パートⅡ 尿路感染症の治療を受けた炎症性腸疾患患者における有害な臨床転帰
May 19, 2023
結果
1. 患者の特徴
2012年から2018年の間にシバ医療センターで初めて尿路感染症による救急外来を訪れた23,566件のうち、18歳未満の患者1,758人が除外された。 残りの21,808人の患者が研究コホートを構成しました。 このうち、122 人の患者は以前に IBD と診断されていました (CD-52、UC-70)。一方、非 IBD 患者は 21,686 人でした (図 1)。 2012年から2018年の間に、IBD患者のER来院は6599件あった。 したがって、この期間の IBD 患者の UTI 率は 1.9 パーセントでした。
IBDのある患者とない患者のベースラインの特徴を表1に示します。年齢に差はありませんでした（72.00対70.00歳、p {{5} }.351) またはグループ間の性別 (p=0.443)。 前立腺肥大症および尿路結石症は、IBDのない患者と比較して、IBD患者の方が有病率が高かった(それぞれ21% vs 10%、p=0.010; 11.5% vs 3%、p < 0.001;) 。 一方、泌尿器系腫瘍と糖尿病は非IBD群でわずかに多く見られましたが、統計的な有意差はありませんでした。 免疫抑制剤および生物学的薬物の使用は、IBDのない患者よりもIBDの患者でより一般的でした。 IBD グループは最近の入院率が高かった (21 パーセント対 8 パーセント、p < 0.001)。これは、指標となる UTI ER 来院前 3 か月以内の入院として定義されました。
CD 患者と UC 患者の特徴を表 2 に示します。尿石症と BPH の発生率は両グループ間で同様でした (12 パーセント vs. 11 パーセント、p= 0.985; 21 パーセント vs. 21 パーセント; p {{7それぞれ、}}.950）。 5-ASA の使用は UC 群でより一般的でした (25 パーセント対 56 パーセント、p=0.001)。一方、TNF 阻害剤の使用は (21 パーセント対 4 パーセント、p {{17 }}.004) とアザチオプリン (15 パーセント対 3 パーセント、p= 0.013) は CD 患者の間でより一般的に使用されました。 合計すると、CD グループの患者 18 人（35 パーセント）と UC グループの患者 7 人（10 パーセント）が、疾患の自然史管理の一環として以前に腹部手術を受けた歴がありました（18 人と 36 人の患者についてはデータが欠落していました）。それぞれ）。 疾患の程度に関する欠損データの割合は、CD 患者では 56 パーセント、UC 患者では 82 パーセントでした。
2. 微生物学的特性
図 2 は、122 人の IBD 患者からなる IBD グループにおける尿路病原体の頻度分布を示していますが、利用可能な尿培養結果が得られた患者は 110 人だけでした。 そのうち 71 人の患者は尿培養陽性で、39 人の患者は尿培養陰性で病原体は検出されませんでした (尿培養の欠損率は 10 パーセント未満でした)。最も多く検出された細菌は大腸菌 (39 パーセント) でした。 拡張スペクトル ベータ ラクタマーゼ (ESBL) を産生する腸内細菌科は、尿培養物の 17 パーセントで増殖しました。 5 件の尿培養物で複数の微生物の増殖が検出されました (7%)。 IBD グループの合計 80 人の患者の血液培養結果が得られました。 そのうち 13 個で細菌が増殖し、血液培養陽性を示しました (6 個の大腸菌、4 個の ESBL 産生腸内細菌科 2 個。_クレブシエラ ニューモニア 1 個、エンテロコッカス フェカリス 1 個)。
3. 結果と結果の予測因子
The outcomes of UTl among the cohort population are summarized in Table 3 Patients with IBD had a higher hospitalization rate compared to patients without IBD(68.9% vs. 59.3%, p = 0.032), while no difference in hospitalization duration was observed between the groups. Though the mortality rate within 30 days was almost equal between the groups, patients with IBD had worse secondary outcomes, such as higher rates of AKl(13.9% vs. 4.6%, p < 0.001) and 30-day recurrent hospitalization (15.6% vs. 7.3%, p = 0.001). No statistical significance was demonstrated between CD and UC patients regarding the pre-defined UTII outcomes. Performing sub-analyses of UTI outcomes across different age groups, we discovered UTI outcomes to be comparable among patients >70 IBDの有無にかかわらず。 