アフリカ系アメリカ人の慢性腎臓病患者における薬物療法に関連した人種格差の削減における薬剤師の役割

抽象的な慢性腎臓病における人種/民族間の格差は十分に確立されています。 アフリカ系アメリカ人は、末期腎臓病への進行が速く、腎臓病の有病率が高い。腎臓関連の病気健康の社会的決定要因と体系的な人種差別のため。 薬剤師は最も身近な医療専門家として、ダイバーシティの取り組み、委員会、対策本部、地域社会への支援イベントなどを主導することに力を入れ、人種間の健康格差を縮小する責任があります。 アフリカ系アメリカ人コミュニティに効果的に関与するには、薬剤師はまず医療に対する不信の歴史的背景を理解する必要があります。腎臓関連の健康そして医薬品関連の格差アフリカ系アメリカ人が経験したこと、そして社会経済的貧困が腎臓病の進行にどのような影響を与えるか。 この記事では、これらのトピックに関連する入手可能な文献をレビューし、腎臓病を患うアフリカ系アメリカ人の医療格差を軽減し、医療成果を向上させるために個人や地域社会との信頼を築くために薬剤師ができることについて提案します。

キーワード アフリカ系アメリカ人、慢性、格差、エピジェネティクス、健康格差、腎臓病、薬剤師、社会経済的貧困

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| 導入

国立糖尿病・消化器・腎臓病研究所 (NIDDK) によると、アフリカ系アメリカ人 (AA) は末期腎臓病 (ESKD) 患者の 35% を占めていますが、米国人口に占める割合はわずか 13% です。 ESKDを発症する可能性は白人に比べてほぼ4倍です。 推定糸球体濾過率 (eGFR) の低下は、白人に比べて AA の方が若い年齢で起こり、より速い速度で進行します。2 AA は高血圧の有病率も高く 3、白人よりも若い年齢で糖尿病を発症します。4 慢性腎臓病 (CKD)多くの場合、糖尿病や高血圧などの他の慢性疾患と関連しており、心血管疾患による死亡率増加のリスク乗数となることが示されています。 腎臓病における人種間の格差に対処するためには、これらの他の疾患にも見られる人種間の格差を縮小する努力も行われなければなりません。 AA は、健康格差を拡大し、健康保険の適用範囲、医療へのアクセス、医療制度への信頼に関する課題を生み出し、最適とは言えないケアの提供をもたらす社会的および経済的問題によって不利な立場にあります。5 医療専門家は、既知の事項について自らに知らせる必要があります。人種的、民族的、社会経済的。 脆弱な集団の健康状態を改善する戦略を採用するために、CKD および関連疾患における格差と社会的不平等を解決します。 投薬はこれらの関連症状の主な管理手段であるため、腎臓病を抱えて暮らすAAにおける投薬関連の格差についての知識は、薬剤師や他の医療専門家に、これらの患者の投薬関連のニーズにより適切に対処するために必要な知識と枠組みをより良く提供することになるでしょう。

この記事の目的は、投薬関連の格差を減らす上での薬剤師の役割を強調し、多くの AA が差別や組織的な人種差別のために経験している医療制度への不信感を軽減するために薬剤師が活用できる提案を提供することです。 この記事では、腎臓病に焦点を当てて人種による健康格差の主な要因を取り上げ、AAと腎臓病の薬物関連の経験を共有し、これらの患者の薬物関連の健康格差に寄与する要因を検討します。

2|背景

アメリカ疾病予防管理センター（CDC）は、健康格差とも呼ばれる健康格差を、「社会的に恵まれない人々が経験する、病気、怪我、暴力などの負担、または最適な健康を達成する機会における、予防可能な差異」と定義しています。 6 人種的および民族的格差は健康のあらゆる分野に存在し、米国における人種差別の結果であり、有色人種のコミュニティが不利な立場に置かれ、健康の社会的決定要因に悪影響を及ぼします。7 ジョージ・フロイド殺害後の米国における最近の人種差別の結果重要なことに、健康格差により適切に対処するために、健康の公平性と反人種差別の指導と枠組みを薬剤師の教育に組み込むことが奨励されている。 9

