水分過剰：腎臓の損傷の原因オラン効果とその治療方法
Mar 16, 2022
概要
体液量過剰は慢性の原因と結果の両方である可能性があります腎臓病 （CKD）。 水分過剰はしばしば伴う腎臓不足。 心血管疾患（CVD）では、体液過剰も原因となる可能性があります腎機能減損。 塩分制限に加えて、ループ利尿薬は第一選択療法です。 頻繁に発症する耐性は、静脈内投与に切り替えるか、アルブミンを単独で追加するか、他の利尿薬と組み合わせることで克服できます。 感染症や造影剤などの一時的な要因は、利尿反応を損ない、混雑の一因となる可能性があります。 保守的な管理とは別に、限外濾過（UF）と腹膜透析（PD）が使用されます。 利尿作用が不十分な大うっ血では、UFによる血液透析が一時的または恒久的な治療法として重要な役割を果たします。 データ量の増加は、ナトリウム-グルコース共輸送体-2阻害剤（SGLT2i）が、CKDの糖尿病患者および非糖尿病患者の体液量を制御する上でのブレークスルーを可能にしたことを示しています。 ナトリウム-グルコース共輸送体2阻害剤は、心臓および腎保護効果を示し、硬い心臓血管および腎臓エンドポイント。
序章
既知の心不全（HF）または糖尿病（DM）を伴う脚の腫れ、起座呼吸、および息切れを示す患者は、腎臓機能。 介入に関係なく、余分な量の水分を修正すると、回復します腎臓機能、水分過剰が原因であると推測できます腎障害。 の過程で糸球体濾過率（GFR）が徐々に低下する腎疾患高血圧、ナトリウム貯留、および体液過剰を引き起こします。 無尿患者では、水分過剰、の影響として腎臓の損傷、生命を脅かす可能性があります。 最も頻繁な臨床状況は、言及された2つの例の混合であり、正味の効果として水分過剰を伴う心腎症候群（CRS）として最もよく説明されています。 過去数年間で、水分過剰補正がどのように有益であるかについての新しいデータが公開されました。
キーワード：慢性腎臓病、利尿薬、透析、心腎症候群、SGLT2阻害薬
CKDには十分な品質のデータがありますか？循環器系の異常は慢性の患者に頻繁に発生します腎臓病（CKD）。 水分過剰は、主に心血管疾患（CVD）心不全に起因する症状の1つです。 残念ながら、心腎相互作用を完全に理解するのに十分な品質のデータはまだ十分ではありません。 さまざまな段階のCKDが世界中で8億5000万人以上に影響を及ぼし、糖尿病が2倍になり、癌の発生率が20倍を超えるため、この問題を軽視すべきではありません。 しばしば潜行性の病気の経過のために、多くの患者は、CKD自体の存在だけでなく、CVDを含む潜在的な合併症にも気づいていません。 CKD患者のほぼ半数が主要な心臓イベントのために死亡していることを強調する必要があります。
心腎症候群
水分過剰は、双方向性の心腎クロストークの状況で知覚される可能性があります。 臓器相互作用の体系的な分類は、2008年の急性透析品質イニシアチブのコンセンサス会議で提案されました。心臓腎症候群（タイプ1）、慢性心臓腎症候群（タイプ2）、急性腎心臓症候群（タイプ3）、慢性腎心臓症候群（タイプ4）、および続発性心臓腎症候群（タイプ5）。 ナトリウムと水分の保持という悪循環は、最も頻繁なCRSタイプ2の特徴です（図1）。
血液透析患者の心血管死亡率は直感的に理解しやすいものですが、CKDの初期段階の患者でさえCVDリスクが高いことが証明されています3。CVDの中には、うっ血性HF、急性心筋梗塞（MI）、最大の犠牲者を出す心臓突然死4。GFRが保存されている場合でも、すでに微量アルブミン尿症は心血管死亡率を示しており3、主要な心血管有害事象のリスクに対する推定糸球体濾過率（eGFR）の影響は直接的なものです5。末期に進む可能性が低い腎疾患（ESRD）CVDのために亡くなるよりも6。100万人を超える患者からなる大規模なデータベース検査を含む多数の分析に基づいて7、CKDは心血管イベントの最も重要な危険因子の1つであると結論付ける必要があります。 10年間の心血管死亡率を評価するための最新の世界保健機関（WHO）のチャートには、リスク要因としてCKDが含まれていませんが、CKDは、この点で、含まれているDMよりも意味があります。その意味の過小評価。
水分過剰：効果 慢性腎臓病は必然的に、より進行した段階で体液量過剰を引き起こします。 それは高血圧、動脈硬化、第3空間への体液の移動、左心室肥大、およびHFの発症につながります。9,10体液量過剰はCKDの最も一般的な死亡危険因子であると考えられています。10,11循環血液量増加受けている患者だけでなく、有害な予後因子です腎代替療法治療だけでなく、透析前のスタジアムの人々のためにも。 これは、心機能障害の発症の独立した危険因子です。12
