乾癬性関節炎患者におけるメチシリン感受性黄色ブドウ球菌による院内自然弁心内膜炎

議論

この症例報告では、次のような原因による死亡例を取り上げています。院内IEMSSAが原因です。 医療関連の IE の最も一般的な原因は血管カテーテル (48%) であり、特に血液透析および末梢静脈カテーテル[4]。 私たちのケースでは、血液透析カテーテル細菌の侵入場所として考えられます。 活動性乾癬性関節炎 [6] および長期のコルチコステロイド療法 [7] も菌血症の危険因子として報告されています。 さらに、ブドウ球菌感染症は乾癬患者によく見られます[8、9]。黄色ブドウ球菌紅皮症患者の皮膚に容易に定着する可能性があります[8]。 最近、乾癬とIEの関係[10]も報告されています。 英語で出版された乾癬の IE 症例報告は 5 件しか見つかりませんでしたが、3 件は原因によるものでした。黄色ブドウ球菌[8,11-14]、これは私たちの訴訟の事実と一致します。 リスク要因のいくつかの組み合わせが、ブドウ球菌菌血症の発生私たちの場合はIEです。

図1心エコー検査により、糸状の植生が明らかになりました (a、b. 矢印)自然僧帽弁に取り付けられています。

図2拡散強調磁気共鳴画像法による確認脳へのシャワー塞栓 (a) とそれに続く大規模な梗塞 (b)。

私たちの場合の侵入病原体である MSSA は薬剤耐性菌ではありませんでした。 ただし、MSSA による院内 IE を過小評価すべきではありません。 黄色ブドウ球菌によるIEによる神経合併症率(29%)[15]および院内死亡率(22.4%)[16]は、他の病原体によって引き起こされるIEよりも高い。 さらに、院内IEによる死亡率は市中感染IEによる死亡率よりも高い(39.5%対18.6%)[17]。 院内IEにおけるこのような高い死亡率は、併存疾患を有する高齢者が多い患者集団[4,5]、または悪性腫瘍の化学療法を受けている患者[5]によって引き起こされます。 私たちの症例には、高齢者と病原体という院内脳卒中と死亡の危険因子もありました。

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最近の研究では、抗ブドウ球菌薬の違いが死亡率に影響を与える可能性があることが報告されています[18,19]。 遡及研究では、第三世代セファロスポリンまたはベータラクタム/ベータラクタマーゼ阻害剤による経験的治療は、オキサシリン/セファゾリンを使用した治療と比較して高い死亡率と関連していた[18]。 一方で、MSSA菌血症の根治的治療法としてのバンコマイシンは、β-ラクタムを使用した場合よりも高い死亡率にも関連している[19]。 米国心臓協会のガイドラインは 2015 年に発行され [20]、薬剤感受性ブドウ球菌による自然弁心内膜炎に対してナフシリン、オキサシリン、またはセファゾリンによる治療を推奨しています。 脊椎穿刺を行わなければ髄膜炎を除外できなかったため、セファゾリンは選択されませんでした。 さらに、抗ブドウ球菌ペニシリンは日本では単剤として入手できませんでした。 上記の複雑な状況を考慮して、この場合の根治的治療法として 2 種類の抗生物質を選択しました。

抗生物質に加えて、外科的弁置換術も感染性心内膜炎の治療の重要な選択肢です。 現在、早期弁置換術の有病率は増加しており[21]、脳卒中は外科的治療の禁忌ではない[21]。 私たちの場合、手術は参加チームによって検討されました。 しかし、患者の重度の神経損傷[21]とショック状態のため、最終的には実施されなかった。 結論として、適切な感染症相談を受け、適切な抗生物質を使用したとしても、院内IEは依然として重大な疾患である。 臨床医は、留置血管器具、乾癬性関節炎、および長期のコルチコステロイド療法は、単純な菌血症だけでなく、致命的な院内IEを引き起こす可能性があることを覚えておく必要があります。

倫理：この症例報告書の出版は千鳥橋総合病院倫理委員会の承認を得た。 (承認番号 CH-2019-04) 利益相反: この記事に関して利益相反はありません。 謝辞: なし。

図 3. 臨床経過。 AKI、急性腎障害。 AML、僧帽弁前尖。 MSSA、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌。 PIP/TAZ、ピペラシリン/タゾバクタム; PML、僧帽弁後尖。

参考文献

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3. マルティン＝ダビラ P、フォルトゥン J、ナバス E、コボ J、ヒメネス＝メナ金属。 三次病院における院内心内膜炎:ネイティブバルブのケースが増加傾向にあります。 胸。 2005年;128:772-779. 

4. ロマス JM、マルティネスマルコス FJ、プラタ A、イワノバ R、ガルベス J 他 医療関連の感染性心内膜炎：医療の普遍化による望ましくない影響。クリン微生物感染症。 2010年; 16:1683-1690。

5. Hwang JW、Park SW、Cho EJ、Lee GY、Kim EK 他。 危険院内感染性心内膜炎の予後不良の要因。 韓国人Jインターン医師。 2018年; 33:102-112。

6. Karmacharya P、Crowson CS、Poudel D、Shrestha P、およびライト K. の重篤な感染症による入院乾癬性関節炎患者: 全国のデータ入院患者サンプル 2000-2014 [要約]。 関節炎リウマトール 2018; 70 (補足 10)。

7. スミット J、カーシュ AJ、ソーガード M、トムセン RW、ニールセン H etアル。 糖質コルチコイドの使用と地域社会のリスク取得した黄色ブドウ球菌菌血症：A集団ベースの症例対照研究。 メイヨー クリン プロシージャ2016; 91:873-880. 

8. グリーン MS、プリストフスキー JH、コーエン SR、コーエン JI、レブウォールMG。 赤皮症の感染性合併症乾癬。 J Am Acad Dermatol 1996; 34:911-914。

9. スー DY、ゴードン K、シルバーバーグ JI。 重篤な感染症米国における乾癬の入院患者。 JAm Acad Dermatol 2016; 75:287-296。

10. ラウリドセン TK、ブルーン LE、ダール A、アーレホフ O、トルプPedersen C et al. 感染性心内膜炎のリスク評価乾癬患者における性別と疾患の重症度の影響:デンマークの全国登録簿からのコホート研究。 25日欧州臨床微生物学および感染症学会病気、コペンハーゲン、2015年。