続発性副甲状腺機能亢進症（腎性副甲状腺機能亢進症）の治療介入の結果
Feb 26, 2024
2008 年にシナカルセットが導入されて以来、続発性副甲状腺機能亢進症（SHPT）は、これまで主流であった副甲状腺全摘術（PTx）から薬物治療に移行しました。 PTx の有効性は以前から報告されており、シナカルセットの有効性もさまざまな研究で報告されています。 その結果、PTx手術の数は劇的に減少し、国の統計では現在、年間手術数は100件未満となっています。 シナカルセットによる胃腸症状も報告されていますが、最近では症状が軽減されたエボカルセットが使用されています。胃腸の症状, も登場しました。 こうした医療のさらなる発展が期待されています将来的にはPTx手術の数を減らす。 しかし、治療ができない、または治療に抵抗があるために PTx を必要とする患者も数多くいます。 したがって、PTx は内分泌外科医にとって今後も不可欠な手術技術の 1 つであり続けるでしょう。 このレビューでは、内科的治療と外科的治療の結果について説明したいと思います。
キーワード:続発性副甲状腺機能亢進症、カルシウム模倣薬、副甲状腺切除術、死亡率
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導入
現在までに二次性疾患によるさまざまな合併症が報告されています。副甲状腺機能亢進症(SHPT)、骨代謝の異常、および骨の増加を含む心血管イベント進行度が高いことによる全体的な死亡率[1-3]。 日本では、2008年頃からSHPTの治療薬であるシナカルセットが導入され、それまでの主な治療法であった外科的治療から内科的治療へ大きく移行し、副甲状腺全摘術（副甲状腺全摘術）が行われるようになりました。 SHPT。 PTx）は劇的に減少しました。 副甲状腺機能亢進症PTx研究会の全国統計によると、2007年にPTxが施行された件数は1,754件（再手術含む）だったが、2019年には90件（再手術含む）に増加した。 これは (図 1 および 2) まで減少することが示されています [4]。 さらに、新しいカルシウム模倣薬の出現により、PTx が減少し続けることは容易に予測できます。 このレビューでは、続発性副甲状腺機能亢進症に対する治療介入の結果を検討します。
①SHPTの治療介入基準
②SHPTの治療法（a.内科的治療、b.外科的治療）
③SHPTの各治療法の成績を順番に説明します。
1 . 日本における腎性副甲状腺機能亢進症に対する副甲状腺切除術の年間件数。※日本透析医学会ガイドライン案。
図 2. PSSJ 調査における PTx 症例数の推移の詳細
PSSJ：副甲状腺機能亢進症に対する PTx 研究会 PTx 研究会（PSSJ）ワーキンググループ：PSSJ 調査 2019 における SHPT に対する PTx の現状 http://2hpt-japs.jp/pdf/genkyo_v210107.pdf 参考文献2021年5月6日
①SHPTの治療介入基準
骨塩代謝異常症の治療ガイドラインにはK/DOQIガイドラインやKIDIGOガイドラインなどさまざまなものがありますが、日本では2006年に日本透析医学会から「透析患者における続発性副甲状腺機能亢進症の治療ガイドライン」が発行されました。 2012年に「骨・ミネラル代謝異常症に伴う診療ガイドライン」が発表されました。慢性腎臓病'' 公開されました。 SHPTの治療に関しては、2012年版「骨・ミネラル代謝異常症に伴う診療ガイドライン」が定められています。慢性腎臓病」には第2章「PおよびCaの管理目標値」、第3章「副甲状腺機能の評価と管理」、第4章「副甲状腺介入の適応と方法」の章に詳細な情報が記載されており、以下に従うことが適当である。 SHPTの治療介入基準や治療法の選択については、「慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常に関する診療ガイドライン」が参考になることが考えられる。
②SHPTの治療法
ａ． 治療方法
これらには、従来のリン酸結合剤、ビタミン D 受容体アゴニスト (VDRA)、およびカルシウム模倣薬が含まれます。 現在、カルシウム模倣薬には、経口薬のシナカルセットとエボカルセット、および静脈内薬のエテルカルセチドが含まれます。
b. 外科的治療
副甲状腺全摘術、副甲状腺全摘術＋自家移植術、副甲状腺亜全摘術が一般的に行われます。 日本では副甲状腺全摘術＋自家移植が最も多く行われている手術です。
③SHPTの治療法別の成績