水分過剰：原因血液の良好な送達が腎臓それらの機能を維持するために不可欠ですが、適切な流出はそれほど重要ではありません。 「うっ血腎不全「13は、拡張期のHFおよびCKDの患者に発生する病状の良い説明である可能性があります。ナトリウムの保持は、主要な治療標的である水分の膨張に常に関連しており、中心静脈圧（CVP）を上昇させると考えられています。 CVPとの関連付け腎臓機能心血管系患者が右心のカテーテル挿入を受けた研究では、障害とより高い全原因死亡率が説明されました14。レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）と交感神経系の両方を活性化することには疑問がありますが、CVPを下げる必要があります鬱血を治療することは疑う余地がないようです。14慢性HFでは、充満圧の上昇と共存する拡張機能障害は、しばしば付随します。腎不全（図1）; 拡張機能障害の進行は死亡率の結果を悪化させます15。正確な病態メカニズムはまだよく理解されていませんが、間質性過圧と静脈うっ血は、一緒に増加したと説明されています腎臓後負荷は重要な役割を果たしているようです13。炎症性メディエーター、エンドトキシン、または腸壁透過性の変化への一時的な曝露は、追加のうっ血促進因子になる可能性があることを覚えておく必要があります（図2）。 時々、適切な抗生物質のコースは、炎症反応を低下させることによって利尿薬耐性を壊すことができます。
処理
水分過剰と水中毒の間の相互作用の方向に関係なく腎臓、効果的な脱水が重要です。 心腎患者の体液バランスのウィンドウが狭いため、治療戦略は微妙に調整する必要があります。 CKD患者の大多数に対する普遍的な推奨事項（減塩食）が最初のステップである必要があります16。より高度なCKDまたはHFの悪化では、そのような管理は不十分であり、薬理学的治療を導入する必要があります。
ループ利尿薬HFで最も頻繁に使用される利尿薬のクラスは、ヘンレループで機能するループ利尿薬です。 フロセミドとトルセミドはそれらの中で最も一般的です。 ループ利尿薬の避けられない、しかし否定できない副作用は、交感神経系（SNS）とRAASの活動の増加です。 ループ利尿薬は混雑を緩和しますが、短期的および長期的に死亡率と再入院率を変化させません17。時間の経過とともにその効果が低下することは一般的な現象であり、ナトリウムと塩化物の排出が減少します。 原因は複数あります。 薬力学と薬物動態が重要な役割を果たします。 ループ利尿薬は血清タンパク質に強く結合しており、活動するには近位尿細管への分泌が必要です。 このNa/K / 2Clポンプは、ネフロンの管腔側にあります。 したがって、ループ利尿薬が活性化するには、尿細管液に到達する必要があります。 したがって、重度の患者では腎臓不十分さ（例、GFR< 15 ml in),="" larger="" doses="" of loop="" diuretics="" are="" required="" to achieve="" effective="" concentrations.18="" the various="" loop="" diuretics="" differ="" in intestinal="" absorption,="" especially="" with="" an edematous="" bowel="" wall="" present="" in decompensated="" hf.="" reduced="" drug="" excretion="" to the lumen="" of the tubule,="" reduced="" filtered="" load="" of sodium="" and="" increased="" raas="" and="" sns="" activation="" due="" to hf-related="" underfilling="" and="" extracellular="" fluid="" volume="" (ecfv)="" depletion,="" which="" attenuates="" the peak="" effect="" of the diuretic,="" also="" contribute="" to