一方、70歳未満のIBD患者は入院率が高く（59.3パーセント対44.5パーセント、p= 0.030）、AKI（16.7パーセント対1.7パーセント、p<同年齢の ibd="" のない患者と比較した場合、30-="" 日の再発入院="" (22.2%="" s.="" 5.7%、p="" <="" 0.001)。="" 注目すべきことに、70歳未満の患者では、ibdのない患者と比較してibdのある患者のほうが30-日死亡率が高い傾向があった(3.7パーセント対1.2パーセント、p="0。">
表 4 および 5 は、事前に定義された UTI 結果に関連する単変量解析および多変量解析の結果を示しています。 高齢（調整オッズ比（AOR）1.044、95パーセント信頼区間（CI）1.013～1.076、p= 0.005）および最近の入院歴（AOR 11.067、95パーセントCI 1.161～105.471、 p=0.037) は、尿路感染症で治療を受けた IBD 患者の入院リスクの増加と独立して関連していることがわかります。 同様に、水腎症の存在 (AOR 10.383、95% CI 2.039–52.865、p=0.005)、最近の入院 (AOR 4.494、95% CI 1.420–14.221、p)=0.011) と AKI (AOR 4.683、95% CI 1.325-16.548、p=0.017) は、30- 日の再発入院の確率の増加と独立して関連していました。 多変数分析を使用したところ、調査した変数のいずれも 30 日以内の死亡率の増加や AKI と関連していることは見つかりませんでした。 注目すべきことに、以前の腹部手術の病歴とUTIの転帰との間に関連性は観察されなかった。
議論
この大規模な三次施設コホートにおいて、我々は、IBDを有しない患者と比較して、IBDを有する患者における尿路感染症の有害転帰を調べた。 IBDグループでは、非IBDグループと比較して、入院、AKI、および30-日の再発入院の割合が高いことがわかりました。 また、尿路感染症で治療を受けたIBD患者においては、高齢と最近の入院歴が入院リスクの増加と関連していることも発見した。 最近の入院歴や水腎症やAKIなどの泌尿器科合併症は、この群において30-日再発入院のリスク増加と関連していた。 私たちの知る限り、この研究は、尿路感染症の治療を受けた IBD 患者の転帰と転帰の予測因子を評価した最初の研究です。
UC と CD はどちらも主に消化管に関係しますが、腸外症状 (EIM) は両方の IBD 表現型に共通しています [14]。 これらの症状は、泌尿器系を含むほぼすべての臓器系に影響を与える可能性があります。 UTI のよく知られた危険因子である尿石症 [15] は、IBD 患者の間で一般的であり、一般人口ではわずか 0.1 パーセントであるのに対し、8 ～ 19 パーセントであり、CD 患者ではリスクが高くなります [12、 16]。 さらに、肛門周囲病変 [11] や腸膀胱瘻孔 [9] などの疾患の解剖学的特徴は、CD 患者の尿路感染症のリスクが高いことと関連しています。 驚いたことに、我々は、UTI の転帰が UC 患者と CD 患者の間で同等であることを発見しました。 L. Peyrin-Biroulet [11] らによる以前の研究では、この所見は、各サブグループのサイズが小さいこと、またはグループ間の尿石症の一致する割合によって説明される可能性があります (表 2)。 グループ間にも有意な差は見られませんでした。 ただし、さらなる研究により、この問題はおそらく明らかにされるでしょう。
我々の研究では、IBDのない男性患者と比較して、IBDの男性患者の方が前立腺肥大症の罹患率が高いことが初めて実証された[17]。 注目すべきことに、非IBDグループと比較したIBDグループのベースライン人口統計学的特徴（年齢および性別）の間に差異は観察されなかった（表1）。 尿石症に次いで、前立腺肥大症は尿路感染症につながる尿流出閉塞の最も一般的な原因です[13]。 BPH は IBD グループでより蔓延していましたが、IBD 患者における有害な UTI 転帰との関連性は証明されませんでした (表 4 および 5)。 したがって、BPH は IBD グループの悪い転帰に影響を与えていないと仮定できます。 興味深いことに、以前の研究では、IBD患者の間で前立腺がんの罹患率が高いことが示されています[17、18]。 しかし、私たちのコホートでは、グループ間で泌尿器系腫瘍の発生率が同じであることに気づきました。 このコホートは選択した診断名である UTI によって偏っている可能性があるため、IBD と BPH との関連を確認するにはさらなる研究を実施する必要があります。 IBD グループにおける BPH の有病率の高さと、BPH 患者における水腎症、閉塞性 AKI、尿路感染症のリスクの高さを考慮すると、IBD 患者をこの病状についてスクリーニングすることは合理的であると考えられます。 早期診断により、望ましくない有害な結果を防ぐための適切な管理（例、α受容体アンタゴニスト[13]）が可能になる可能性がある。
