連絡先：Audrey Hu Whatsapp / hp：0086 13880143964メール：audrey.hu@wecistanche.com

Matthieu Jamme et al

概要

背景：急性 肝臓けが（AKI）は、集中治療室の患者の間で最も頻繁に遭遇する臓器不全の1つです。 よく知られている即時の合併症（水電解質障害、循環血液量増加、薬物の過剰摂取）に加えて、AKIに関連する長期の合併症および/または慢性の併存疾患の発生は長い間過小評価されてきました。 この原稿の目的は、AKIの短期的および長期的な結果を簡単に確認し、AKIの結果を改善する可能性のある戦略について議論することです。

本体：私たちは、AKIのすべての側面とAKIの管理における結果に焦点を当てて、文献をレビューしました。 アウトカムAKIを改善するための臨床管理の重要性に取り組んだ。 最後に、候補者の将来の戦略と経営の視点も提案しました。

結論：AKIは全身性疾患と見なされなければなりません。 その短期的および長期的な影響のために、AKIを予防し、AKIの結果を制限するための対策は、重篤な病気に苦しむ患者の世界的な転帰を改善することが期待されます。

キーワード： 急性肝臓 けが、長期的な結果、慢性肝臓疾患、 集中治療

Cistanchedeserticolaは腎臓病を予防します。サンプルを入手するにはここをクリックしてください

序章

急性腎障害（AKI）は、集中治療室（ICU）で最も頻繁に発生する臓器不全の1つです。 50年代のホーマーW.スミスによる彼の最初の定義[1]以来、30以上の異なる定義が使用されており、発生率が5[3]から25パーセント[4]のかなりの疫学的不均一性[2]につながっています。

2004年以降、血清クレアチニン（SCr）と尿量にそれぞれ基づく3つの定義、RIFLE [5]、AKIN [6]、および実際のKDIGO分類[7]が提案され、AKI定義と疫学の均質化が可能になりました。 AKIと慢性腎臓病（CKD）との関連。 最新のKDIGOの定義に基づくと、AKIはICU患者の3分の1以上で発生します[8、9]。

なぜ医師はAKIについて心配する必要がありますか？

AKIの発生は、短期および長期の両方の予後に影響を与えることにより、患者の予後が急激に変化することを表しています。

AKIおよびグローバル（短期および長期）予後

多国籍EPI-AKI研究は、AKIが重症度に依存した方法で短期死亡率と関連していることを強調しています（OR =2 .19 [1.44–3.35]、3.88 [2.42–6.21]および7.18 [5.13–10.04] ] KDIGOステージ1、2、および3の場合）[8]。 ICU患者のすべてのサブグループが影響を受けているようでした[10–15]。 無症候性AKI（腎障害の陽性バイオマーカーで定義されているが、現在のAKIの定義を満たしていない）の患者でも、短期および中期の転帰不良が観察された[16]。

さらに、AKIは長期的な転帰不良と繰り返し関連しています[17]。 16人以上の1-年の結果を報告する大規模な研究では、000患者が病院から生きて退院し、ICUでAKIに苦しんでおり、ICUおよび入院中の腎状態に応じて5つのプロファイルが特定されました。 ：早期の患者（<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7日）持続的な回復、退院時の腎機能の変化を伴う（再発なし）またはなしでの再発（再発回復）および持続的な腎不全[18]。 退院時に腎機能が変化した（回復したり再発したりすることはない）患者は、最悪の結果を示しました。 興味深いことに、ICU退室時にAKIから明らかに回復したが（血清クレアチニンに基づく）、腎障害のバイオマーカーが陽性であった患者でさえ、ICU退室後の1年間に死亡のリスクが高かった。 繰り返しになりますが、これは、腎機能の低下の影響を超えて、腎障害が長期転帰に影響を与えることを示唆しています[19]。