the resistance.19,20="" the vasopressin="" release,="" enhanced="" by angiotensin="" ii="" and="" baroreceptor-mediated="" mechanism="" in more="" advanced="" hf,="" increases="" nephron="" water="" reabsorption.21="" the braking="" phenomenon,="" which="" impairs="" sodium="" loss="" in the course="" of time,="" distal="" tubular="" hypertrophy,="" and="" hypochloremia,="" which="" plays="" a role="" in the activation="" of neurohormonal="" activity,="" can="" also="" contribute="" to diuretic="" resistance.22="" the attempts="" to break="" the resistance="" encompass="" more="" frequent="" dosing,="" sometimes="" multiple="" times="" per="" day,22="" as well="" as adjusting="" the dose="">腎機能、薬物の静脈内投与およびフロセミドからトルセミドまたはブメタニドへの切り替え。16
異なる利尿薬の組み合わせは、抵抗を打破するための別のステップです。 ネフロンのさまざまなセクションでナトリウムの再吸収をブロックすることが重要なターゲットのようです。 ループ利尿薬は内腔から作用し、ヘンレ係蹄と緻密斑の厚い上行ループにおけるNa / K/Cl2共輸送体の阻害に関与します。 それらは、塩化物結合部位を介して転座ポケット内に結合することにより、トランスポーターを阻害します。 ループ利尿薬の使用は、ネフロンの遠位部分のナトリウム濃度の増加につながり、耐性メカニズムの1つであるNa / Cl共輸送体の活性化の強化を通じてナトリウムの再吸収を刺激します23。チアジドおよびチアジド様薬物は、遠位尿細管のNa/Cl共輸送体の阻害による内腔、およびその結果、ナトリウムの再取り込みを減少させます。 それらの有効性は30mL/ min / 1.73 m2未満のeGFRの低下で終わりますが、ループ利尿薬とチアジドの特定のポイントへの組み合わせは正当化されます。
CISTANCHEは腎臓/腎不全を改善します
鉱質コルチコイド受容体拮抗薬（MRA）–スピロノラクトンとエプレレノン–は、例えばRALES研究において、HF患者の罹患率と死亡率を改善することが示されています。 それらは、遠位ネフロンと収集管のアルドステロン受容体を阻害し、NaチャネルとNa /KATPaseを減少させます。 尿細管の収集を標的とするすべての利尿薬が高カリウム血症を引き起こす可能性があることを覚えておく必要があります。 したがって、HF患者にはあまり使用されません。 ただし、これは、ループ利尿薬、経口重炭酸塩（アシドーシスが確認された場合）、または腸内にカリウム結合剤を併用することで制御できます。 ナトリウム利尿薬の投与量は、スピロノラクトンの25mg/日またはエプレレノンの50mg/日を超える必要があります。
トルバプタン、バソプレシン受容体V2の選択的拮抗薬は、入院中のHF患者に対するその有用性を評価するためにEVEREST試験で調査されました。 呼吸困難、浮腫、体重、血清ナトリウム値は低下しましたが、全生存期間、CVDに関連する死亡率、HF.24の入院には影響しませんでした。
