機能性消化管疾患の管理Ⅰ
Nov 09, 2023
機能性胃腸（GI）障害（例、過敏性腸症候群や機能性ディスペプシア）は、非常に低い生活の質と高い医療利用率に関連する非常に一般的な症状です。 それらは消化管機能の障害、すなわち腸の感受性、運動性、微生物叢、免疫機能、中枢神経系処理の変化によって引き起こされます。 それらは腸全体に慢性症状（例えば、痛み、消化不良、排便習慣の変化）を引き起こし、それらはすべて患者の不適応行動、ストレス、心理的併存疾患によってさらに悪化します。 管理には、ライフスタイルと食事の変更、共存する心理的併存症への対処、根底にある病態生理学を治療するための薬物療法を含む生物心理社会的アプローチが含まれます。鎮痙剤、神経調節剤、運動促進剤、抗うつ剤による薬物療法が効果的です。 やる気のある人に対する心理療法も同様に効果的です。 治療の成功は医師と患者の良好な関係によって高まるため、診察の際にはこの点を考慮する必要があります。
機能性胃腸障害（FGID）は、従来の検査では明らかな病理が認められないものの、慢性胃腸（GI）症状（腹痛、嚥下困難、消化不良、下痢、便秘、膨満など）を特徴とする疾患群です。 歴史的に、これらは器質的根拠のない状態として定義されていましたが、この定義はこれらの状態への理解が進むにつれて進化し、現在では脳と腸のコミュニケーションの変化によって生じることがわかっています。 現在の分類システム (ROME IV) では、最も一般的なサブタイプである 33 の成人障害と 20 の小児障害に分類されています。腹部の不快感、排便習慣の変化、膨満感を引き起こす過敏性腸症候群（IBS）。 心窩部の痛みや不快感を引き起こす機能性ディスペプシア (FD) は、多くの場合、満腹感や満腹感を伴う食事に関連しています。1
疫学
FGID は世界的な有病率が 40% と非常に一般的であり、男性よりも女性に多く、年齢とともに減少します 2。FGID はプライマリケアの仕事量の 12%、消化器科の外来診察の 30% を占めています。3,4 患者の 3 分の 2 以上が占めています。 FGID 患者は過去 12 か月以内に医師の診察を受けており、40% が定期的な薬を服用していると考えられます。5 FGID は多大な経済的負担をもたらし、彼らの治療には 2014/2015 年に少なくとも 7,230 万ポンドの費用が NHS にかかり、そのうちの 3 分の 2 は処方箋、地域ケア、病院での治療を受けていました6。
FGID の存在は、慢性疼痛 (例: 線維筋痛症) やその他の機能性症候群 (例: 慢性疲労症候群) と関連していることが多く、3 分の 2 は不安やうつ病などの精神病理を患っています 7。 したがって、これらの患者の生活の質が非常に低いことは驚くべきことではありません。他の慢性病状（例、グレード III のうっ血性心不全や関節リウマチ）よりも悪化します。8FGID 患者の生活の質（QOL）は非常に低く、多額の医療費がかかるため、患者を認識し、管理することが重要です。すぐに。
病態生理学
FGIDを患う生理学的機能の異常な入院患者がいることは現在明らかになっているが、その原因としては、胃腸運動の根本的な変化（速すぎるか遅すぎる）、内臓過敏症、微生物叢の変化、腸管透過性の増加、低悪性度免疫浸潤、および中枢神経の変化が原因であると考えられている。しかし、症状や医療の追求は、図 1.9 の生物心理社会モデルに見られるように、人生初期の出来事と対処スタイル、学習された行動、消化器生理機能の変化、および関連する心理的罹患状態の間の相互作用を含む複雑な理由で発生します。したがって、管理は単に次のことに向けられるわけではありません。異常な生理機能や症状はありますが、行動、認知、信念に対処する必要があります。
臨床的アプローチ
評価
最適なアプローチには、赤みの存在を排除するように注意しながら、詳細な病歴から始まる全体的な評価が含まれます。フラグ（体重減少、癌の家族歴、夜間症状、貧血または消化管出血）および器質的差異。 食事、ライフスタイル、心理状態について尋ねることは重要です。これにより、管理計画の一部としてこれらをターゲットにすることができます。これらすべてに不可欠なのは、医師と患者の関係と診察の質です（ボックス 1）。 これには、共感的であること、専門用語を避けること、正直であること、答えがないことを認めることが含まれますが、これにはさらに無駄なテストを準備するよりもはるかに時間がかかります。 私たちの意見では、この種の診察には 10 分では十分ではありませんが、最初の訪問でこれらすべての要因に対処し、機能障害の診断を打ち破るのに時間を費やすことで、次回の訪問の時間（および費用）を節約できます。検査には腹部の評価が含まれる必要があります。腫瘤、痛みの質、および直腸検査。 後者は、直腸腫瘤と痔核を除外し、肛門の調子と機能を評価するために不可欠です。 後者はベースラインで、患者に予防しているかのように絞ってもらうことで評価できます。自分自身が腸を空にするのを防ぎます。 肛門緊張の低下は便失禁に関連しており、肛門緊張の亢進は排便の協働不全に関連する可能性があり、それ自体が便秘の原因となります。
調査
