第 2 部 腎移植候補者におけるヘリコバクター ピロリの除菌
Jun 20, 2023
結果
合計で、年齢中央値 47 歳 (IQR: 38 - 56) の 83 人の患者が分析されました。 主な基礎疾患は全身性動脈性高血圧症と糖尿病で、主な透析種類は血液透析でした。 上部消化管内視鏡検査前の透析期間の中央値は 14 か月でした (IQR: 6 - 48)。 表 1 は、移植前の患者の人口統計学的特徴と臨床的特徴を示しています。
この研究では、ヘリコバクター・ピロリの61.4パーセントの有病率が示されました。 組織学ではピロリ菌の診断方法として 98 パーセントの陽性率が証明され、迅速ウレアーゼ検査では 60.8 パーセントが陽性でした。 迅速ウレアーゼ検査では、患者 1 名のみからピロリ菌が個別に検出されました。 ピロリ菌検査で陽性反応が出た患者 51 人のうち、18 人は追跡調査ができなくなった。 したがって、33 人の患者が治療プロトコルに参加しました。 感染根絶率は 48.5% でした (図 1)。
内視鏡検査の 96.4% で陽性の所見が得られました。 最も多く見られた病変は発疹性汎胃炎でした。 潰瘍を患っている患者はほとんどいませんでした。 前癌病変を呈した患者は 1 名のみで、それはバレット食道でした。 悪性病変は検出されませんでした。 フィッシャーの直接確率検定に基づくと、内視鏡所見、症状、ピロリ菌の存在との間に関連性はありませんでした（表 2）。
患者の61.4パーセントが胃腸症状を報告した。 内視鏡による潰瘍所見のある患者では心窩部痛は発生しなかった。 吐き気と発熱が頻繁な症状でした。 嘔吐は発疹性汎胃炎とより関連する傾向があった(表3)。
電話連絡による7日間の追跡調査後、すべての患者が良好な治療コンプライアンスを示しました。 患者が14日間の治療後に腎臓科医に戻ったとき、完全な遵守が確認された。 治療には監督下での錠剤服用は含まれていませんでした。
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議論
腎移植候補者ではヘリコバクター・ピロリの高い有病率が判明した。 診断方法の関連性は、上部消化管内視鏡検査によるピロリ菌の検出にとって不利でした。 14日間トリプルスキームを使用した後の根絶率は、対象となった患者では低かった。
第一選択のトリプルスキーム（プロトンポンプ阻害剤、アモキシシリン、クラリスロマイシン）による治療後の一般集団におけるヘリコバクター・ピロリの除菌率は、近年、特により短いスキーム（7日間）の使用後に低下している15。 2003 年には 93.5 パーセントでしたが、2012 年には 78.8 パーセントに減少しました 15。一部のメタ分析では、14 日間の長期治療で根絶率が高くなることが示されています 16、17、18、19。 最近の文献レビューでは、抗菌薬の種類や用量とは無関係に、3 剤併用療法の期間が長くなるとピロリ菌の除菌率が増加することが実証されました (72.9 対 81.9 パーセント)。
慢性腎臓病患者におけるヘリコバクター・ピロリの除菌率は、使用される抗菌スキーム（3 回、4 回、または逐次）によって異なります。 Seyyedandらの研究では、ランソプラゾール30mgを1日2回、クラリスロマイシン250mgを1日2回、アモキシシリン500mgを1日2回、14日間投与するトリプルスキームにより、ヘリコバクター・ピロリ20の除菌率が76.7パーセントとなった。 別の二重盲検前向き臨床研究では、慢性腎臓病患者の 2 つのグループを比較しました。 35人の患者からなる1つのグループは、20mgのオメプラゾール、500mgのクラリスロマイシン、および1000mgのアモキシシリンを1日2回、14日間、この計画の全用量を投与された。一方、31人の患者からなるもう1つのグループは、同じ期間を通じて同じ薬を投与されたが、1回だけ投与された。一日。 両グループの根絶率は 73% で、2 つの体制間に統計的な差はありませんでした (p= 0.973)21。
患者さんは 3 回治療の延長された期間を好んでいましたが、根治率が低いことがわかりました。 これは、長期にわたる治療に対するコンプライアンスの悪さ、または使用された薬剤の 1 つ、特にクラリスロマイシンに対する未知の耐性が原因である可能性があります。 クラリスロマイシンに対する耐性は依然として 3 剤併用療法が失敗する最も一般的な原因であり、治療期間は一般集団における高いクラリスロマイシン耐性率に影響を与えません 13。 ブラジルの 5 つのマクロ地域を評価した以前の研究では、クラリスロマイシンに対する細菌の耐性は 15 ～ 20 パーセントの幅がありました 22。今回の研究では、培養も抗生物質検査も行われなかったため、クラリスロマイシンに対する耐性を評価できませんでした 13。
治療前の組織学的パラメーターがピロリ菌の除菌率に及ぼす影響については、依然として議論の余地がある。 Georgopoulos と共同研究者らは、高スコアの前庭部胃炎の程度および活動性と、あらゆる程度の胃体部炎との共存が、治療の結果に有利な影響を与える可能性があることを示唆し、炎症を起こした粘膜における抗生物質の拡散が促進されるという考えを裏付けています 23。 しかし、今回の研究では、最も一般的な内視鏡所見は汎胃炎と浣腸であったにもかかわらず、根絶率が低いことが判明しました。
ピロリ菌は胃がんの最も重要な病因です。 ピロリ菌は慢性胃炎症を引き起こし、萎縮性胃炎や腸上皮化生の前がん性変化に進行する可能性があります。 胃がんのリスクは、これらの前がん性変化の広がりと重症度に応じて増加します。 ヘリコバクター・ピロリの除菌は、胃の炎症の解消を誘導し、胃粘膜損傷の進行を止め、ヘリコバクター・ピロリによって引き起こされるDNAへのさらなる損傷を防ぎ、胃酸分泌を改善し、内部環境を正常に戻すことができます8。 したがって、ピロリ菌と慢性腎臓病の患者には抗菌薬による治療を検討すべきであると考えます。
