CKD患者における糖尿病の管理：コアカリキュラム2022
Oct 23, 2023
最も一般的な原因は、腎不全米国だけでなく世界中で糖尿病（DM）が問題になっています。循環器疾患（CVD）は主な原因です罹患率と死亡率を持つ人の中で糖尿病、 そして慢性腎臓病(CKD) は全体的な CVD リスクをさらに高めます。 低血糖を回避しながら合併症の発症と進行を軽減する血糖値を維持するには、患者の血糖目標を個別に設定することが重要です。 CKD は、血糖値と長期管理の尺度との関係を変化させます。ヘモグロビンA1c。 DMの治療に使用される薬剤は、次のような場合に用量の調整が必要になる場合があります。CKDの進行。 一部の薬剤は CKD 患者に特有の特徴を持っています。 インスリンとスルホニル尿素は低血糖のリスクを高め、一部のグルカゴン様ペプチド 1 受容体アゴニストは CVD 転帰のリスクを軽減し、ほとんどのナトリウム/グルコース共輸送体 2 阻害剤は血糖値を低下させます。CKD および CVD の転帰に関するリスクs. したがって、CKD が進行するにつれて、個々の患者にとって薬剤の種類や用量の変更には常に注意が必要となる場合があります。
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導入
影響を受ける人の数糖尿病(DM) は年々増加しており、現在米国では約 3,400 万人の子供と成人が糖尿病を患っています。 米国および世界中で腎不全の最も一般的な原因はDMです。 必要な血糖コントロールを維持し、低血糖を軽減し、心臓疾患と腎臓疾患を最適化するには、慢性腎臓病（CKD）患者における血糖降下薬の安全な使用を理解することが重要です。 1 型糖尿病と 2 型糖尿病の治療方法を理解することは、個々の患者の血糖目標についての知識と同様に重要です。
循環器疾患(CVD) は DM 患者の罹患率と死亡率の主な原因であり、CKD は全体的な CVD リスクをさらに高めます。 血糖コントロールだけでなく、他の心血管の危険因子にも焦点を当てることが重要です。 体重、食事/栄養、運動などの他の要素も定期的に評価する必要があります。 AJKDの腎臓学コアカリキュラムの今回は、血糖コントロール目標、糖尿病治療薬の使用、CKDを伴う1型および2型糖尿病患者の管理戦略について説明します。 プライマリケアの臨床医、腎臓専門医、糖尿病専門医、心臓専門医、糖尿病および腎臓病の教育者などの間の緊密なコミュニケーションは、ここで議論されているさまざまな薬剤をいつどのように使用するかを決定する上で非常に重要です。
血糖コントロール目標
ケース 1: 9- 年の 2 型糖尿病歴を持つ 65- 歳の男性は、ヘモグロビン A1c (HbA1c) が 8.7% でした。 彼は主治医から糖尿病の管理について相談するよう紹介されました。 彼はグリブリドを毎日 10 mg、メトホルミンを 1,000 mg を 1 日 2 回、カンデサルタンとアトルバスタチンとともに服用しています。 検査の結果、彼の肥満指数 (BMI) は 29 kg/m2、血圧 (BP) は 138/78 mm Hg で、末梢神経障害の証拠がありました。 彼の推定糸球体濾過量 (eGFR) は 33 mL/min/1.73 m2、尿中アルブミン クレアチニン比 (UACR) は 317 mg/g です。 あなたが彼と最初に話し合うのは、HbA1c の目標についてです。
質問 1: この患者にとって適切な HbA1c 目標は次のうちどれですか?
a) <6.0%
b) <7.0%
c) <8.0%
d) <9.0%
質問 2: この患者の HbA1c 測定値に関して正しいのは次のうちどれですか?
a) eGFR が以下の場合、HbA1c は血糖の評価において不正確になります。<60 mL/min/1.73 m2 .
