概要

関連する研究によると、カンクサは、さまざまな病気の治療に何世紀にもわたって使用されてきた伝統的な中国のハーブです。 抗炎症作用、老化防止作用、抗酸化作用があることが科学的に証明されています。 研究によると、カンクン腎臓病に苦しむ患者にとって有益です。 カンクサの有効成分は、炎症を軽減し、腎機能を改善し、損傷した腎細胞を回復することが知られています。 したがって、腎疾患の治療計画にシスタンシュを組み込むことは、患者の状態管理において大きな利益をもたらす可能性があります。シスタンケタンパク尿を減らし、BUN とクレアチニンのレベルを下げ、さらなる病気のリスクを減らします。腎臓の損傷。 さらに、シスタンケは、腎臓病に苦しむ患者にとって危険となる可能性があるコレステロールとトリグリセリドのレベルを下げるのにも役立ちます。

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序章

アフリカはアジアに次いで陸地で2番目に大きい大陸です。 この大陸は 54 か国で構成されており、便宜上、北アフリカ、西アフリカ、東アフリカ、中・中央アフリカ、南部アフリカの 5 つの地域に分けられます。 地理的には、大陸の大部分はサハラ砂漠の下にあり、熱帯または温帯気候に属します。 サハラ砂漠以北の国々は、尿路内での結石の形成を促進する高温乾燥気候に直面しています。 サハラ以南アフリカ (SSA) のほとんどの国の熱帯気候は、細菌感染、結核、マラリアなどの媒介疾患を引き起こしやすくなっています。 この大陸には世界人口 78 億人の 17 パーセントが住んでおり、年齢中央値が 19.7 歳と最も若い大陸です。 大陸の人口の 40 パーセントは 14 歳未満です [1、2、3]。 対照的に、世界の年齢中央値は 30.9 歳です。 コンテンツの人口の約半数は、感染症の負担が高く、社会的アメニティや医療へのアクセスが限られているという特徴を持つ農村地域に住んでいます。伝統的な治療法は、多くの場合、あらゆる病気の最初の治療法となります。

アフリカは最も貧しい大陸であり、一人当たりの GDP は世界平均の 6 分の 1 です [2、3]。 世界で一人当たり GDP が最も低い 20 か国のうち、18 か国はアフリカにあります [3]。 世界銀行によって上位中所得国として格付けされているのはアフリカの 6 か国 (南アフリカ、ナミビア、ボツワナ、ガボン、赤道ギニア、リビア) のみであり、高所得国 (HIC) として格付けされている国はありません [4]。

大陸の子供たちの腎臓病のスペクトル

急性腎障害（AKI）とネフローゼ症候群は、アフリカで最も報告されている小児腎臓病です（表1）[5-7、8・]。 ネフローゼ症候群や重度の急性腎障害の劇的な症状により、診断が見逃される可能性が低くなります。 対照的に、慢性腎臓病や腎臓と尿路の先天異常の有病率は、スクリーニングや出生前超音波検査が行われていないため、低いままであり、したがって過小評価されることが多い。 北アフリカと南アフリカ共和国を除けば、費用が高く検査が利用できないため、アフリカ大陸では小児の遺伝性腎疾患はほとんど報告されていません[9、10]。 北アフリカでは、血族関係が鎌状赤血球貧血、高シュウ酸尿症、腎盂炎などの病気の罹患率の高さに寄与している一方、血族関係の多さと高温の乾燥気候が相まって、小児における尿路結石症の高負担を促進している[5、11]。 サハラ以南のアフリカのほとんどの地域では、マラリアの負担が大きいことが、AKI の小児でマラリアが頻繁に見つかることに反映されています [12、13•]。 2019年にマラリアで死亡した409人000人の約40パーセントは、アフリカの3か国、すなわちナイジェリア、コンゴ民主共和国、タンザニアで発生しました[14•]。 腎臓病: 世界的転帰の改善 (KDIGO) の AKI のコンセンサス定義を使用した 2 つの最近の研究では、アフリカ 2 か国で重度のマラリアを患う子供の 45.5 ～ 59 パーセントが AKI を発症したと報告されています [15、16••]。