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慢性腎臓病の患者は、胃十二指腸疾患のリスクが高くなります。 消化性潰瘍の発症の可能性を減らすために、すべての血液透析患者および腹膜透析患者、特に胃十二指腸出血や抗凝固剤および/または非ステロイド性抗炎症薬の使用歴のある患者には内視鏡検査を受けることが推奨されます24。 ピロリ菌の検出確率を高めるために、上部消化管内視鏡検査に関連した 2 つの診断方法を使用しました。 文献では、迅速ウレアーゼ検査の感度と特異性が高く、それぞれ 80 ～ 100 パーセントと 97 ～ 99 パーセントの間で変化することが実証されています 16,25。 しかし、今回の研究では、迅速ウレアーゼ検査によるピロリ菌の検出率は低かった。 この状況を説明できるこの検査の欠点は、最近の抗菌剤、ビスマス化合物、PBI の使用、または無酸塩症によるウレアーゼ活性の低下による偽陰性の結果です。 さらに、尿毒症による胃出血の存在により、この方法の感度と特異性が低下します。 さらに、存在する細菌の量は検査の感度に影響します。 サンプル内の 10,000 を超える量は陽性結果を示しますが、これを下回る量は偽陰性を生成する可能性があります。 迅速ウレアーゼ検査は、胃の 2 つの領域 (体部と胃前庭部) の生検からの組織検査とは異なり、1 つの胃領域 (前庭部) の生検で実行する必要があります。 今のところ、患者における両方の方法の関連性は評価コストを増加させ、検出率の向上にはつながらなかったと考えています。
症状の発生や種類は患者ごとに大きく異なりますが、慢性腎臓病の患者は胃腸疾患の発生率が高くなります11。 腎移植を待っている慢性腎臓病の患者には、食欲不振、吐き気、嘔吐、消化不良などの多くの胃腸症状がよく見られます。 これらの症状は、尿毒症、あるいは投薬や電解質の不均衡の結果である可能性があり、上部消化管に意味のある病変が存在することを自信を持って予測することが困難です。 しかし、消化性潰瘍を伴う慢性腎臓病患者の多くは無症候性であり 26,27 、特に免疫抑制が高い時期には腎移植の前後に重大な合併症を引き起こす可能性があります 28。 活動性の消化性潰瘍は腎移植の禁忌であり 29 、移植前の上部消化管内視鏡検査の推奨を強く裏付けるものであるため、この所見は非常に重要である。 腎移植前の評価における無症候性候補者に対するピロリ菌に対する上部消化管内視鏡検査によるルーチントリアージの役割については確たる証拠はなく、移植施設間の合意も得られていない30。 同じ腎移植センターで行われた最近の研究で、ホムセらの共同研究者らは、たとえ患者が症状を示さなかったとしても、分析されたすべての患者で胃腸管の病変が見つかったことを示した。 この研究の結果は、慢性腎臓病患者の腎移植の準備ルーチンにおける上部消化管内視鏡検査の推奨を正当化すると考えられています。
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これは、腎移植候補者における移植前準備およびヘリコバクター・ピロリ治療の効率を目的とした上部消化管内視鏡検査の結果を評価する最初の研究の 1 つです。 治療開始から7日後の電話連絡による服薬遵守の検証も、この研究の強みであると考えられた。 治療終了後に患者が腎臓科医に診察されたときに完全な遵守が確認されたが、監督下での錠剤服用は行われなかった。 この集団ではヘリコバクター・ピロリ感染と上部消化管内視鏡所見との間に関連性が見出された。 解析される患者数が少ないことや追跡調査の損失など、この研究の限界はいくつか考慮される必要があるが、これは患者が上部消化管内視鏡検査を再度受けるために移植センターにアクセスすることが困難であることが部分的に原因となっている。 したがって、私たちの結果は注意して解釈する必要があります。 この研究のもう1つの限界は、腎臓移植後に上部消化管内視鏡検査が実施されなかったことである。 国民医療制度では無症状患者に対するその実施の範囲が限られているため、これは元の研究には含まれていませんでした。 もう 1 つの制限は、ヘリコバクター ピロリに対して使用される 2 つの薬剤 (アモキシシリンとクラリスロマイシン) が血液透析中に濾過されることです。 この影響を最小限に抑えるために、患者は血液透析後にこれらの薬を服用するように指示されました。
透析患者におけるヘリコバクター・ピロリの詳細な内視鏡評価と除菌療法に関する臨床プロトコルは存在しません。 したがって、現在の研究の結果を確認および拡張するために、将来の研究を開発する必要があります24,31。
結論
腎移植候補者ではヘリコバクター・ピロリの高い有病率が判明し、長期にわたって適用される三剤併用抗菌療法の除菌率は低かった。 移植前評価におけるルーチンの上部消化管内視鏡検査の実施により、ほとんどの患者で消化管病変が検出され、内視鏡所見は症状と関連していませんでした。 迅速ウレアーゼ検査と胃粘膜組織学との関連性は、ヘリコバクター・ピロリの検出率を増加させなかった。
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マリアナ E. マイオーリ 1 ラケル FN フランジェ 2 シンティア MC グリオン 2 ヴィニシウス DA デルフィノ 2
1 Universidade Estadual de Londrina、Departamento de Clínica Médica、ロンドリーナ、PR、ブラジル。
2 Pontifícia Universidade Católica、Departamento de Clínica Médica、ロンドリーナ、PR、ブラジル。