人種は社会的構成要素であり、社会的および歴史的背景からその意味を導き出すものであり、物理的または生物学的な概念としてではなく、世界観として理解する必要があります。10 米国における人種の使用は、権力を分配する方法として植民地時代にまで遡ります。そしてリソース。 人種カテゴリーは、力を決定し生み出すために設計された身体的特徴によって組織されており、生物学的遺伝的変異とは一致しません11。事実上、人種の使用は、生活条件と健康の公平性を達成する能力に影響を与える資源の配分を決定する社会的カテゴリーを生み出しました。 理由は依然として複雑で明確ではありませんが、土地、住宅、教育、健康的な食事や医療へのアクセスなどの資源が不足している人々は、より悪い健康状態に苦しんでいます。

住宅隔離は、政策レベルの人種差別によって引き起こされた隔離であり、AA やその他の人種グループの生活環境の悪化をもたらしています 12。これは、栄養価の高い食品へのアクセスの困難、運動への障壁の形成、運動への障壁の形成、増加に関連した健康への悪影響をもたらすことが示されています。地域住民が経験する急性および慢性のストレス、質の高い医療および医療情報へのアクセスの制限。

人種と社会経済的地位 (SES) は複雑な関係を共有していますが、健康格差を理解する上では別個の概念です。12 経済的、社会的、医療的資源と機会へのアクセスと制御に関して人種/民族グループが経験する不利益は、社会経済的剥奪 (SED) (図 1).13 SED は、差別と隔離、劣悪な生活条件、無保険者に対する質の高いケアへの限られたアクセス、低いヘルスリテラシー、資金不足の教育制度、および慢性的なストレスに関連しています。 これらの要因は、肥満、高血圧、糖尿病などの CKD の決定要因や、CKD から ESKD への進行に影響を与えます。13

医療提供者は、健康格差の社会的決定要因を理解することに加えて、医療システムに関する患者の経験とその臨床的影響を理解する必要があります。 AAと白人の回答者を含む全国調査では、人種が医師の不信感と強く関連しており、AAは社会人口学的変数を調整した後でも白人の回答者よりも平均不信指数スコアが有意に高かったことが判明した14。 人種差別の長年にわたる不信感における影響は認識されなければならない。 AA コミュニティは、医療システムとその提供者を対象としています。 AA に対する歴史的な非人道的な扱いは広く文書化されており、医学の進歩のための奴隷の搾取も含まれています。15 さらに最近では、40- 年に実施された政府運営の研究 (1932-1972) であるタスキーギ梅毒研究が意図的に否定されました。病気の自然な進行を記録するために、梅毒に罹患したAA男性に対する治療が行われ、今日まで続く医療機関への不信という強力な遺産を残しました。

健康格差に効果的に対処するには体系的なアプローチと政策が不可欠である一方で、臨床ケアにおける人種の理解とアプローチの方法には問題があり、最適ではないことも認識されています。 臨床医が人種の概念にどのように取り組み、扱うかは、腎臓病治療の大部分が行われる場所に関連するプライマリケアの現場で行われた研究で問題となっている。16 Hunt et al. 著者らは、プライマリケア提供者が人種をどのように認識し、臨床実践に組み込むかを調査した。17著者らは、臨床医学における人種の重要性については医療提供者間で幅広い合意があったものの、臨床現場で人種がどのように定義され、その概念が個々の患者に適用されるかは、彼らは、社会経済的およびライフスタイルの要因に対処する場合、医療提供者は要因を評価するための個別のアプローチを開発するのではなく、人種グループに関する推定に依存することが多いと結論付けました。 この推定への依存は、人が意識の外で形成する可能性のある無意識の偏見、または特定の人々のグループについての社会的固定観念や信念が日常の臨床ケアでどのように影響するかを示しています。

健康格差を反映し、永続化させる上での医薬品の役割も認識されています。 Hall-Lipsy と Chisholm-Burns は、薬物治療における全体的な格差を調査し、医療格差のこの重要かつ対処されていない可能性のある要因を強調するために「薬物療法格差」という用語を適用しました。糖尿病と心血管疾患、CVD)、AA におけるいくつかの例を示します。 彼らは、いくつかの薬局関連要因が医療制度レベル（例えば、白人居住者の少ない地域におけるオピオイドの入手可能性の格差）、医療提供者レベルでの意思決定、医療機関での態度やコミュニケーションスタイルで役割を果たしている可能性があることを示唆した。患者レベル。 注目すべき点は、最も一般的な違いは処方箋の受け取りそのものに関するものでした。