UTIの治療を受けた患者におけるAKIのリスクを評価した以前の研究では、AKIが症例の12.3〜27.8パーセントで発生することが示されている[19、20]。 前述したように、IBD を有する患者は、IBD を有さない患者よりも AKI を発症する可能性が高かった。 当然のことながら、AKI は 30- 日の再発入院率のリスク増加の予測因子であることがわかりました。 AKIは、生命を脅かす電解質異常（高カリウム血症など）、代謝性アシドーシス、体液過剰、人工呼吸器、腎代替療法の必要性などの短期合併症を伴い、さらには死亡率（16.2～23.8パーセント）を伴う[21～23]。 ]。 さらに、AKI患者は慢性腎臓病（CKD）を発症する可能性が高く、CKD患者はAKI発症後に急速に末期腎疾患に進行する可能性がある[24-26]。 上で述べたように、尿石症の有病率が高い IBD 患者の間では、その危険性が過度に強調されています [10]。 さらに、尿路結石症は水腎症の最も一般的な原因の 1 つです。 その結果、IBD患者は水腎症[27,28]および腎後AKI[29]のリスクにさらされています。 前立腺肥大症は、水腎症を説明するもう 1 つの重要な危険因子です [29]。 したがって、これらの患者の腎機能障害、特に尿流出障害を早期に検出することが重要であると考えられます。 超音波検査の長所（可用性の高さ、電離曝露のリスクのなさ、血流障害の検出における超音波検査の有用性 [30,31]）を考慮すると、次のような理由で入院した各 IBD 患者に対して泌尿器系の超音波検査を実施するのは合理的であると考えます。 UTI。 さらに、体液状態をサポートすることは、UTI の治療を受けた IBD 患者において正常な腎機能を維持するための重要な手段である [22、23、32]。
カンクサの丸薬
この研究は、尿路感染症で治療を受けたIBDグループの入院率が高いことを実証しました。 私たちの発見は以前の研究と一致しています—J. Burischら。 [33]は、特に診断の初期において、IBD患者の間で全原因による入院の割合が高いと述べている。 さらに、肺炎の治療を受けたIBD患者に関する我々のグループによる以前の研究では、有害転帰の差は観察されなかったものの、入院率が高いことが判明した[34]。 この研究は、UTI 発症前に何らかの理由で最近入院歴のある IBD 患者は、何らかの理由で入院および数日再発する入院のリスクが高いことを示しています。 これは、入院状態に関連するさまざまな合併症 (例、院内感染 [35,36]、AKI [37]、深部静脈血栓症 [38] など) がさらなる合併症を引き起こす可能性があることによって説明される可能性があります。
TNF 阻害剤、コルチコステロイド、免疫調節剤などの IBD 治療は免疫系を変化させ、感染症のリスクの増加につながります [39]。 これらの特性は、この研究で実証された結果に関連している可能性があります (表 3)。 しかし、IBD治療薬と一次または二次アウトカムとの間に有意な関連性は見つかりませんでした（表4および5）。 後者は適度なサンプルサイズによって説明できるかもしれません。 そうでない場合は、他の危険因子が予後により重大な影響を与えたと考えられます。 さらに、コルチコステロイドの使用パターンはIBD患者によって異なり（例、患者の必要に応じて継続的、断続的、または短期など[40]）、信頼できる追跡調査ができないことが多い。 私たちの研究では、遡及的な設計に基づいてそれらのパターンを追跡することはできませんでした。 この問題をより深く調査するには、この問題に対処するさらなる前向き研究が必要です。 遡及的データ抽出に基づいて、IBD グループの患者にベドリズマブによる治療がなかったため、尿路感染症の転帰に対するベドリズマブの影響を調べることができませんでした。 さらなる研究には、2012年から2018年の間に私たちのIBDグループでは一般的に使用されていなかったトファシチニブとウステキヌマブの薬剤が含まれる可能性があります。