Cistancheは腎臓病に効果的です

AKIと慢性腎臓病（CKD）2 0 10年代の終わりは、AKIとその後のCKDの発生との関連を強調したいくつかの研究の発表によって特徴づけられています。 Waldetal。 ICUで腎代替療法（RRT）の治療を受けた、または治療されなかった3,769人から13,598人の一致した患者を比較し、RRTによる末期腎疾患の発生率が高いことを観察しました（2.63対0.91 / 100患者年、ハザード比{{12} } .23 [2.70–3。86]）[20]。 97,782人のICU患者のスウェーデンの全国コホートにおいて、Rimes-Stigare等。 de novo AKIに苦しむ患者は、CKD（調整された発生率比=7。6[95パーセントCI5.5–10.4]）および末期腎疾患（ESRD）（調整された発生率比）のリスクが高いと報告しています。 =22。5[95パーセントCI12.9–39.1]）ICU滞在中にAKIのない患者と比較[21]。 同じグループは、ICU入室時のCKDとAKIの重症度が1-年の生存者のESRDと関連していることを確認しました[22]。 同様の観察が、高齢者[23]、小児[24]、糖尿病[25]、心臓手術後[26]、または蘇生した心停止患者[27]のような特定のサブグループで行われました。

興味深いことに、退院時に完全に回復した患者は、特にICU滞在中のAKIのその後のエピソードの場合、1年後もCKDのリスクがあります[18]。 注目すべきことに、これらの研究はすべて遡及的であるか、バイアスの重大なリスクを伴う電子管理データセットからの結果を提供しました。 最近の主要な前向き研究により、AKIとCKDの関連が明らかになりました。 急性腎障害における評価、連続評価、およびその後の続発症（ASSESS-AKI）研究、AKIの有無にかかわらず769人の患者を比較する多施設前向き研究において、著者らは、尿中アルブミン対クレアチニン（ACR）比の増加を観察しました。退院後3か月は、腎疾患の進行の最も予測的なバイオマーカーでした（HR =1。25[1.10–1.43]尿ACRの倍増あたり、P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

私たちの現在の理解は、急性エピソードは腎線維化を促進することができる痕跡（生物学的には後成的性質であると予想される）を残すということです[29、30]。 ただし、このコンテキストでCKDにつながるメカニズムはまだ完全に理解されていません。

AKIと長期の心血管リスクいくつかの大規模なコホート研究では、AKIは心血管イベント[31–33]、特に心不全のリスクの増加と関連しています。 最近発表されたメタアナリシスでは、Otudayoetal。 心不全、心筋梗塞、脳卒中のリスクがそれぞれ58％、40％、15％増加したと報告されています[34]。 心血管イベントにつながるメカニズムは今のところ解明されていません。 加速されたアテローム性動脈硬化症が一因となる可能性があります[35]。 心臓手術を受けている968人の成人を対象に実施されたトランスレーショナル研究では、臨床AKIの患者、および1〜3日目の心臓損傷バイオマーカーの上昇は長期の心血管イベントと強く関連していました。 ミトコンドリアの調節不全を伴う他のメカニズムも示唆されています。 住田ほか マウスモデルにおいて、腎虚血再灌流後の心筋細胞アポトーシスと心機能障害の増加を示した。 著者らはまた、ユニークな核分裂調節タンパク質であるDrp1の蓄積により、心筋細胞におけるミトコンドリアの断片化の有意な増加を観察しました[36]。

対照的に、1〜3日目の尿中腎障害バイオマーカーは結果と関連していませんでした[37]。 これらの結果は、AKIが独立した腎経路ではなく心血管ストレスを示していることを示唆しています。 しかし、心血管イベントの発生と心血管リスク因子の調整後に残っているAKIと前臨床データとの関連は、心血管損傷に対するAKIの直接的な影響を主張しています[38]。

この仮説は、ガレクチン-3経路の役割を強調するマウスの実験的研究でも実証されています[39]。 Prudhommeetal。 AKIがガレクチン-3の発現を増加させ、マクロファージの浸潤を伴う心臓の炎症と心臓の線維化を引き起こし、心臓の機能障害を引き起こすことを証明しました。

Cistancheは腎臓病の治療に効果的です

腎管理の3つの重要な段階：AKIの前、最中、後（図1）

AKIの前：AKIの発生を防ぐ

ICU患者のAKI予防の基礎は、適切な量の水分、水分の選択、血管作用薬などの血行動態の管理です。 ICU患者におけるAKIの病因が異なるメカニズムに依存している可能性があるとしても[8、40]、腎血流量（RBF）の変化を防ぐために血行力学的最適化が不可欠であるように思われます[41]。