b) 過去 3 か月の血糖を評価する場合は、HbA1c よりも糖化アルブミンの方が好ましい。
c) eGFR が次の場合<30 mL/min/1.73 m2, the HbA1c measures 0.5% to 1.0% lower than it should.
d) ネフローゼ領域のタンパク尿と低アルブミンの患者は、糖化アルブミンと HbA1c の両方の測定値が不正確です。
血糖コントロールは CVD および CKD の発症を遅らせることが示されています。 米国糖尿病協会 (ADA) が推奨する非妊娠成人の HbA1c 目標値は 7% 以下です。 ADA はより高い目標をサポートします (<8%) for select patients, such as those with shorter life expectancies, a history of severe hypoglycemia, extensive comorbidities, and advanced complications. An HbA1c goal of <6.5% may be appropriate for certain populations. A goal HbA1c of ≤6.5% in healthy patients who are at low risk for hypoglycemia has been recommended by the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), but they also acknowledge that these goals need to be individualized.
これらの推奨事項は、いくつかの研究に基づいています。 糖尿病制御と合併症試験/糖尿病介入と合併症の疫学 (DCCT/EDIC) 研究では、集中治療 (HbA1c 7.2% 対 9.1%) により、中等度のアルブミン尿増加の発症、重度のアルブミン尿増加への進行、および糖尿病の割合が減少することが示されました。 1型糖尿病でステージ3のCKD（eGFR < 6{{30}} mL/min/ 1.73 m2）を発症している患者。 2 型糖尿病患者では、熊本研究、英国前向き糖尿病研究 (UKPDS)、退役軍人糖尿病試験 (VADT)、糖尿病と血管疾患に対する作用: プレテラックスおよびダイアミクロン MR 対照評価 (ADVANCE) 試験、および糖尿病における心臓血管疾患を制御するためのアクション（ACCORD）試験では、集中的な血糖コントロールにより、新規発症のCKDの減少と腎症の進行が減少することが示されました。 これらの研究のうち最後の 3 件では、さらに徹底した血糖コントロールを行っても CVD の減少は見られませんでした (ACCORD では HbA1c が 6.4% 対 7.5%、ADVANCE では 6.3% 対 7.3%、VADT では 6.9% 対 8.4%)。 これら 3 つの最近の研究を考慮すると、目標 HbA1c は通常、6.5% ではなく 7.0% 未満であることが推奨されます。 しかしながら、注目すべきことに、このようなHbA1cの減少は、腎臓および他の微小血管の転帰の改善だけでなく、低血糖の増加にも関連している。 全体として、HbA1c の目標値は約 7.0% であり、これより低い目標値と比較すると、最適なリスク対利益の比率が得られるようです。 低血糖を引き起こさない薬剤のみを使用した場合、目標を低くすると全体的な利益とリスクの比率がより高くなるかどうかは不明です。
上記の推奨事項が CKD 患者にどのように適用されるかは不明です。 2007 年の糖尿病と CKD に関する腎臓病アウトカム品質イニシアチブ (KDOQI) ガイドラインでは、HbA1c が<7.0%; however, their updated 2012 guideline recommended an HbA1c of ~7.0%. The Controversies Conference on diabetic kidney disease (DKD) held by KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) noted that there are insufficient data from clinical trials regarding the ideal glycemic control target in patients with CKD stage 3 or worse. They noted that patients with diabetes and kidney failure treated by kidney replacement therapy benefit most from maintaining their HbA1c levels in the 7% to 8% range, as HbA1c levels above 8% or below 7% carry increased risks of all-cause and CVD mortality. Thus, for question 1, the best answer is (c), an HbA1c goal < 8%. However, if the patient is not taking any medications that may cause hypoglycemia, an HbA1c < 7% could be considered. Many other aspects of care may influence glycemic goals (Fig 1).