この大陸の小児の腎臓病の範囲は世界の他の地域の小児の腎臓病と類似している可能性がありますが、大陸の腎臓病の経過に重大な影響を与える独特の特徴があります。 アフリカにおける急性腎障害は市中感染することが多く、敗血症、マラリア、周産期仮死、そして頻度は低いが安全でない水や衛生設備による胃腸炎が原因である[12、13•、17-20]。 周産期仮死による急性腎障害は、大陸で蔓延している新生児の施設外分娩が多いことが部分的に原因となっている[21]。 アフリカにおける多くの病気の発症と経過は、医療施設への後期発症によって色分けされている[22、23]。 ネフローゼ症候群の子供が皮膚から体液がにじみ出て医療機関を受診することは珍しいことではありません。 さらに、後部尿道弁（PUV）などの腎臓と尿路の先天異常（CAKUT）を抱え、5歳以降または腎機能がほとんど残っていない青年期に初めて発症する小児も多くいます。 [24•]。 超音波検査の利用可能性が高まったにもかかわらず、CAKUT の子供の多くが出生前に診断されないことも珍しいことではありません [25、26]。 これは人材育成の必要性を強調しているが、大陸における出生の約 35 パーセントが医療施設の外で発生しているという厳しい状況を反映している可能性もある [21]。 実際、この大陸の小児腎臓科医は、腎機能がほとんど残っておらず最も重篤な一般的な腎臓病を患う子供たちを頻繁に診察しています。

この大陸には包括的な小児腎臓登録が存在しない（南アフリカには有効な腎臓登録がある）ということは、小児における末期腎臓病（ESKD）の真の負担がほとんど知られておらず、報告もまれであることを意味する。 したがって、アフリカの子供たちにおけるESKDの負担に関する報告はほとんどありません。 入手可能なデータは乏しいが、アフリカでは小児 ESKD の有病率が北米やヨーロッパよりもはるかに低いことを示唆している。 ナイジェリアで行われた最近の単一施設研究では、子供の間のESKDの発生率が明らかになった<15 years at 4 per million at-risk population [22]. Overall, in contrast to CAKUT as the leading cause of ESKD in children in Europe and North America, glomerular diseases are the frequently reported causes of paediatric ESKD in the continent (see Table 2) [22, 35, 36]. It does appear that in regions of Africa where non-Black children predominate, CAKUT is the most common cause of chronic kidney disease (CKD) and the converse is the case in regions where Blacks predominate. For example, in Egypt and Cape Town, South Africa, CAKUT is the leading cause of CKD, whereas, in Nigeria, KwaZulu-Natal, South Africa, and among Blacks in Johannesburg, South Africa, glomerular diseases were the most frequent causes of CKD [22, 36–39].

腎臓病の治療法

アフリカにおける腎臓病の診断および治療手段の利用可能性は、世界で最も貧しい国の一つです。 ISNの2018年の調査を詳細にまとめた『Global Kidney Health Atlas 2019』では、低所得国（LIC）と低中所得国（LMIC）のESKD患者のうち腎臓病治療を受けたのはそれぞれわずか4％と10％のみであると記録している。代替療法の割合は西ヨーロッパの 60% に比べて [40••]。 さらに、慢性血液透析（HD）および腹膜透析（PD）センターの密度が最も低い国のほとんどはアフリカにあります。 アフリカのほとんどの国では、この調査では慢性HDセンターの密度が次のように推定されています。<1.2 per million population (pmp). In Chad and Mozambique, for example, the density was 0.1 pmp. In addition, chronic PD was only available in 15 of the 42 African countries surveyed. In the continent, access of children to kidney care lags behind those of adults and is frequently inferior to adult services. The survey confirmed large disparities in ESKD care and access to KRT between children and adults within the same country. The disparity is more marked in LIC and LMIC to which about 90% of the countries in Africa belong. In LIC, the survey respondents reported disparity in ESKD care and KRT access in 61% and 57% of the countries, respectively, compared to 19% and 9%, in HIC. Some of the disparities are evident in the non-availability of size-compatible consumables for urodynamic investigations, catheters for haemodialysis and peritoneal dialysis and bloodlines for haemodialysis [41]. Not infrequently, adult-sized dialysis lines are primed with blood to safely dialyse smaller children, which reduces the likelihood of findinga compatible kidney graft when kidney transplantation becomes necessary. The lower density of kidney health manpower for children compared with adults further worsens the disparity in kidney care in the continent. The near absence of kidney services in rural areas, where almost 50% of the population lives further accentuates the disparity [42]. For example, in Kenya, four centres are offering paediatric haemodialysis in the capital city, one in Eldoret and none in other parts of the country. A similar finding was reported by Antwi [43] in Ghana where all the dialysis centres were situated in the southern part with none in the northern two-thirds of the country. A weak referral system together with limited and unreliable transportation between the rural areas and the cities in Africa exaggerates the disparities in kidney care, especially in paediatric care, received in the continent.