図 1 社会経済的貧困と CKD。 Elsevier の許可を得て Nicholas et al.13 から転載

図 2 エピジェネティックな変化に影響を与える社会経済の概念モデル。 Elsevier の許可を得て Nicholas et al.13 から転載

これは、システム、医療提供者、または患者レベルの問題に起因する可能性があります。19 2020 年、薬物療法の問題が健康格差に寄与していることを強調するために、「薬学的公平性」という用語が導入されました。20 これは、アクセス、コストを含む医薬品使用の公平性に注目を集めています。 、および最適な疾患管理のための服薬遵守に依存する疾患間の格差を縮小する手段としてのケアの質。 AAの生きた経験という文脈の中で薬物療法に関連した格差に対処するには、薬物療法の問題を特定し、それらの問題をより効果的に治療できるように、それらの問題が発生するより広範な人種的、社会的、経済的条件の中で文脈化する必要がある。対処されました。

3|遺伝子多型とエピジェネティクスに対する人種的/社会的ストレス

SED は、心理的、身体的、環境的ストレスの増加を引き起こし、遺伝的および神経ホルモンの変化を引き起こします。13 「エピジェ​​ネティクス」とは、環境事象によって引き起こされる可能性のあるゲノムの遺伝的変化を指す用語です。21 エピジェネティクスとは、 AA と、APOLI 変異体を含む CKD 危険因子遺伝子発現の増加（図 2）との間に関連性があり、酸化ストレスの増加により腎機能の低下が加速し、心血管合併症の増加が引き起こされる21。AA における APOLI 遺伝子変異体の影響を評価した研究で、高リスクの APOLI 変異型のコピーを 2 つ持つ患者は、その変異型を持たないか、1 つコピーを持つ患者と比較して、ESKD を発症するリスクが有意に高いことがわかりました22。さらに、低リスク群（高リスクの APOLI 変異型が 0 個または 1 個ある患者）では、AA が発生しました。変異型）は、白人と比較して、ESKDを発症するリスク、またはベースラインからのeGFRの50％低下を経験するリスクが40％高かった。 低リスク群のAAは白人に比べてESKDを発症するリスクが高いということは、CKD進行における人種差を遺伝的要因に完全に帰すことはできないことを示唆している。 現在、AA のエピジェネティクスの役割と健康への影響に注目が集まっています22。

慢性および急性のストレスが、特に CVD に関連して患者の健康に悪影響を与えることはよく知られています。 しかし、人種差別やAAに対する差別が健康に及ぼす影響が、有害な経験の生物学的記憶を通じてどの程度世代を超えて受け継がれるのか、研究が進められている。 DNA メチル化はエピジェネティックな制御機構の 1 つであると考えられており、遺伝子発現の変化を引き起こす可能性があります。 当初、世代間のトラウマの影響に関する研究は、ホロコースト生存者の子孫と彼らが示した心理的症状について研究されていました21。その後の研究は、ベトナム退役軍人、アメリカ先住民、およびAAの子供たちにも拡大されました。21過去のトラウマの世代を超えた影響今日の社会における人種差別や差別によってこれらの個人が経験しているトラウマに加えて、これらのエピジェネティックな影響が組み合わさることで、次の世代に格差が永続化します13。これらのエピジェネティックな変化は、的を絞った社会的介入を通じてこれらのストレス要因を排除することで逆転する可能性があります。そこでは薬剤師が役割を果たすことができます。

4|人種と腎機能の推定

医療制度に対する信頼の欠如は、人種を含む医療アルゴリズムの使用に起因する可能性もあります。 AA は、測定された糸球体濾過率 (mGFR) に関して、平均して白人よりも血清クレアチニンが高い 23。その後、米国で糸球体濾過率 (eGFR) を推定するための最も一般的な式 (MDRD および CKD-EPI [2009])方程式）には、人種によって異なる血清クレアチニンの非 GFR 決定要因を考慮した人種係数（AA および非 AA）が含まれています。 この係数は、AA の mGFR と比較して、推定 GFR (eGFR) の偏りを減少させました。24 CKD-EPI (2009) 式の結果は、AA と非 AA について統計的に偏りはありませんが、集団レベルでは mGFR をより大きく過大評価します。非AAよりもAAの方が学位が高い。 潜在的な影響としては、腎疾患の発見が遅れ、適切な治療のために腎臓内科に紹介されたり、腎移植の資格が低下したりすることが含まれ、患者と医療従事者の不信感がさらに悪化します25。