血糖コントロールが目標に達し安定している人は、HbA1c レベルを 6 か月ごとに測定する必要があります。 ただし、血糖目標が達成されていない場合、または治療に変更が生じた場合は、HbA1c レベルを 3 か月ごとにチェックする必要があります。 低血糖のリスクは、主にインスリン、スルホニル尿素剤、またはグリニドを服用している患者において、GFR が低下するにつれて増加します。 腎質量の低下により腎糖新生が障害され、CKDが進行するにつれてインスリンや経口糖尿病薬のクリアランスが低下します。 尿毒症に関連した食欲不振や体重減少も低血糖のリスクを高める可能性があります。
一部の CKD 患者では、eGFR が 30 mL/min/1.73 m2 以下（CKD ステージ 4-5 期）に近づくと、HbA1c 測定が不正確になる可能性があります。 赤血球寿命の減少、溶血、鉄欠乏による貧血はすべて、HbA1c を誤って低下させる可能性があります。 対照的に、ヘモグロビンのカルバミル化とアシドーシスの存在により、HbA1c の増加が見られます。 糖化アルブミンは、過去 2 週間の血糖コントロールの推定値を提供します。 維持透析患者では、HbA1c が持続血糖モニタリング (CGM) によって評価される血糖コントロールを過小評価する傾向があるため、透析患者では糖化アルブミンの方が HbA1c よりも優れていることがいくつかの研究で示されています。 しかし、糖化アルブミンにはその精度や検査室間のばらつき、また患者がネフローゼ症候群の場合に血清アルブミンレベルが特に低い場合などに疑問が残るため、長期コントロールを評価する場合は依然としてHbA1cが最適な測定値である。 さらに、HbA1c は 3 か月の血糖コントロールを反映するのに対し、糖化アルブミンでは 2 週間しかかかりません。
eGFR が 30 mL/min/1.73 m2 未満の場合、HbA1c の測定値は本来よりも 0.5% ～ 1.0% 低くなります。 経験則による推定では、この量を測定された HbA1c に加算して、「真の」HbA1c を知ることができます。 したがって、質問 2 については、患者が現在ステージ 4 の CKD に近いこと、糖化アルブミンは過去 2 週間の血糖コントロールのみを測定し、3 か月の血糖コントロールは測定しないこと、およびネフローゼ領域のアルブミン尿は HbA1c に影響を与えないため、最良の答えは (c ）、eGFR < 30 mL/min/1.73 m2 の患者では、0.5%-1.0% の減少が発生します。 このような患者では、血糖コントロールを評価し、低血糖を回避するためにインスリンを使用する場合、毎日複数回血糖値を測定することが重要です。
CKD患者における糖尿病の管理
ケース 2: 12- 年の 2 型糖尿病歴を持つ 65- 歳の女性が、さらなる管理のために紹介されました。 彼女はメトホルミンを 1,{6}} mg を 1 日 2 回、アトルバスタチンを 1 日 40 mg、バルサルタンを 1 日 320 mg 服用しています。 彼女の検査では、BMI 32 kg/m2、血圧 142/86 mm Hg、アキレス反射の欠如による足の振動感覚の低下、およびペダルの脈拍の欠如が顕著でした。 彼女には下肢の浮腫はありません。 臨床検査では、HbA1c 8.5%、血清クレアチニン 1.8 mg/dL (eGFR 28 mL/min/1.73 m2)、UACR 162 mg/g、低密度リポタンパク質コレステロール 93 mg/dL が示されました。 eGFR が<30 mL/min/1.73 m2 , metformin was discontinued.
質問 3: 彼女がリラグルチド治療を受けていると言えるのは次のうちどれですか?
a) 心血管死のリスクの減少
b) 平均20%の体重減少
c) 膵臓がんのリスク増加
d) 腎症の悪化
質問 4: 彼女の GFR を考慮すると、どの薬を避けるべきですか?