ａ． 医学的治療法 (カルシウム模倣薬) の結果 1. シナカルセットによる治療の結果 シナカルセットは利用可能な最初のカルシウム模倣薬でした。 シナカルセットは、副甲状腺の Ca 受容体にアロ立体的に作用することで PTH 産生を抑制します [5]。 日本における MBD-5D 研究では、シナカルセットとビタミン D 製剤の減量の組み合わせが、血清 PTH 低下効果を高めるだけでなく、血清 Ca と血清 P のより良い制御の可能性も示した [6] ]。 副甲状腺に対するシナカルセットの直接的な効果として、副甲状腺に組織学的変化を引き起こし、肥大した副甲状腺の体積を減少させる可能性があることが示されています[7、8]。
骨に対するシナカルセットの組織学的治療効果は、末期腎疾患の続発性副甲状腺機能亢進症の透析患者を対象とした骨生検研究 (BONAFIDE) で実証されています。 高代謝回転骨疾患の患者において、シナカルセットの長期投与は、骨形成速度を最適化し、高代謝回転骨および骨組織所見のマーカーを改善することが示されている[9]。 。 臨床的骨折イベントに関しては、次の評価の副次評価項目です。シナカルセト塩酸塩療法Lower Cardiovascular Events (EVOLVE) 試験の結果、intention-to-treat 分析では、シナカルセット群とプラセボ群の間に有意差は示されませんでしたが、事前に指定されたラグ補正分析では、シナカルセットが骨折リスクを有意に低下させることが示されました [10]。 EVOLVE試験の主要評価項目である死亡率と心血管イベントに対する効果については、治療意図解析ではシナカルセットの有効性は示されなかったが、ラグ打ち切り解析ではシナカルセットが死亡率を改善することが示された。 [11] さらに、EVOLVE 試験のサブ解析では、アテローム性動脈硬化性心血管イベントには有意差は観察されなかったが、シナカルセットは突然死や心不全などの非アテローム性動脈硬化性心血管イベントの改善に効果があることが判明した [12]。 一方で、ADAVNCE研究では、柔軟な投与量により、シナカルセットと低用量ビタミンDステロールは、低用量ビタミンDステロールのみによる治療と比較して心血管石灰化を抑制する可能性があることも示した[13]。 日本とオーストラリアで行われた研究でも、死亡率と心血管イベントによる死亡率が減少することが示されました[14、15]。 シナカルセットには次のような作用があるという報告もあります。貧血改善効果[16]。 しかし、これらの効果が認められる一方で、吐き気や嘔吐などの消化器症状が多く見られ、最終的には十分に服用できない可能性が指摘されています[11,13,17]。
2. エテルカルセチドによる治療の結果
経口薬のシナカルセトに続き、静脈内薬としてエテルカルセチドが導入されました。 シナカルセトとエテルカルセチドを比較するランダム化二重盲検ダブルダミー臨床試験が、米国、カナダ、ヨーロッパ、ロシア、ニュージーランドのSHPT患者を対象に実施された。 削減達成率血清PTH30％以上
エテルカルセチドの非劣性に加えて、エテルカルセチドの優位性は、血清PTHの30%以上および50%以上の低下達成率でも証明されている[18]。 エテルカルセチドは、シナカルセトよりも有意に FGF23 を低下させることも示されています [19]。 SHPTは、シナカルセットに対する服薬アドヒアランスが低い患者グループでも管理できます。
エテルカルセチドの有効性も示されています[20]。
ただし、シナカルセットと同様に胃腸症状が観察され、その頻度はシナカルセットとほぼ同じでした[18]。
3. エボカルセットによる治療結果
エボカルセットは、エテルカルセチドに次いで登場した3番目の経口カルシウム模倣薬で、静脈内投与が可能です。 エボカルセットは、シナカルセトとエテルカルセチドによって引き起こされる胃腸症状を軽減することを目的として開発されました。
シナカルセットとエボカルセットの直接比較では、目標範囲内で無傷のPTHの制御を達成する点でエボカルセットがシナカルセットよりも劣っていないことが示されました。胃腸の症状シナカルセットでは32.8%でした。 Evocalcet は 18.6% の大幅な減少を示しました [21]。 さらに、シナカルセットとエボカルセットでは、FGF23、血清補正Ca、血清P、および骨代謝マーカーの同等の減少が観察され、将来的に良好な臨床転帰が期待されています[21]。 シナカルセットからエボカルセットへの切り替えやエボカルセットの長期使用も安全で効果的であることが期待されています[22]。
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