AAにおける腎臓病に関連した格差（移植される可能性の低さなど）が特定されたことにより、医療および薬局の研修生や医療提供者による、医療および医療カリキュラム内での腎臓関連の人種格差に対処するための草の根の取り組みが始まった26。 2020年のジョージ・フロイドさん殺害事件を受けて、人種差別や腎臓病患者における人種的健康の不平等に対処するための行動がさらに求められている。 対象となった最初の問題は、eGFR 方程式における人種 (AA または非 AA) の使用でした。 いくつかの機関は、これらの eGFR 式から単純に人種係数を削除し、すべての非 AA 結果を報告することを独自に決定しました。 これらの措置により、CKD-EPIcr (2009) から人種係数を除去すると、AA における GFR 測定値が 7 ～ 14 mL/min/1.73 m2 大幅に下方予測されることを示す論文が迅速に出版されました 27,28。 AAにおけるいくつかの格差（例：腎臓病の早期発見と腎移植待機リストへの掲載など）は潜在的に縮小するが、新たな格差（例：救命化学療法の開始の減少や、多くの薬剤の不適切な開始、中止、または過少投与の可能性）を生み出す可能性がある。 29,30

臨床アルゴリズムと医療における人種による健康の不平等の再検討を求める声により、人種（AA 対非 AA 係数）を臨床アルゴリズムに含めるかどうかを再評価するため、全米腎臓財団と米国腎臓学会のタスクフォースが設立されました。 GFR の推定と、腎臓病のリスクがある患者または腎臓病を患っている患者の診断と管理に対するその影響31。彼らのプロセスの基礎となったのは、診断とケアにおける人種、人種差別、不平等、格差に対処する証拠と価値の声明を作成することでした。腎機能を推定または報告するための 26 の異なるアプローチが評価されました。 タスクフォースのメンバーは、方程式開発集団の多様性、潜在的な臨床結果、方程式のパフォーマンスなど、各アプローチを評価する際に考慮すべき6つの属性について合意した。 タスクフォースは最終的に、医療および投薬関連の意思決定のために腎機能を評価するための新しいアプローチの一環として、人種に基づいていない 3 つの eGFR 方程式を推奨しました 27,31。タスクフォースが使用したプロセスは、腎臓学コミュニティが採用するテンプレートとなる可能性があります。また、他の社会が他の医療格差に対処するために利用することもできます。

5|腎臓関連疾患における格差

医療アクセスへの障壁、限られたヘルスリテラシー、医療提供者への不信感など、他の患者要因もCKDの格差に寄与しています。 医療提供者の要因には、CKD 治療ガイドラインに関する限られた知識、CKD 治療に参加する患者の能力や希望に関する偏見や思い込み、多様な文化的背景を持つ患者との最適ではないコミュニケーションや交流などが含まれます。 これらの危険因子は、AA が白人よりも ESKD に進行する可能性が高く、透析を開始する前に腎臓科医の治療を受ける可能性が低く、腎臓移植の先制的紹介を受ける可能性が低いことに寄与しています。

AA における肥満の有病率の高さは、これらの患者の投薬関連の意思決定に格差を引き起こす可能性があります。 32 投薬の腎臓クリアランスは、非指数化 GFR (mL/min) と最もよく相関します。 ただし、多くの医療従事者は、薬剤の投与量調整の指針として、mL/分/1.73m2 で表される指数化された eGFR 結果を使用しています。 米国の平均体表面積（BSA）は、肥満の蔓延とともに増加しています。 薬物投与量調整の指針としてインデックスなしの結果 (mL/分) の代わりにインデックス付きの eGFR 結果 (mL/分/1.73 m2) を使用すると、太りすぎの人における薬物の過少投与のリスクが増加する可能性があります。 AAを含む多様な患者を対象とした9件の研究から集めたデータによると、BSAが最も高いグループの患者の指数化CKD-EPIcr（2009）eGFRは、ゴールドスタンダードの非指数化mGFRよりもほぼ20mL/分/1.73m2低いことが示された。 33 人の AA は全体として、白人に比べて過体重または肥満のリスクが高いが、特に AA の女性は肥満の有病率が最も高く、指標化された eGFR の結果を指標に使用すると、薬剤関連の格差が増大する可能性がある。薬の投与.32

アメリカにおける肥満の蔓延はすべての人種に影響を及ぼしていますが、体系的な人種差別は地理的不平等、質の高い医療へのアクセスの減少、AA の肥満の過小診断を引き起こしています34。主に AA で構成されている地域では、健康的な食品などを入手できる可能性が低くなります。ナトリウムや脂肪分を多く含む加工食品を提供するファストフードレストランが飽和状態になっている可能性があります。 これらの同じ地域では、質の高い医療がまばらであり、保険に加入していない人々によってさらに制限されています。 これらの要因がAAの肥満率の高さにつながっているものの、白人に比べて肥満の診断を受ける可能性が低いため、この病気や治療に関する教育が不十分になっている[34]。肥満は高血圧や糖尿病などの他の慢性疾患を引き起こし、その結果、肥満が引き起こされる。 AA患者の健康転帰は悪化する。