腎移植（KTx）はアフリカの16か国で行われています。すなわち、北アフリカのすべての国、南アフリカ共和国とナミビア、南アフリカのケニア、タンザニア、エチオピア、モーリシャス、セーシェル、東アフリカのナイジェリア、ガーナ、コートです。西アフリカのジボワール [40••, 44, 45]。 大陸における腎臓移植の発生率中央値は 4.6 pmp と推定されており、世界の中央値は 14 です [46・]。 先進的な KTx サービスを備えたアフリカ諸国、つまり南アフリカ共和国と北アフリカ諸国は、あらゆる年齢層の子供に KTx を提供しています。 しかし、他の国では、そのようなアクセスができるのは年長の子供だけです。 たとえば、ナイジェリアで行われた最近の研究では次のように報告されています。<3% of kidney transplants performed in Nigeria were in children and more than 40% of the children were at least 15 years at the time of transplantation [47•]. In many of the countries with no or limited KTx, it is a common practice for patients whose families could afford to emigrate to other countries or to get kidney transplantation done overseas; India represents the most common choice for the latter [48•, 49]. Deceased kidney transplantation is only available in Morocco, Algeria, Tunisia and South Africa [40•]; this option requires legislation around brain death and its absence in many of the countries negatively impacts the pool of kidney grafts and worsens access of children to KTx.

超音波検査の普及により、大陸の小児腎臓病の診断方法は改善されました。 しかし、尿力学や核医学スキャンなどの治療法は依然としてほとんど利用できません。 たとえば、ナイジェリアでは、人口 2 億 1,100 万人の国で機能している核医学センターは 1 つだけです [1, 50•]。 腎臓病の治療薬は、主に安価で高品質のジェネリック医薬品のおかげで、数十年前に比べて入手しやすくなりました。 Cal カルシニューリン阻害剤、ミコフェノール酸とその誘導体、およびモノクローナル抗体は現在入手可能ですが、ほとんどの子供には依然としてほとんど手が届かず、錠剤またはカプセル製剤であるため、年少の子供に投与するのは簡単ではありません。