血行力学的管理体液過剰はAKI患者の予後不良と関連していると報告されていることを念頭に置いて、適切な量の補充をできるだけ早く行う必要があります[42、43]。 この明らかな拮抗薬の観察は、おそらく、より大量の水分を必要とするAKI患者のより高い重症度と、重篤な病気の経過中の水分投与のタイミングの重要な役割を浮き彫りにしている。 人工コロイドの腎毒性に関する最初の憂慮すべき出版物[44、45]以来、それほど重症ではない患者ではおそらく害が少ない[46]が、晶質液はICU患者に最適なソリューションです[47、48]。 間接的および観察結果は、いわゆるバランスのとれた溶質によるより良い腎臓転帰を示唆しました[49、50]。 これは、高濃度の塩素溶液によって引き起こされる高クロール血症アシドーシスの有害な影響によって説明された可能性があります[51]。 これらの観察結果がランダム化臨床試験SPLITで検証できなかった場合（90日以内のAKI発生の相対リスク=1。04 [0。80–1.36] 、p =0。77）、ICUへの入院前の溶質の非対照投与に追加されたサンプルサイズ計算の欠如は、この結果の解釈を制限しました[52]。 ICUおよび非ICU患者を対象とした等張液および主要有害腎イベント試験（SMART）では、主要有害腎イベントのリスクを1.1減少させ、バランスの取れた溶液の使用を支持する腎保護効果があります[1.092–1.107] ICU患者ではパーセント、非ICU患者では0.9 [0.889–0.911]パーセントが観察されました[53、54]。 ただし、SMART研究で計算された脆弱性指数は、臨床試験の結果を解釈するためのp値を補完する手段であることに注意することが重要です。 この観察結果は、結果のロバスト性が低いことを示唆しています[55]。 しかし、フレイル指数は、観察された効果の大きさについて研究された母集団の大きさの一貫した選択の反映として解釈することもできます。 最後に、モデルのヌルの仮定からの偏差を定量化する脆弱性インデックスの機能が不足していることが証明されているため、その使用は最近議論されています[56]。 平衡晶質液と通常の生理食塩水の場合はクローズされていませんが、蓄積されたエビデンスは、急性および重症の患者において、（1）平衡塩類は平衡塩類よりも優れておらず、（2）平衡塩類は通常の生理食塩水よりも優れている可能性が高いことを強く示唆しています。 進行中の試験が保留されているため、これは、ICU患者の第一選択液としてバランスの取れたソリューションを使用することを正当化するものです。

溶質の選択に加えて、最適な平均動脈圧目標の概念は長い間提唱されてきました。 EPI-AKI研究では、AKIに関連する要因には、ICU入室時の高血圧またはショックの過去の病歴が含まれ、より単純化された急性生理学スコア3がありました[8]。 これらの結果は、SEPSIS-PAM試験の結果と一致しています[57]。 SEPSIS-PAMは、65または85 mmHgの平均動脈圧を対象としたランダム化比較試験（RCT）でした。 それは、高血圧群の慢性高血圧患者における重度のAKIの割合と腎代替療法の割合が有意に低いことを証明しました（31対42パーセント、p =0。04）[57]。 この関係は、糸球体濾過率（GFR）とRBFが平均動脈圧（mABP）の範囲全体で大きく変動する可能性があることを強く示唆する生理学的研究で実証されていますが、腎血行動態に対するmABPの上昇の影響は個人ごとに異なります[ 58]。 65の試験では、65歳以上で血管拡張性低血圧のためにICUに入院した患者を対象に、寛容な低血圧戦略と通常のケアの戦略がテストされました。 高血圧の病歴のある患者のサブグループ間を含め、RRTの発生率に関して差は観察されなかった[59]。 ただし、グループ間のmABPレベルの差はわずかであるため（それぞれ、67 [64–70]mmHgのmABPと73[69–76] mmHgのmABP）、このような差の欠如は注意して解釈する必要があります。 別のICU集団では、急性脳内出血のためにICUに入院した患者を含む、RCTの高標的患者（4対9％、p =0。002）で腎有害事象があまり頻繁に観察されませんでした[60]。 まとめると、これらの調査結果は、腎臓を保護するためのショック患者におけるより高いmABPターゲットの幅広い使用をまだサポートしていません。 しかし、生理学的研究は、糸球体濾過率と腎血流量がmABPの範囲全体で大きく異なる可能性があり、腎血行動態に対するmABPの上昇の影響は個人ごとに異なることを強く示唆しています[58]。