現在の ROME 分類では、症状のパターンに基づいて FGID の陽性診断を下すことが可能であるため、すべての器質的疾患を除外する必要はありません。 ただし、適切な履歴 (ボックス 2) を取得した後に実行可能と思われる重大な差異は除外する必要があります。
すべての患者は、以下を含む基本的な血液および便の検査を受ける必要があります。
>貧血を調べるための全血球計算
>脱水症状と下痢を伴う電解質異常の証拠を探すための尿素と電解質
>根底にある炎症を調べるための C 反応性タンパク質または赤血球沈降速度。これは IBS では正常であるはずです
>セリアック病血清学
>甲状腺機能検査
> faecal calprotectin, if diarrhoea is present, to rule out inflammatory causes of this >消化不良症状のある患者に対するヘリコバクター・ピロリ検査（便抗原検査または尿素呼気検査）。
エンドスコピー：
患者に典型的な IBS 症状があり、便中のカルプロテクチンが異常で、結腸直腸癌を示唆する危険信号がない場合 (前述を参照)、下部消化管内視鏡検査は必要ありません。 H ピロリン陰性消化不良に対する胃カメラ検査は、警告症状（60 歳未満の患者では継続的な痛み、嘔吐、貧血、体重減少が見られるため、これを日常的に組織すべきではありません。10
腹部超音波検査:
腹部超音波検査は、IBS において腹部の痛みの原因、特に痛み、目に見える腹部膨満感、排便習慣の変化を引き起こす可能性のある卵巣癌をスクリーニングするのに役立ちます。 消化不良の場合、病歴が示唆される場合（脂肪の多い食事による疝痛など）、胆石を探すことが役立つ場合があります。
SeHCAT スキャン。
可能であれば、SeHCAT スキャンを使用して、IBS-D 患者の最大 3 分の 1 で胆汁酸塩の吸収不良を評価する必要があります。11 典型的な症状には、夜間症状や便失禁の有無にかかわらず、水様下痢（多くの場合黄色）が含まれます。
消化器生理学。
IBS では消化器生理機能が指摘されることはほとんどありません。 これが役立つ状況の 1 つは、重度の便秘があり、複数の下剤に反応しない患者です。 下部消化管生理検査、特に結腸通過研究と直腸管造影は、通過の遅れと直腸の排出の問題を区別するのに役立ち、したがって便秘の管理を微調整するのに役立ちます。 機能性ディスペプシア患者の場合、栄養状態に影響を与える持続的な嘔吐がある場合、胃内容排出の研究は、食事の決定に役立つ可能性があるため、胃内容排出の大幅な遅れを調べるのに役立ちます。 すべての生理学的検査では、薬剤、特にアヘン剤や抗コリン薬が消化管の運動性と通過を変化させることに注意することが重要です。
便秘を解消するための天然漢方薬 - カンクサ
カンクサは、Orobanchaceae 科に属する寄生植物の属です。 これらの植物は薬効があることで知られており、何世紀にもわたって伝統的な中国医学 (TCM) で使用されてきました。 カンカ種は主に中国、モンゴル、中央アジアの他の地域の乾燥地帯と砂漠地帯で見られます。 カンカ属の植物は、多肉質で黄色がかった茎が特徴で、潜在的な健康上の利点が高く評価されています。 TCM では、カンカには強壮作用があると考えられており、腎臓に栄養を与え、活力を高め、性機能をサポートするために一般的に使用されます。 また、老化、疲労、全体的な健康に関連する問題に対処するためにも使用されます。 シスタンケは伝統医学で使用されてきた長い歴史がありますが、その有効性と安全性に関する科学的研究は進行中であり、限界があります。 ただし、フェニルエタノイド配糖体、イリドイド、リグナン、多糖類などのさまざまな生理活性化合物が含まれており、これらが薬効に寄与している可能性があります。
ウェシスタンシェのカンク粉末、カンクタブレット、カンクカプセルなどは、砂漠のカンクを原料として開発されており、いずれも便秘解消に優れた効果を発揮します。 具体的なメカニズムは次のとおりです。 シスタンケは、その伝統的な使用法とそれに含まれる特定の化合物に基づいて、便秘を軽減する潜在的な利点があると考えられています。 便秘に対するシスタンケの効果に関する具体的な科学的研究は限られていますが、便秘を軽減する潜在力に寄与する可能性のある複数のメカニズムがあると考えられています。 下剤効果: カンカシは便秘の治療法として伝統的な中国医学で長い間使用されてきました。 穏やかな下剤効果があると考えられており、腸の動きを促進し、便秘を誘発するのに役立ちます。 この効果は、フェニルエタノイド配糖体や多糖類など、Cistanche に含まれるさまざまな化合物に起因すると考えられます。 腸の保湿：伝統的な使用法に基づいて、シスタンケには特に腸をターゲットにした保湿特性があると考えられています。 腸の水分補給と潤滑を促進すると、道具が柔らかくなり、通過が容易になり、便秘が解消されます。 抗炎症作用: 便秘は消化管の炎症と関連している場合があります。 シスタンシュには、フェニルエタノイド配糖体やリグナンなど、抗炎症作用があると考えられている特定の化合物が含まれています。 腸内の炎症を軽減することにより、排便の規則性が改善され、便秘が解消される可能性があります。