高血圧がコントロールされていないと、CVD、そして最終的には腎臓病につながる可能性があります。 他のすべての民族/人種グループと比較して、AA 患者の高血圧有病率が最も高い (41.2%) ことが知られています。3 高血圧コントロールと高血圧関連死亡率には大きな差があります。 AA と白人の高血圧コントロール率は、それぞれ 48.5% と 55.7% です。 平均して、AA は他の民族/人種グループと比較して高血圧の併用療法を受ける可能性が高く、降圧薬の平均数が最も多くなります 35。全体的に、AA に対する降圧剤の処方パターンは、利尿剤とカルシウム チャネル遮断薬が多いことが特徴です ( CCB) 処方とアンジオテンシン変換酵素阻害剤 (ACE-I) の使用量が少ない。 これらのパターンは、AA は ACE-I 薬剤に対して反応性が低いという概念と一致していますが、研究では、これらの薬剤による腎臓への利点は、他の民族/人種グループと同様であることがわかっています 36。興味深いことに、CKD および/または糖尿病と診断されると、 , AA には、白人患者と同様の割合で ACE-I またはアンジオテンシン受容体拮抗薬 (ARB) が処方されています (それぞれ 71.5% 対 70.6%)。

AA は白人よりも 2 型糖尿病 (T2DM) の罹患率が著しく高く (12.6% 対 7.1%)、血糖コントロール不良、微量アルブミン尿、網膜症、下肢切断、腎臓病などの合併症を経験する可能性が高くなります4。注目すべきことに、腎臓保護効果の恩恵を受ける糖尿病患者に使用が推奨されているナトリウム-グルコース共輸送体-2（SGLT2）阻害剤の使用率が、AA、アジア人、女性で最も低いことに加えて、 38 これらの不平等が解決されなければ、腎臓と心血管の転帰における格差が拡大する可能性があります。 高血圧コントロール率と同様に、黒人、先住民族、および有色人種（BIPOC）は、白人に比べて血糖コントロールに関する推奨ガイドライン目標に達する可能性が低い39。白人に比べてAAやヒスパニック系では血糖自己測定が少なかった。 ただし、社会経済的変数とケアへのアクセスを制御した場合、違いはありませんでした。 全体として、AA の糖尿病管理には、白人と比較した場合、自己モニタリングと転帰に関して明らかな格差と障壁が存在します。

医療専門家は、脆弱な集団の健康転帰を改善する戦略を採用するために、CKD および関連疾患の治療における既知の人種、民族、経済的格差について知らされる必要があります。 歴史的に、薬剤師が関与する地域社会の介入は、腎臓関連疾患を持つ患者の健康転帰を改善する上で大きな成功を収めてきました。 インド保健サービス (IHS) は、患者集団における健康格差を認識し、集団の健康とチームベースのアプローチを糖尿病ケアに適用することに成功しました。40 1996 年から 2013 年までの集中的な取り組みにより、糖尿病関連の発症率が減少しました。 ESKD は 54% 減少しました。 文化的に特殊な地域ベースの介入のもう 1 つの例は、理髪店で理容師と薬剤師による高血圧スクリーニングを受けた AA 男性の研究です41。介入グループのほぼ 90% が 6 か月後に血圧コントロールを達成し、平均収縮期血圧が低下しました。血圧は27.0、対照群は9.3 mmHgでした。

新型コロナウイルス-19のパンデミックは、米国における人種間の健康格差と有色人種の医療に対する不信感を浮き彫りにしました。 CKD患者は、腎機能が正常な患者よりも重篤な新型コロナウイルス感染症-19に罹患するリスクがあります42。CDCによると、AAは新型コロナウイルス感染症-19のワクチン接種率が最も低いです。43 AAの回答者、調査への回答米国の成人参加者1950人を含む参加者らは、他の人種/民族グループよりも頻繁にワクチン接種を断念する理由として不信感と誤解を挙げた。 AAとヒスパニック系の回答者は、同じ人種/民族グループの医療専門家によってワクチンが支持されれば、ワクチンの接種を受ける意欲が高まると報告した44。

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