限外ろ過 利尿反応が悪い場合、または利尿薬治療への抵抗が発生し、心臓または肝臓不十分さが悪化するため、限外濾過（UF）は検討に値する解決策です25。ループ利尿薬と比較して、より効率的なナトリウム損失とより低いRAAS刺激による鬱血解消が保証されます19。UF戦略の潜在的な利点を調査するために、いくつかのランダム化試験が実施されました。 RAPID-CHF（非代償性うっ血性心不全の急性輸液過負荷患者の救済）およびUNLOAD（急性非代償性うっ血性心不全で入院した患者の限外濾過vs静脈内利尿薬）試験は、利尿療法よりも体液喪失におけるUFの優位性を示しました。 、27 CUORE（うっ血性心不全の連続限外濾過）試験では、体重減少効果はUF群と利尿群の両方で類似していたが、利尿薬で治療した群の血清クレアチニンの増加とHF群のHF再入院のわずかな発生率はCARESS-HF（急性非代償性心不全における心腎救助研究）研究は、UFおよび利尿患者で同様の体重減少効果を示したが、血清クレアチニン結果の悪化およびUFを受けている患者でのより大きな悪影響率も明らかにした。 AVOID-HF（心不全のためのアクアフェレーシスvs静脈内利尿薬入院）研究では、より大きな有害事象ラット UF患者のioには下線が引かれていたが、利尿薬群とUF群の間で3か月間の再入院に有意差は認められなかった。 登録が遅いため、試験は時期尚早に終了しました。30持続的低効率透析（SLED）は、良好な臨床効果を持つNYHA（ニューヨーク心臓協会）クラスIVの患者で実施されます。 このソリューションには中心静脈アクセスが必要ですが、重症患者の血行力学的安定性が向上します。 1回のSLEDセッションは、従来の血液透析と比較して、より長く（6〜12時間）続き、より少ない血液（50〜200 mL / min）および透析液（200〜400 mL / min）の流量を使用します。 体液量は長期間にわたってゆっくりと除去され、血行力学的安定性が確保されます。31,32
腹膜透析 難治性HF患者の過剰量の管理における腹膜透析（PD）の有用性腎不全従来の利尿薬戦略と比較して、より多くのナトリウム除去によって正当化されます。 最近、腎臓内科医と心臓専門医の両方がCRSのこのモダリティを高く評価しています33,34。CRSタイプ1の場合、潮汐PDは、毒素と大量の過剰な水分を除去する安全で効果的な手段であることがわかりました。 小規模なランダム化試験では、腎機能の維持、心機能の改善、および正味の水分喪失を考慮した場合、UF療法よりも優れていました35。さらに、UF群でより高い割合の有害事象が認められました。 ブラジルの前向き研究でも、大量のPD（処方されたKt / V= 0。50/セッション）がCRSタイプ1の患者に有効であり、適切な代謝と水分の制御が可能であることが確認されました。
CKDを伴う慢性HFでは、eGFRが25 mL / min / 1.73 m2を下回ると、腹膜UFは日常の機能を改善し、入院を減らす可能性があります。 Roncoグループによって作成された系統的レビューは、難治性CHFの患者におけるPDの有効性を評価しました。3421件の研究は673人の患者を対象としました。 著者らは、難治性CHFの患者では、PDが効果的かつ安全な治療選択肢となり、心機能の改善とより良い体重管理につながる可能性があることを示唆しました。 Wojtaszeketal。 NYHAクラスIV患者の大多数の難治性HFの長期治療において、毎晩12-時間、7.5％のアイコデキストリン交換を伴う腹膜UFの有効性を示した36。一晩のアイコデキストリン交換は有望な治療選択肢であるように思われた。薬理学的管理の補助として。 著者らは、治療が生活の質と総治療費に大きな影響を与える可能性があることを強調しました。
CISTANCHEは腎臓/腎透析を改善します
近年、さらに多くの研究により、PDが2型CRSにおける難治性CHFの安全で実行可能な緩和治療であることが確認されました37。Pavoetal。 複数の要因を分析して、PDから最も恩恵を受ける難治性HFおよびうっ血性右心室機能不全の患者を特定しました。腎機能減損や他の人に援助を依存していない人は、PDから最も利益を得る可能性があります。 要約すると、保存療法に対する不応性が現れた場合は、PDを考慮に入れる必要があります。 持続的な右心うっ血、利尿薬治療の強化による腹水症などの典型的な臨床状況、最適な治療または急性にもかかわらず心臓代償不全のために6か月以内に2回以上の入院腎不全心臓代償不全の強化された保守的な治療の間、PDが考慮されるべきものです。