a) グリブリド
b) インスリングラルギン
c) ピオグリタゾン
d) リナグリプチン 質問に対する回答については、次の本文を参照してください。
DM 投薬計画は、腎機能の低下に応じて個別化して調整する必要があります。 1 型糖尿病患者にはインスリンが必要であり、複数のインスリン投与計画を考案できます。 2 型糖尿病患者には、多くの治療選択肢と組み合わせがあります。 CKD患者はインスリンや他の薬剤のクリアランスが低下しているため、低血糖症のリスクが高くなります。 腎機能が低下すると、糖尿病薬を頻繁に調整する必要がある場合があります。 特に、一部の薬は腎臓病の進行を抑えることができます。
注射薬
インスリン
インスリンクリアランスの約 30% ～ 80% は腎臓によって行われます。 GFR が低下すると、インスリンの半減期が延長され、低血糖を避けるためにインスリンの投与量を減らす必要があります。 すべてのインスリン製剤はCKDに使用できますが、血糖目標を達成しながら低血糖のリスクを軽減するには、インスリンの種類と用量の変更が必要な場合があります。 インスリン投与量を安全に調整するには、家庭での血糖値の注意深くモニタリングが必要です。 CKD患者におけるインスリン使用による低血糖のリスク増加は、低血糖による転倒が容易に大骨折を引き起こす可能性があるため、虚弱の可能性がある高齢者や骨ジストロフィー患者にとって特に懸念される。
長時間作用型インスリン類似体 U-100 (100 単位/mL) グラルギン、U-300 グラルギン、デテミル、U-100 デグルデク、および U-200 デグルデクが基礎製剤として使用されます。インスリン。 インスリングラルギンは注射後 2-4 時間で作用が始まり、注射後に明確なピークはなく、持続時間は 20- 24 時間です。 したがって、通常は1日1回投与されます。 15 U 未満の用量では、ピークが中程度で半減期が短くなる可能性があります。 50-60 U を超える線量では、線量を分割することが吸収を改善するのに役立ちます。 インスリンデテミルは、1-3 時間に作用が始まり、6-8 時間にピークに達し、作用持続時間は 18-22 時間です。 1 型糖尿病患者では、インスリン デテミルは 1 日 2 回投与されますが、2 型糖尿病患者では通常、1 日 1 回の投与で十分です。 U-300 インスリングラルギンとインスリン デグルデク (U-100 と U-200 の両方) は半減期が長いため、1 日 1 回の注射で十分です。 U- 300 グラルギンとデグルデクの作用時間が長くなるのは、皮下注射部位からの吸収が遅れるためであり、クリアランスが低いためではありません。 デグルデクでは GFR が減少しても薬物動態の変化は起こりませんが、U-300 グラルギンに関するそのような情報は公開されていません。 これらの基礎インスリンのすべてについて、低血糖を避けるために必要な一般的な用量の減量以外には、GFR が低下しても特別な用量の変更は必要ありません。
唯一の中間作用型インスリンはイソファン NPH (中性プロタミン ハーゲドン) インスリンです。 NPH は 2-4 時間に作用が始まり、4-10 時間に顕著だが不規則なピークを迎え、最大 10-18 時間持続します。 1日2回注射すると基礎インスリンとして使用できます。 吸収の変動性が非常に高いため、日次および用量ごとにかなりの変動が生じるため、持効型インスリンが基礎インスリンとして好ましいものとなっています。 ただし、インスリンアナログと比較すると、NPH のコストははるかに低くなります。
通常の結晶インスリンは利用可能な唯一の短時間作用型インスリンであり、30-60 分で作用が開始され、2-3 時間でピークに達し、5-8 時間持続します。 理想的には、食事の30分前に定期的なインスリンを投与する必要があります。 また、インスリンアナログと比較してはるかに安価です。 静脈内に使用すると、通常のインスリンは作用の開始が速く、作用持続時間ははるかに短く、数時間ではなく数分程度です。