ショック中、腎臓の自己調節能力の限界を下回る血圧の低下は、ほぼ直線的なRBFの低下につながることが十分に実証されています。 ノルエピネフリンは動脈灌流を維持するための第一選択の昇圧剤のままですが、RBFへの直接的な影響については議論の余地があります。 一方では、ノルエピネフリンは健康なボランティアのRBFを低下させることが示されており、その腎毒性の影響は、AKIを促進するための動物モデルの基礎研究で頻繁に使用されています[61、62]。 一方、分布性ショックでは、ノルエピネフリンを使用するとRBFが回復します[58、63]。 バソプレシンは、予備報告で腎臓の転帰を改善することが示唆されています。 しかし、バソプレッシンは、ICU患者のAKIの予防においてノルエピネフリンより優れていることはまだ示されていません[64-66]。

酸素供給/必要性のバランスを改善する腎血管拡張薬、腎過代謝の制御、抗炎症薬、抗酸化薬など、腎内灌流または酸素化を改善することを目的とした他の多くの手順が評価されています。 それらの中で、ドーパミンは間違いなく最も広く研究されているものです。 低用量での投与（<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

バンドル単一の介入を超えて、AKIを防ぐために「バンドル」が提案されています[77、78]。 バンドルは、集合的かつ確実に実行された場合に患者の転帰を改善することが証明されている、エビデンスに基づく実践の小さくて簡単なセットです（図2）。 これにより、認識が向上し[79]、AKI進行のリスクが低下するようです[80]。 バンドルの実装は、腎毒性AKIや心臓手術後などの特定の設定でAKIの発生率の低下を実証することができました[81、82]。 これらのバンドルを一般的なICU集団に実装するか、敗血症に実装することでAKIを予防できるかどうかはまだ不明です。

AKI中：AKIからの早期回復の改善PGC1 ‑NAD経路の活性化AKIの特定の治療法はまだ利用できませんが、虚血性または敗血症性の状態でAKIにつながるメカニズムの理解に多くの進歩がありました。 その中で、PPARガンマコアクチベーター1アルファニコチンアミドアデニンジヌクレオチド（PGC 1 - NAD）経路は、AKIの最も有望な標的の1つです。 腎近位尿細管細胞は、体内で最もエネルギーまたはATPを要求する細胞の1つであるため、ミトコンドリア機能に大きく依存しています。 虚血性ストレスにさらされた腎上皮細胞におけるPGC1の発現の増加は、NADプラスの上昇とともに保護的であることが見出されました[83、84]。 さらに、PGC1の発現低下は、AKI患者のヒト腎生検で観察されました[84]。 PPARアゴニストは、シスプラチンまたは虚血再灌流によって誘発されるAKIを予防するために提案されています[85、86]。 最初のクラステストはフィブラートで、結果はまちまちでした[85、86]。 別のアプローチは、カルニチンおよびカルニチンシャトルの酵素とも呼ばれるカルニチンパルミトイルトランスフェラーゼ1の活性化因子との会合を使用して、ミトコンドリアマトリックス内のAFの輸送を改善することによって酪酸（AF）の酸化を増加させることでした[87]。 ただし、これらは本質的に前臨床データであり、患者での評価はありません。 ビタミンB3（ニコチン）のアミン型であるニコチンアミド（Nam）は、NADplusの生成の潜在的な刺激物質として同定されました[88]。 有望な前臨床実験の後、心臓手術における術後AKIの予防について、単一施設での試験でナムの投与が評価され、有望な結果が得られました[89]。 この第1相パイロット研究では、心臓手術後の37人の患者が、プラセボ、ニコチンアミド1 g /日、および3g/日の3つのグループにランダムに割り当てられました。 ランダム化後に測定されたすべての縦方向SCrの曲線下面積は、ニコチンアミド補給を受けた患者と比較して、プラセボ群で高かった。 これらの結果は、より適切な結果をもたらすより大きなサンプルで再評価する価値がありますが、NADと平衡をAKI耐性に関連付ける新たなデータは、AKI研究の新しい刺激的な章を開きます[88、90]。