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私たちの研究にはいくつかの限界があります。 まず、UTI 症例は、電子記録に基づいて ICD-10 コーディング システムを使用して抽出されました。 入力ミスにより、研究対象集団が他の病気に感染した可能性があります（たとえば、入力ミスにより非 UTI 症例として分類された UTI 症例、またはその逆）。 これは、医師がこの問題に注意を払わなかったために正確な診断を文書化していない場合にも当てはまります。 第二に、この研究は遡及的デザインであるため、IBD のない患者の血液培養および尿培養に関するデータは入手できませんでした。 したがって、同じ期間および同じ地域の抗生物質耐性プロファイルの影響下で、IBD グループと非 IBD グループの間で微生物学的特性の信頼できる比較を行うことはできませんでした。 したがって、他の要因の中でも特に、IBD 状態と尿路感染症エピソード中に菌血症になる確率との間の関連性を推定することはできませんでした。 第三に、おそらく各サブグループ（例：CD グループと UC グループ）のサンプル サイズが小さいため、IBD 関連の特徴と UTI 転帰との関連性を評価できませんでした。 これは、この研究の遡及的な性質により、疾患の程度に関するデータが大幅に欠落していることによって強調されました。 モントリオール分類による疾患の程度は、消化器科医の診察後の自由記述による要約から抽出されました。 コホート内の IBD 患者のほとんどはシバ医療センターの消化器科で治療を受けていたため、この情報は入手できませんでした。 第 4 に、この研究における IBD グループは比較的少数でした。 サンプルサイズが大きければ、IBD患者の死亡率やその他のUTIの転帰の予測因子をよりよく調査できるようになったかもしれない。 第 5 に、三次医療センターとして、私たちの ER に紹介される患者は、地域で治療を受けている患者と比較して、より深刻な病気を抱えている可能性があります。 この選択バイアスは研究結果に影響を与える可能性がありますが、コホート全体（IBDの有無にかかわらず）はERに紹介された患者で構成されており、比較は上記の集団間で行われたため、バランスが取れていたと考えられます。 。 第 6 に、前述したように、研究期間中にこれらの薬剤による治療を受けた患者がいなかったため、ベドリズマブ、トファシチニブ、ウステキヌマブの UTI 転帰に対する影響を調べることができませんでした。 第 7 に、UTI による ER 来院の割合は、IBD グループと非 IBD グループの両方で、全 ER 来院の約 2% でした。 これは、以前に発表された研究結果よりも低く、尿路感染症の症例が IBD 患者および非 IBD 患者の入院 [11] の 3.3 ～ 4 パーセントを占めることが実証されました。 その理由として考えられる説明は、分母の違い（救急外来受診と入院）と地域の疫学的特徴の違いであると考えられます。 残念ながら、この研究は後ろ向きに設計されているため、当研究所のすべての入院原因における入院率に関するデータは入手できませんでした。 第 8 に、この研究は遡及的なデザインであるため、潜在的な交絡因子に関するデータが欠落している可能性があります。
結論
これは、尿路感染症の治療を受けた IBD 患者の臨床転帰を評価する最初の研究です。 我々は、この集団では尿路感染症により入院、AKI、30日以内の再入院のリスクがより高いことを実証した。 したがって、腎機能のモニタリング、体液の維持、閉塞性障害の存在を排除するための腎超音波検査の実行を考慮する必要があります。 注目すべきことに、免疫抑制剤も生物学的製剤も、IBD患者のUTI転帰に影響を与えることは見出されなかった。
標準化されたシスタンシュ
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オフィル・ウカシ 1,2,3、イフタハ・バラシュ 3,4,5、エヤル・クラン 3,4,5、タル・ジルバーマン 3,6、ベラ・ウンガー 1,3、ウリ・コピロフ 1,3、ショムロン・ベン・ホリン 1,3、イド・ヴェイスマン 1,3
1. 消化器科、シバ医療センター、テル・ハショマー、ラマトガン52620、イスラエル; bella.geyshis.ungar@gmail.com (BU); ukopylov@gmail.com (英国); shomron.benhorin@gmail.com (SB-H.); idoweiss37@gmail.com (IV)
2. 内科 A、Sheba Medical Center、Tel Hashomer、Ramat Gan 52620、イスラエル
3. サックラー医学部、テルアビブ大学、テルアビブヤフォ67011、イスラエル; yibarash@gmail.com (YB); eyalkla@hotmail.com (EK); ztaltal@gmail.com (TZ)
4. 画像診断部門、シバ医療センター、テル・ハショマー、ラマトガン 52620、イスラエル
5. DeepVision Lab、Sheba Medical Center、Tel Hashomer、Ramat Gan 52620、イスラエル
6. 感染症ユニット、シバ医療センター、テル・ハショマー、ラマトガン 52620、イスラエル