インスリン類似体であるアスパルト、リスプロ、グルリシンは、通常のインスリンと比較して作用の発現が速く、作用持続時間が短いです。 これらは食時インスリンとして理想的であり、作用の開始は約 15 分、作用のピークは約 60 分、持続時間は最大 4 時間です。 これらは食事の 15 分前までに注射され、毎日複数回の注射としても知られる「基礎ボーラス療法」に使用されます。 速効型インスリン アスパルト (米国の Fiasp) と速効型インスリン リスプロ (米国の Lyumjev) は、発現開始と消失がさらに早いため、食事の直前に投与でき、最大 20 回投与することもできます。食べ始めてから数分。 速効型インスリンは通常、食前に注射されますが、4-5期のCKD患者で透析を受けている一部の患者は胃内容排出が遅れる可能性があるため、食後に速効型インスリンを投与すると、インスリンのピークを時間と一致させるのに役立つ可能性があります。食後の血糖値のピークです。 食欲が非常に低い患者の場合、食後に速効型インスリンを注射すると、摂取した炭水化物の量に比例してインスリンの投与量を調整できる場合があります。 通常のインスリンおよびこれらすべての速効型インスリン製剤は、アスパルトを除き、インスリン ポンプで使用できます。アスパルトは、閉塞のリスクが高まるため、Tandem Diabetes Care のポンプでは使用できません。
プレミックスインスリン製剤には、一定割合の NPH と速効型または速効型インスリンが含まれています。 したがって、それらには 2 つの別々のピークと 2 つの作用持続時間があります。 一例は、インスリン「70/30」であり、これは70％のNPHと30％の短時間作用型または速効型インスリンで構成されています。 プレミックス製剤は 1 日 2 回投与できる利便性を提供しますが、投与の柔軟性が制限され、決まった時間に注射する必要があり、一貫した食物摂取が必要です。
特に明記しない限り、ほとんどのインスリンは U-100 です。 U-500 は通常のインスリンとしてのみ入手可能です。 この非常に高い濃度は薬物動態を変化させます。 作用の開始は通常のインスリンと同様で約 30 分ですが、ピークは 4-8 時間で、持続時間は 14-15 時間です。 通常、U- 500 は食事の 30 分前までに投与され、通常、食事と一緒に 1 日 2 ～ 3 回投与されます。別個の基礎インスリンは必要ありません。 U-500は通常、非常に高用量のインスリンを必要とする重度のインスリン抵抗性患者に使用され、皮下注射またはポンプで投与できます。 前述のように、U-300 グラルギン、U-200 デグルデク、U-200 リスプロもあります。これらは、同じ量のインスリンを投与できるため、同様の患者に役立ちます。より小さなボリューム。
吸入インスリンは速効性があり、食時インスリンとして使用できます。 作用の開始は約 12-15 分で、ピークは 50 分、持続時間は 2.5-3.0 時間です。 吸入インスリンは肺合併症のリスクがあるため、肺疾患のある人には使用できません。 腎機能が低下した個人を対象とした研究は特に行われていませんが、CKD 患者におけるインスリン使用と同様に、投与量を調整する必要があります。
インスリンの持続皮下注入 (CSII) を送達するインスリン ポンプは、生理学的インスリン分泌に最も近いものを提供し、CKD のすべての段階で使用できる可能性があります。 ポンプを介して注入される速効型インスリンアナログは、基礎インスリン、ボーラスインスリン、補正インスリンとして機能します。 インスリンポンプを正しく使用するには、患者側に十分な注意が必要です。 それらの使用は、経験豊富な内分泌学者および認定糖尿病教育者によって監督される必要があります。 ポンプの適切な使用と毎日複数回の注射の重要な側面は、食前および食後の毛細管グルコース測定に基づいてインスリン投与量を調整する必要があり、複数回のフィンガースティックまたは新しい CGM デバイスのいずれかを必要とします。 「クローズドループ」インスリン送達システムは、インスリンポンプと CGM センサーの使用を組み合わせたものです。 ポンプとセンサーは通信しており、グルコースレベルに応じてインスリンの送達を自動的に減少、増加、または一時的に停止します。 ただし、消費された炭水化物の量をカバーするには、ポンプによるボーラス投与が依然として必要です。 現在、Medtronic 製と Tandem Diabetes Care 製の 2 つのシステムが利用可能です。
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