腎代替療法：適切な患者への適切な時期

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{{0}}。90）[99、102]。 最近、START-AKI試験で90日目の生存者間のRRT依存性が高いことが観察されました（加速群では85/814（10.4％）、標準群では49/815（6.0％））。 長期転帰に関して、ELAIN研究の延長された1-年の追跡調査からの分析は、死亡率の観点からかどうかにかかわらず、RRTの早期開始のより良い予後を示唆しました（絶対差-19.6（-32;-7.2）パーセント、p<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

Cistancheは腎臓病の治療に効果的です

AKI後：長期的な影響の防止不適応な修復の概念と腎線維化への進展長い間、AKIの疑わしい腎病変は急性尿細管壊死（ATN）であり、それ以外の場合は完全に回復した一過性であると説明されていました。 現在、ATN後の修理は最終的に不完全であり、「不適応な修理」の概念に至っていることが十分に確立されています。 この「不適応修復」は、形態と腎機能が明らかに正常に戻った場合でも線維形成を開始します。 同様に、腎臓移植における証拠の増加は、虚血性エピソードが移植線維症に関連していることを示唆しています[104]。 これまでのところ、一過性AKIのエピソード後に線維症を引き起こす4つの重要な経路が特定されています。（a）筋線維芽細胞における増殖阻害剤であるRASAL1のエピジェネティックなサイレンシング。 （b）尿細管上皮細胞におけるG2 / Mの細胞周期停止（G2 / M期は、上皮細胞機能が間葉系細胞に近い段階です）。 （c）尿細管上皮細胞におけるFA酸化のダウンレギュレーション[105–107]。 レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系（SRAA）の活性化[108–110]。

レニン-アンジオテンシン系を遮断して線維形成を防ぐSRAAの活性化は、慢性心血管疾患の発症の重要な経路です。 アンジオテンシンII（AngII）は、尿細管細胞によるサイトカイン分泌を誘発し、尿細管区画と糸球体区画の両方で炎症細胞の蓄積を促進することが示されています[108]。 Te MD2 / TLR4 / MyD88は、AngIIの炎症誘発性効果を媒介する上で極めて重要な役割を果たします[109]。 腎臓へのさらなる損傷は、微小血管における凝固カスケードの活性化および白血球接着から生じる可能性があります[111]。 相互に、AngIIの拮抗作用は、ラットの腎全摘出術のモデルに腎保護をもたらします[110]。 当然のことながら、AngIIは動物モデルの腎障害の発症を促進するために広く利用されています。 さらに、確固たるデータは、AngIIが組織の炎症とマトリックスタンパク質の沈着を介して腎線維化と慢性腎臓病の進行に決定的な貢献をしていることを示唆しています[109]。 逆に、いくつかの実験的研究は、SRAA活性の欠損を示唆しており、分布性ショック時の血管麻痺の一因となっています[112]。 AngIIは、最近のRCTで高用量の昇圧剤を服用している患者の動脈圧を回復するために調査されました[113]。 しかし、特に生存者におけるCKDの発生に関する長期評価は、特に長期間治療を受けた患者ではまだ実施されていません[114]。

一方、いくつかの観察データは、AKIから回復している患者のSRAAをブロックするという有益な効果を示唆しています。 ICU滞在中にAKIを患い、ICUから生きたまま退室した611人の患者のコホートでは、ICU退室時のSRAA阻害剤の存在は、傾向スコアが一致するハザード比0 .48[{{4 }}。27– 0。85]、p<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