患者の特別なグループ：糖尿病糖尿病 真性糖尿病は世界で最も頻繁なCKDの原因であり、CVDの過程で独立した死亡危険因子です39。事後ACCORD試験分析によると、糖尿病患者では、CKDおよび/またはCVDがすべての原因による死亡率と心血管系を悪化させます。したがって、現代の抗糖尿病薬は、優れた血糖降下作用だけでなく、腎保護および心臓保護の結果も期待されています。 メトホルミンは、低価格、使用の安全性、心血管系へのメリットなどの有益な特性があるため、第一選択薬です41。eGFRが45を下回った場合でも、CKD患者で中止する必要はありません。 mL / min / 1.73 m2であり、適切な監視の下で、最大30 mL / min /1.73m2まで使用できます。 39しかし、膨大な数の患者にとって、単剤療法は十分ではありません。 莫大な心血管リスクを考慮に入れて、研究はより多面的な解決策を探す方向に進みました。 ここでは、ナトリウム依存性グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害薬とインクレチン剤–グルカゴン様ペプチド-1（GLP -1）受容体アゴニストの2つのグループの医薬品を区別する必要があります42。心血管死のリスク、SGLT2阻害薬（SGLT -2 i）がHFリスクに影響を及ぼし、GLP-1RAがMIリスクを低下させる42。
ナトリウム-グルコース共輸送体-2阻害剤 EMPA-REG OUTCOME試験は、心血管エンドポイントの評価に焦点を当てた試験でした。 研究者らは、心血管リスクの高い7020人以上の2型糖尿病（T2DM）患者を無作為化し、エンパグリフロジンの影響を調べました。 研究中、心血管系の原因による死亡、致命的でないMIまたは致命的でない脳卒中、および異なる用量のエンパグリフロジン（SGLT2阻害剤）とプラセボを投与された患者の全死因死亡率などの主要な結果が評価されました。 糖尿を増加させることにより近位尿細管で作用するSGLT2iの投与は、10mgと25mgの2用量で、プラセボと比較してハードエンドポイントを有意に減少させた（それぞれ14％と32％）と結論付けられました。 正確な作用機序はよくわかっていませんが、この薬の保護効果はおそらく脂質レベルの変化と、交感神経活動、血圧、タンパク尿、尿酸貯留、酸化ストレス、インスリン抵抗性の低下にあります。 43,44
CKDの進行を遅らせることは、エンパグリフロジンの追加の仮定された結果でした。 ステージG1-3bのCKD患者は、試験中にeGFRについて評価され、観察の最初の4週間でeGFRが最初に一時的に低下した後、プラセボを投与されたグループでは、eGFRは時間の経過とともに低下しましたが、エンパグリフロジン45。EMPA-REGOUTCOME試験のeGFR勾配分析では、3つの異なる期間、つまり、治療開始直後、慢性維持期間中、および薬物中止後。 彼らの観察–第1段階でのeGFR相対的低下、第2期でのeGFR喪失の抑制、そして最終的には薬剤中止後の最終段階でのeGFR増加–は、エンパグリフロジンの腎保護効果があり、糸球体内圧の低下が引き起こされるという仮説を支持します薬物とSGLT2iによる血行動態の変化とその可逆性への影響46
EMPEROR減少[駆出率]試験では、駆出率が40％以下の患者に対して、糖尿病の状態に関係なく、HFに対するエンパグリフロジンの効果を評価しました。 この試験では、NYHAクラスII-IV HFの3730人の患者が、プラセボと10mgのエンパグリフロジンの2つのグループに1日1回ランダム化されました。 エンパグリフロジンを投与された患者は、プラセボを投与された患者よりも、心血管死やHFによる入院などの主要転帰に遭遇するリスクが低いことが判明しました（24.7％に対して19.4％）。 この研究は、心血管系が陽性であるだけでなく、腎臓への影響エンパグリフロジンの。 二次転帰、治療期間中のeGFRの低下率は、エンパグリフロジン群の方がプラセボ群よりも遅かった（-0 .55 mL / min / 1.73 m2、-2.28と比較） mL / min / 1.73 m2）。 また、複合腎転帰、すなわち腎代替療法（慢性透析または腎移植）の開始またはeGFRの大幅で持続的な減少は、プラセボ群よりもエンパグリフロジンの患者数が少なかった（3.1と比較して1.6％）。パーセント）。 登録された患者の48パーセントが60mL/分/1.73m2未満のeGFRを持っていたことは言及する価値があります。 47
