT3レベルを、一元配置分散分析(ANOVA)によって比較した。 まず、重要なベースライン変数に対して単変量解析を実行しました。 さらに、逆方向ステップワイズ法による多変量ロジスティック回帰分析を使用して、CSA-AKI の独立した危険因子を決定しました。 含まれる変数は、年齢、糖尿病および高血圧の病歴、ACEI/ARB 薬の使用、ベースライン eGFR、術前アルブミン、尿酸、ヘモグロビン、フィブリノーゲン、低 T3 症候群、クロスクランプ時間、および CPB 時間でした。 CSA-AKIに対する術前の低T3症候群の影響も、年齢、糖尿病の病歴、高血圧の病歴、ACEI/ARB薬の使用、高尿酸血症、貧血、CPB時間によって階層化されたさまざまなサブグループで評価された。
標準化されたシスタンシュ
議論
我々の知る限り、これはCABGまたは弁手術を受けた患者における術前低T3症候群とAKIとの関係を議論し分析した最初の研究である。 私たちの研究は、入院時の低T3症候群の存在が、特に60歳以上の年齢、高血圧、高尿酸血症などの高リスク因子を有する患者において、術後AKIのリスク増加と独立して関連していることを示している。すべての潜在的および重要な交絡因子の調整。
研究では、CKD を合併した低 T3 症候群の有病率が高いことが示されています 11。これまでの多くの研究では、低 T3 症候群と慢性腎臓病の予後不良および死亡率の増加との関係も報告されています 12,13。低T3症候群とAKIの関係。 Liu らは、入院時の低 T3 症候群が大動脈瘤手術後の AKI のリスクを増加させることを明らかにし、これは我々の研究と一致していた 14。 同様に、Chen らは観察研究で、低 T3 症候群が大動脈瘤手術後の AKI の危険因子であることを観察した。 15 しかし、別の研究では、術前の甲状腺機能と甲状腺切除後の AKI との間に関連性がないことも示されており、これはサンプルサイズが小さいことと関連性が原因である可能性があります。低 T3 症候群と AKI との間の関係については、それ以上の分析は行われませんでした。16 さらに、Cerillo らは、術前の低 T3 症候群が、低心拍出量や病院死亡など、CABG 手術後の短期予後の独立した危険因子として機能することを発見しました。17私たちの研究は、低T3症候群が独立してCSA-AKIのリスクを増加させることを示しており、これはCerilloらによる研究を補完する可能性があります。
私たちの研究では、CSA-AKI の発生率は以前の報告の発生率と一致していました 18。以前の研究では、CSA-AKI の病因が血行動態の不安定性 19、過剰な炎症反応 20、および周術期の活性酸素種の放出に関与していることが示されています。しかし、低 T3 症候群と CSA-AKI との関連を解明するメカニズムはまだ解明されていません。 私たちの知る限り、甲状腺ホルモンのレベルは、腎臓の成長と発達、糸球体濾過速度、ナトリウムと水分の恒常性を直接調節します。 3 前述のように、血行動態の不安定性が CSA-AKI の発症に関与していました。 研究では、甲状腺ホルモンがレニンのレベルを直接調節するか、ベータアドレナリン受容体の活性を部分的に高め、このようにしてレニン-アンジオテンシン系を調節していることが明らかになりました22。 他の研究では、血清FT3およびT3レベルが低下すると、心筋の収縮性が低下することが示されています。心拍出量が減少し、末梢血管抵抗が増加するため、腎血流と eGFR が低下します。23 動物研究では、甲状腺ホルモン (T3 など) が心室と腎臓の血流を増加させる可能性があることも示されており、これが T{ {17}}は心機能と腎機能の改善を誘発した。24 Kumarらは、レボチロキシンを投与された患者は血行動態の急速な改善を経験したことを明らかにした。25さらに、組織学的研究は、外側および皮質髄管部分に対するT3の効果を文書化している。特に遠位尿細管と近位尿細管。 腎尿細管上皮細胞は AKI の矢面に立たされています 3。腎虚血再灌流傷害は CSA-AKI の発症に関与しており、T3 は酸化ストレスと腎尿細管上皮細胞のアポトーシスを阻害することで腎虚血再灌流傷害を逆転させることができます 26。 、T3の保護効果はそのレベルが低下するにつれて弱まり、それにより手術ストレスに対する腎尿細管上皮細胞の脆弱性が増加します。 動物モデルでは、甲状腺ホルモンのサプリメントにより、虚血性腎損傷や中毒性腎損傷を改善または逆転させることができます 27。 したがって、術前の低 T3 症候群の患者は、CSA-AKI の高リスク群である AKI を発症する可能性がより高い可能性があります。 T3 矯正によって術後 AKI のリスクを軽減できるかどうかを判断するには、さらなる研究が必要です。
この研究には一定の制限があります。 まず、これは単一施設の後ろ向き研究ですが、無作為化研究ではなく、データには偏差がある可能性があります。 第二に、術後炎症バイオマーカー (C 反応性タンパク質) や術中人工呼吸パラメータ、術中臨床検査指標 (ヘモグロビン) などの一部の臨床データが欠落しており、これらが結果に影響を与える可能性があります。 第三に、血清甲状腺ホルモンレベルに影響を与える他の要因が完全には排除されていない可能性があります。 最後に、甲状腺ホルモンが担当しますが、甲状腺機能は定期的な検査ではなく、モニタリングや追跡調査ができないため、甲状腺機能が AKI に及ぼす影響を動的に分析することはできませんでした。 しかし、私たちの研究は、低T3とCSA-AKIの関係を研究した数少ない論文の1つです。
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結論
この研究の結果は、術前の低T3症候群がCSA-AKIを発症した患者における独立した危険因子である可能性を示唆している。 このため、心臓手術の前に患者の甲状腺プロファイルを評価する必要があります。 会合の分子基盤を解明するにはさらなる研究が必要である。
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ホン・ラン 1 、シン・ワン 2 、メンチン・マ 1 、フイ・ペン 1 、ハオ・ジャン 2 、チン・サン 1 、李・朱 1 、長春曹 1
1 中華人民共和国江蘇省南京市、南京医科大学サールンルン病院腎臓内科;
2 中華人民共和国江蘇省南京市南京医科大学南京第一医院腎臓内科