フォローアップAKIの3か月後の患者の再評価はKDIGOガイドライン[7]によって強く推奨されていますが、いくつかの研究では、最終的にこの再評価の恩恵を受ける患者はごく一部であるという事実が強調されています。 入手可能なデータによると、腎臓内科医による現在の推奨にもかかわらず、入院中にAKIを患った患者の30％未満が、CKDまたは既存の糖尿病の患者を含めて退院後1年以内に再評価されます[122]。 しかし、そのようなフォローアップは、心血管疾患の治療、検出、予防の最適化、およびAKIの新しいエピソードの予防を通じて結果に影響を与えるようです。 オンタリオ州の人口ベースのコホート研究では、腎代替療法で治療されたAKIに苦しみ、病院から生きて退院した3,877人の患者がフォローアップ相談の完了に応じて評価されました[123]。 退院後90日以内に腎臓内科医を訪問すると、2年間の追跡調査後の死亡率が24％減少しました。 ただし、AKIによって複雑化する入院率の増加に伴い、再評価の一般的な適用は、腎臓学プログラムの既存の能力を超える可能性があります。 AKI生存者の転帰が不良であることを考えると、進行中のフランスのPREDICT多施設共同研究[124]として、RCTおよび前向き観察研究は、患者のどの亜集団がこれらの介入から最も恩恵を受けるかを決定するために必要です。

AKI研究の展望：疫学、基礎科学、およびトランスレーショナルリサーチの観点から見た素晴らしい遊び場

近年、大規模なデータベースの一般化により、人工知能（AI）技術がクリティカルケアにおいてますます重要になっています。 AKIは、特にAKIの発生または悪化を予測するためのAI技術の適用を免除されていません[125–129]。 703,782人の成人患者の電子健康記録に基づいて開発されたディープラーニングモデルは、AKIの全エピソードの55.8％、透析が必要なすべてのAKIの90.2％を予測でき、リードタイムは最大48時間、実際の患者ごとに2つの誤ったアラートの比率があります。アラート[125]。 ただし、これらのモデルの主な制限は、AKIの予測が、腎機能の不完全なマーカーのままであるSCrの変動から導き出されることです[130]。

現在までに、新しい生物学的（血漿または尿中NGAL、KIM {{0}}、シスタチンC、TIMP -2、IGFBP7）または非生物学的（腎内ドップラーフローインデックス）マーカーの検索腎臓損傷の割合は、矛盾した結果を伴う文献の重要な部分を表しています。 AKIの診断に役立つのではなく、AKIの最も重症な形態を予測したり[131]、現在のAKIの定義を満たしていない患者（いわゆる亜臨床AKI）の腎障害を検出したりするのに役立ちます。 RCT AKIKIとIDEAL-ICUの両方が、ステージ3 AKIのすべての患者のRRT発症までの時間に応じて生存効果を示さなかった場合、RRTを受けた患者で観察された高い死亡率は、後に持続性AKIを特定する必要性を正当化します。 98、99]。 多施設の国際的な前向き観察研究において、Hoste等。 新しい尿中バイオマーカーであるC–Cモチーフケモカインリガンド14（CCL14）を初めて同定し、優れた識別力を示しました（AUC=0。83[0。78–0.87]）[132] 。 持続性AKIの予測因子としてのCCL14の発見が、特に敗血症におけるAKIの病態生理学における単球/マクロファージの役割を示唆する最初のものではない場合[133]、AKI療法の新しいアプローチを特定する機会を提供します。 さらに、臨床下のAKIにおける腎転帰を改善することができる早期介入の約束は、バイオマーカー研究の開発によって促進されなければならない。

腎回復に対するRRTの戦略の影響は十分に理解されていないままであり、調査する必要があります。 最後に、慢性疾患と心血管疾患の両方の長期的な発症を防ぐための戦略では、AKIの「瘢痕」を制限するために十分な注意を払う必要があります。

最後に、治療の革新の背後で、来年は、AKIの設定で関心のあるエンドポイントをより適切に定義し（表1）、AKI / CKD / ESRDの有病率と全体的な生存をより適切に報告し、実際のリアルタイムGFR、機能的腎予備能、および腎障害を測定するためのツール。