腎臓ケアのための保健人材

アフリカは世界で最も医療人材の密度が低い。 世界保健機関(WHO)は2{{20}}18年の世界保健観測所で、北部とのSSAには人口10,{6}}当たり医師2.1人、看護師と助産師9.94人がいると推定した。アフリカは若干良い状況にある [51•]。 しかし、どちらの地域も、人口10,000あたりの医師数17.54人、看護師と助産師の数39.05人という世界平均を大きく下回っています。 対照的に、たとえば、ヨーロッパには人口10,000あたりSSAの20倍の医師がいます。 腎臓治療の専門医の数はさらにひどいです。 国際腎臓学会が実施した世界調査によると、2018年の世界の腎臓専門医数の中央値は人口100万人当たり9.95人、アフリカでは0.6pmpであった[40••]。 最近出版された教科書『Nephrology Worldwide』の中で、著者らは人口100万人当たりの腎臓専門医の数がウガンダの0.22人から南アフリカ共和国の2.5人の範囲であると報告した[52・]。 大陸の人口11億人の42パーセントを占める子どもたちの状況はさらに暗い。 人口100万人当たりの小児腎臓科医の数は1人をはるかに下回っています。たとえば、ナイジェリア南西部のラゴスでは、州の住民2,000万人に対して小児腎臓科医はわずか2人です。 これは臨床管理だけでなく、腎臓病の小児の権利擁護にとっても大きな課題です。 さらに、大陸の数少ない腎臓専門医は都市中心部にある大病院にいます。 大陸の約50パーセントが農村部に住んでおり、ほとんどの子供たちは腎臓ケアを受けることができません。 これも、大陸における腎臓病の診断が見逃される原因となっています。

近年、国際小児腎臓学会（IPNA）、国際腎臓学会（ISN）、国際腹膜透析学会（ISPD）などの専門機関が、研修助成金や研修助成金を提供することで、大陸における小児腎臓専門医の人材育成を支援してきました。主にエジプトと南アフリカにある確立されたセンターと研修生を結びつける[48, 53•, 54•]。 その結果、南アフリカだけで腎臓学の訓練を受けた 35 人以上の小児科医が誕生しました。 たとえば、著者のうち 3 名 (CIE、BA、RE) は、IPNA と ISN からの研修支援を受け、南アフリカのケープタウンにある赤十字戦争記念小児病院で、著者のうち 2 名 (PN、MM) の下で小児腎臓学の研修を受けました。 ）。 さらに、これらの専門家団体の共同の取り組みである「若い命を救うプログラム」は、アフリカのいくつかの国で急性腹膜透析サービスを開始および強化するための医師と看護師のチームの訓練を支援してきました[55]。 新型コロナウイルス-19のパンデミックは、医療提供に多大な悪影響を及ぼしているにもかかわらず、オンラインでの学習やバーチャル学会への出席を促進し、医学教育の継続を促進しています。 これらの学習の機会は、交通費を支払う余裕のない資源の少ない国の小児腎臓科医にはこれまでほとんど利用できませんでした。

しかし、大陸の医療の他の側面と同様に、腎臓ケアのための医療人材が若干増加しているにもかかわらず、世界のより資源に恵まれた地域への移住は依然として永遠の脅威となっている。 たとえば、イギリスの国民保健サービス (NHS) の病院医師の 38% は英国国外で医学学位を取得していますが、NHS スタッフの 1000 人中 22 人はアフリカ人であると認識されています [56]。 さらに、2018年にナイジェリアで実施された全国世論調査では、調査対象となった医師の88パーセントが現在海外での勤務を希望しており、英国、米国、カナダがトップ3の目的地となっていることが判明した[57]。 OECD諸国の政府が移民医療従事者の体制へのより迅速な統合を推進しているため、大陸外への医療従事者の純移動は、新型コロナウイルス感染症パンデミック中およびその後も続く可能性がある[58]。 仕事の満足度が向上し、生活水準が向上し、収入が増加するという見通しが、依然として大陸からの強力な推進要因となっている。 アフリカでは腎臓内科研修医の報告がわずか0.4 pmpであるのに対し、西ヨーロッパでは5.8 pmpであり、大陸における腎臓医療の格差は時間の経過とともに悪化する可能性がある[40••, 46]。 IPNAとISNによって訓練を受けた小児腎臓科医の大多数が実際に母国に帰国し、滞在しているため、変化をもたらし、自国でのリソース構築を支援するという気持ちが、これらの推進要因をある程度打ち消す可能性があることを指摘するのは心強いことです。 。