駆出率が保存されているHF患者に対するエンパグリフロジンの効果は、同様に設計されたEMPEROR保存[駆出率]試験でまだ研究されています。 エンパグリフロジンは、水分管理に影響を与えるため、CKD患者にとって有益です。 CRSはしばしば水分過剰と共存するため、これは重要です。 駆出率（HFpEFおよびHFrEF）と高血圧の両方が維持および減少したHFに対するエンパグリフロジンのプラスの影響は、ナトリウム利尿の増強によって説明されます48。HFにおける生理的ナトリウム利尿ペプチドおよび投与された利尿薬に対する耐性は一般的です。 近位のナトリウム水素アンチポーター3、つまりナトリウム水素交換体（NHE 3）腎臓HFで活性化が増加する尿細管が原因であると仮定されています49。SGLT2,50と共局在するNHE3タンパク質は、尿細管でのナトリウム再取り込みの大部分を担っています。 SGLT2iは、その阻害によってNHE3と相互作用し、ナトリウム利尿を引き起こします。 ループ利尿薬の同時投与は、ネフロンのさまざまな部分でのナトリウム再取り込みの代償的な増加を防ぐことができます51。エンパグリフロジンの有効性について提案されている別のメカニズムは、腎臓混雑とSGLT2iグリップポイントは細胞内水に焦点を合わせました。 局所的なSGLT2i誘発性の血液量減少のため肝臓、間質液は、体液の喪失を補うために血管空間に容易に通過します。 この仮定により、循環量、したがって臓器灌流および動脈充満は影響を受けません。 さらに、インタースティシャル腎臓体液量過剰の減少が減少し、腎機能を保護します52。
言及する価値のある他のグリフロジンはダパグリフロジンです。 DECLARE-TIMI 58（心血管イベントの発生率に対するダパグリフロジンの効果-心筋梗塞における血栓溶解58）試験は、ダパグリフロジンの心血管安全性プロファイルを定義するために確立されました。 この試験では、17,160人の2型糖尿病患者が薬物またはプラセボを投与されたグループにランダム化されました。 ダパグリフロジン治療は、HF入院および心血管死の割合を低下させましたが、原発性アテローム性動脈硬化症CVDまたは1のリスクのある患者のグループにおいて、心血管死、MIまたは虚血性脳卒中として定義される主要心血管有害事象（MACE）に影響を与えませんでした。結果はダパグリフロジンと慢性の有害転帰の予防で観察されました腎臓病（DAPA-CKD）プライマリーに焦点を当てた第III相試験腎臓結果。 DAPA-CKD試験では、eGRFが25〜75 mL / min /のCKD患者の包括的なグループにおける複合エンドポイント（eGFRの50％以上の持続的な低下、ESKDの発症、または心血管または腎死）。 DMの有無にかかわらず1.73m2が評価されました54。2020年3月末に、腎不全患者の圧倒的な有効性のため、試験は時期尚早に終了しました。 同様に設計されたEMPA-腎臓試験が実施されていますが、結果は2022年に利用可能になります。
他のSGLT2iも試験で評価されました。 心血管転帰に焦点を当てたCANVAS（カナグリフロジン心血管評価研究）プログラムは、CVDリスクの高い10,142人の2型糖尿病患者を対象とした2件の試験を網羅しました。 カナグリフロジンのベネフィットとリスクのバランスを評価するために設計されました。 このプログラムは、心血管イベントの軽減においてプラセボ群よりもSGLT2iの優位性を示しましたが、カナグリフロジン群では副作用（つま先または中足骨のレベルでの切断）がより頻繁でした55。腎臓確立された腎症の臨床評価を伴う糖尿病のエンドポイント）研究は、カナグリフロジンの原発性腎転帰に焦点を合わせた。 含まれる患者のeGFRは30– 90 mL / min / 1.73 m2で、1日あたりのタンパク尿は0.3–5gと推定されました。 研究は、両方が腎不全心血管イベントのリスクは、プラセボ群と比較してカナグリフロジンを投与された群の方が低かった。 有効性の実証は4401人の患者を無作為化した後にすでに得られたため、計画された中間分析の後に研究は中止されました56。上記のSGLT2iの要約分析は次のとおりです。エンパグリフロジン、カナグリフロジン、およびダパグリフロジンは最近メタアナリシスで収集されました。 SGLT2iは、HF入院を減少させると結論付けられました。その証拠は、最も強力なMACEおよびすべての原因による死亡率です。 eGFR患者のグループではエビデンスが弱い< 60 ml in/1.73 m2;="" yet,="" the impact="" on lowering="" adverse="" renal="" effects="" is observable="" even="" in this="" group="">