Cistancheは腎臓病と抗癌の治療に効果的です

結論

AKIはICU患者の間で非常に普及しており、短期および長期の転帰と関連しています。 いくつかの治療戦略は、AKIの結果を予防または軽減することができます。 将来の研究では、利用可能な治療に対するさまざまな反応、腎障害と腎機能の早期かつより良い認識のためのツール、および患者中心の転帰を改善するという究極の目標を持つ革新的な治療戦略を備えたAKIのサブ表現型を特定する必要があります。

参照するnces

1.スミスHW。 腎臓：健康と病気における構造と機能。 ニューヨーク：オックスフォード大学出版局; 1951年。

2. Kellum JA、Levin N、Bouman C、LameireN.急性腎不全のコンセンサス分類システムの開発。 Curr OpinCritCare。 2002; 8（6）：509–14。

3. Uchino S、Kellum JA、Bellomo R、他。 重症患者の急性腎不全：多国籍、多施設共同研究。 ジャマ。 2005; 294（7）：813–8。

4.deMendonçaA、Vincent JL、Suter PM、Moreno R、Dearden NM、AntonelliMなど。 ICUにおける急性腎不全：SOFAスコアによって評価された危険因子と転帰。 集中治療医学。 2000; 26（7）：915–21。

5. Bellomo R、Ronco C、Kellum JA、Mehta RL、Palevsky P、Acute DialysisQualityInitiativeワークグループ。 急性腎不全—定義、結果の測定、動物モデル、輸液療法、および情報技術のニーズ：急性透析品質イニシアチブ（ADQI）グループの第2回国際コンセンサス会議。 Crit CareLondEngl。 2004; 8（4）：R204-212。

6. Mehta RL、Kellum JA、Shah SV、Molitoris BA、Ronco C、WarnockDGなど。 急性腎障害ネットワーク：急性腎障害の転帰を改善するためのイニシアチブの報告。 クリティカルケア。 2007; 11（2）：R31。

7.KDIGOAKIワークグループ。 急性腎障害に対するKDIGO診療ガイドライン。 KidneyIntSuppl。 2012; 2（1）：1。

8. Hoste EAJ、Bagshaw SM、Bellomo R、Cely CM、Colman R、CruzDNなど。 重症患者における急性腎障害の疫学：多国籍AKI-EPI研究。 集中治療医学。 2015; 41（8）：1411–23。

9. Fuhrman DY、Kane-Gill S、Goldstein SL、Priyanka P、KellumJA。 成人の集中治療室で治療された16〜25歳の重症患者における急性腎障害の疫学、危険因子、および転帰。 アン集中治療。 2018; 8（1）：26。

10. du Cheyron D、Bouchet B、Parienti JJ、Ramakers M、CharbonneauP.肝硬変の重症患者における急性腎不全の原因となる死亡率。 集中治療医学。 2005; 31（12）：1693–9。

11. Honore PM、Jacobs R、Joannes-Boyau O、De Regt J、Boer W、DeWaeleEなど。 ICU患者における敗血症性AKI。 診断、病態生理学、および治療の種類、投与量、およびタイミング：最近および将来の開発の包括的なレビュー。 アン集中治療。 2011; 1（1）：32。

12.ガメイロJ、フォンセカJA、ネベスM、ホルヘS、ロペスJA。 主要な腹部手術における急性腎障害：発生率、危険因子、病因、および転帰。 アン集中治療。 2018; 8（1）：22。

13. Drolz A、Horvatits T、Roedl K、Rutter K、Staufer K、HaiderDGなど。 集中治療室での低酸素性肝炎を悪化させる急性腎障害の転帰と特徴。 アン集中治療。 2016; 6（1）：61。

14. Panitchote A、Mehkri O、Hastings A、Hanane T、Demirjian S、TorbicHなど。 急性呼吸窮迫症候群における急性腎障害に関連する要因。 アン集中治療。 2019; 9（1）：74。

15. Darmon M、Vincent F、Canet E、Mokart D、PèneF、KouatchetAなど。 血液悪性腫瘍の重症患者における急性腎障害：GroupdeRechercheenRéanimationRespiratoireenOnco-Hématologieによる多施設コホート研究の結果。 Publ Eur Dial Transpl Assoc EurRenAssocのネフロールダイヤル移植。 2015; 30（12）：2006–13。