大陸の腎臓ケアと研究に資金を提供

この大陸における医療への公的支出は世界で最も低い部類に入ります。 2018年、WHOはアフリカの現在の一人当たりの医療支出はわずか132米ドルであると推定した[59]。 さらに、アフリカ政府は支出のうち保健への支出が最も少なく、6.69%でした。 2018年に国内支出の10パーセント以上を医療に費やしたアフリカ政府は4つだけである[59]。 驚くことではないが、2018年にISNが調査したアフリカ42カ国のうち、非透析CKDケアが政府の資金提供を受け、出産時に無料で受けられる国は6カ国だけだった[40••]。 その結果、大陸のほとんどの家庭にとって、腎臓の治療費は計画外で法外な費用となり、多額の費用がかかります。 新生児の罹患率や、マラリア、肺炎、下痢性疾患などの感染症関連疾患の重荷に直面して、ほとんどのアフリカ政府や多国間援助機関にとって腎臓治療への資金提供は優先事項ではない。 健康全般と腎臓ケアへの支出が厳格化されている結果、多くの子供たちはケアを受けるのが遅れ、必要な腎臓ケアを受ける余裕がありません。 医療への支出が乏しいため、この大陸では多くの健康診断や治療法が利用できなくなっています。 また、医療費の低さは頭脳流出の主な要因であり、小児腎臓学およびその関連専門分野でのキャリアを追求しようとする人々にとって強い阻害要因となっています。 全体として、これらの要因が協調して作用し、大陸における腎疾患の小児のケアと転帰を悪化させています。

アフリカ政府は 2007 年に GDP の 1% を研究開発に寄付すると約束しましたが、この約束はアフリカ大陸のほぼすべての国で満たされていません。 たとえば、2017 年には、SSA の GDP の平均 0.4 パーセントのみが研究開発に投入されました [60]。 大陸における研究への資金提供は、民間部門が主要な資金提供源である先進国とは異なり、政府や国際機関などの公共部門から独自に行われている[61]。 大陸における健康研究に対する主な国際資金源には、国立衛生研究所（NIH）、英国医学研究評議会欧州および発展途上国臨床試験パートナーシップ、およびウェルカムトラストが含まれる[62]。 ドナーの研究の優先順位が大陸の優先順位と異なる場合があることは珍しいことではありません。 研究資金が少ないということは、この大陸特有の小児腎臓病に関する非常に重要な研究が実施されないか、研究者のわずかな収入から十分な資金が提供されていないことを意味します。

注目に値するのは、アフリカ大陸のアフリカ人によく見られる腎臓病の遺伝的および環境的基盤を調査するためにNIHから資金提供を受けている、進行中のアフリカにおけるヒト遺伝と健康（H3A）腎臓病研究ネットワーク（より大規模なH3Aコンソーシアムの一部）である[ 63•]。 さらに、研究活動は、ゲノミクス、倫理、研究の社会的意義、バイオインフォマティクス、バイオバンキング、ネットワーキング、学術出版における重要な研究能力を構築することを目的としています。 現在、ガーナとナイジェリアの10以上の施設で特発性小児ネフローゼ症候群と鎌状赤血球症の子どもたちを登録しており、南アフリカとカメルーンのセンターも間もなく参加する予定だ。

アフリカにおける予防小児腎臓学の役割

総合すると、この大陸の医療の独特な特徴は、小児の腎臓病の予防と早期発見を目的とした対策の優先性と費用対効果を裏付けています。 大陸における小児腎臓ケアに最も影響を与える可能性のある対策には、安全な飲料水と衛生設備へのアクセスの改善[64]、長期持続性の殺虫剤処理蚊帳の使用とマラリアの迅速な治療[65]、小児期の改善が含まれる。特に妊娠直前および妊娠中の母親の栄養[66]、施設出産とCAKUTの出生前診断の増加、小児定期予防接種と国民皆保険の拡大[67、68]。 国民皆保険がすでに存在する場合、腎臓サービスも保険の対象に含めるべきです。 小児腎臓人材の密度が最も低い大陸であるアフリカでは、腎臓病の小児を管理するための非医師および非小児腎臓専門医の研修は、知識と熟練した人材のプールを増やすため、腎臓の転帰に大きな有益な効果をもたらすだろう。そしてケアへのアクセスを改善します。

結論

宣言

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