SGLT2iの望ましい特徴の中で、体重減少、血圧低下、尿酸排泄促進効果、および低血糖リスクの欠如は言及する価値があります。 グリフロジンは、尿細管糸球体フィードバック（TGF）を回復するため、糖尿病性腎症の初期段階で過濾過を軽減します58。CVD-REAL3は、SGLT-2iの効果を評価するための観察研究でした。腎臓機能実際の臨床診療における他の血糖降下薬と比較して。 SGLT2iによる治療の開始、すなわち、ダパグリフロジン、エンパグリフロジン、カナグリフロジン、イプラグリフロジン、トホグリフロジン、およびルセオグリフロジンは、主要なリスクの低下と関連していると結論付けられました。肝臓イベントとゆっくりとした衰退腎臓機能米国糖尿病学会の勧告は、アテローム性動脈硬化症のCVD（ASCVD）、HFまたはCKDの併存疾患の存在に基づいて二次DM療法を選択する必要があることを示唆しています。 心不全またはCKDの優位性は、CKDの進行および/またはHFを軽減するためのSGLT2iの使用を意味し、ASCVDの優位性は、心血管系の利点が疑われるSGLT2iまたはGLP-1受容体アゴニストの使用を示唆します。
インクレチン薬グルカゴン様ペプチド-1（GLP -1）受容体アゴニストは、ミオグロビン尿症の発生と障害を予防するため、腎保護特性を明らかにする他の抗高血糖薬です。腎機能.62 GLP -1受容体アゴニストの推定腎保護効果は、直接的および間接的（二分法）です。 間接的な行動は、とりわけ、より良い血糖および血圧の制御、体重減少、ならびに冠状動脈の流れおよび左心室の壁の動きの改善からなる。 直接的な影響には、腎臓および全身の炎症の減少、酸化ストレスの減少、腎臓の低酸素症の減少、およびナトリウムと水分の調節が含まれます63。ナトリウム利尿は、水分過剰を減少させる主なメカニズムのようです。 GLP -1のナトリウム利尿作用は、主に腎近位尿細管の刷子縁におけるNHE3活性の阻害を伴うと仮定されました64。他の著者は、健康な生理食塩水に対するGLP-1アゴニストの影響を研究しました-負荷のかかった男性は、ナトリウム利尿効果が遠位ネフロンセグメントの管状メカニズムを介してむしろ誘発されることを示唆している。 このメカニズムは、アンジオテンシンII（ANG II）の抑制に続発し、腎血行動態とは無関係であると考えられています。 このような仮定された作用機序は、GLP-1-腎軸の存在を支持します65。T2DM患者における尿細管糸球体フィードバックの改善および糸球体過剰濾過の改善も予想されます64。
LEADER（糖尿病におけるリラグルチドの効果と作用：心血管転帰結果の評価）試験では、9340人の糖尿病患者が無作為化されました。 心血管系の原因、致命的でないMIまたは致命的でない脳卒中による死亡までの時間を評価した。 その結果、リラグルチドの方がプラセボ群よりもイベントの最初の発生までの時間が短かったことが示されました66。GLP-1アゴニストを評価する他の試験もありました。セマグルチド、AWARD -769はデュラグルチド、EXCEL70はエクセナチド、LIRA-RENAL71はリラグルチド。 アルブミン尿を減少させるGLT-1アゴニストの証拠はありますが、硬い腎エンドポイントの証拠はまだ見つかっていません62。驚くべきことに、SGLT2とは対照的に、尿細管にはGLP-1受容体がありません。またはその他肝臓コンパートメント。
概要
HFを引き起こす心血管疾患は一般的なCKD合併症ですが、心不全も原因となる可能性があります腎機能劣化。 心腎症候群は一般的な症状を示します：水分過剰。 抵抗性のために古典的なループ利尿薬によって治療目標が常に満たされるとは限らないため、体液過剰の代替管理が必要です。 限外濾過は症状を効果的に軽減しますが、それが長期生存を改善するという証拠はありません。 腹膜透析は、難治性のCRSタイプ2およびCRSタイプ1の治療を受けている一部の患者にとって魅力的な解決策のようです。 トルバプタンは症状を軽減することが判明しましたが、ハードエンドポイントに影響を与えることは証明されませんでした。 興味深い治療オプションは、CRSの糖尿病患者と非糖尿病患者に現れます。 SGLT2iは特に注目に値し、例えば、水分過剰を減らすことにより（主にNHE3阻害による）、腎保護および心臓保護効果を示します。 GLP -1受容体アゴニストであるリラグルチドは、おそらくSHE3阻害効果をSGLT2iと共有しており、心臓および腎保護特性も備えています。 新しい薬剤は、CRSの水分過剰の患者に有望であるように見えますが、それらの可能性を徹底的に評価するには、さらなる研究が必要です。 今日まで、HFおよび体液過剰のCKD患者の管理は依然として困難です。
