腎機能の維持：高周波アブレーションと腹腔鏡下腎部分切除術の比較
Mar 22, 2022
連絡先：Audrey Hu Whatsapp / hp：0086 13880143964メール：audrey.hu@wecistanche.com
ヴァネッサ・アコスタ・ルイス、サラ・バオテルソン他
概要
バックグラウンド：高周波アブレーション（RFA）と腹腔鏡下腎部分切除術（LPN）は小さな腎腫瘤（SRM;<4 cm),="" although="" there="" are="" conflicting="" results="" in="" the="" changes="" in="" creatinine="" and="" estimated="" glomerular="" filtration="" rate="" (egfr)="" after="" treatment.="" on="" contrast-enhanced="" computed="" tomography(ce-ct)images,="" the="" quantity="" and="" quality="" of="" renal="" function="" can="" be="" evaluated="" by="" calculating="" the="" split="" renal="" function="">
目的：RFA後の腎機能を比較する（高周波アブレーション）またはLPN（腹腔鏡下腎部分切除術）影響を受けた腎臓のSRFの評価によるSRMの治療。
材料と方法：RFAによる治療に成功した単一Tla腎腫瘍(高周波アブレーション)（n =60）またはLPN(腹腔鏡下腎部分切除術)（n =3 I）遡及的に比較されました。 SRFは、治療前のCE-CT画像と、治療完了後の最初のフォローアップ検査を計算しました。 血清クレアチニン値とeGFR値を同時に収集しました。 腎機能の結果を比較するために、スチューデントのt検定と多変数線形回帰モデル（RFAに調整）(高周波アブレーション)/ LPN(腹腔鏡下腎部分切除術)治療、治療前のSRF / eGFR、BMI、年齢、腫瘍の特徴、およびチャールソン併存疾患指数）が使用されました。
結果：SRFは両方のグループで減少しましたが、LPNでは減少が大きかった(腹腔鏡下腎部分切除術)グループ（LPN -5。7パーセント）RFAよりも(高周波アブレーション)グループ（RFA-3。5パーセント;P =0。013）。 調整された分析の後、LPN(腹腔鏡下腎部分切除術)グループのSRFの低下は依然として大きかった（差3.2％、95％信頼区間I。3- I.5; P=0。00I）。 治療後のクレアチニン/eGFRの変化にグループ間で差はありませんでした。
結論：両方のRFA(高周波アブレーション)およびLPN(腹腔鏡下腎部分切除術)SRMを治療する際にネフロンを節約します。 ただし、このシリーズでは、影響を受けた腎臓でのSRFの減少はRFA後は小さかった(高周波アブレーション)、LPNよりも腎機能の良好な保存を持っている(腹腔鏡下腎部分切除術).
序章
限局性T1腎腫瘤の管理戦略には、腎部分切除術（PN）、熱焼灼術（TA）、および能動的サーベイランスが含まれます（1）。 治療戦略全体での生存転帰は良好であるため、腎機能の維持が最も重要です（1,2）。 以前の研究では、PNおよびTA（3-6）後の血清クレアチニンまたは糸球体濾過率（GFR）によって評価された、相反する腎機能の結果が報告されています。 メタアナリシス（7）では、GFRの同様の変化、慢性腎臓病の発生率、およびPNとTAの急性腎障害の発生率が報告されています。 クレアチニンとGFRは、臨床的な日常的な目的で腎機能を評価するために使用されますが、治療された腎臓が腫瘍切除治療にどのように反応するかを反映していません。 小さな腎腫瘤（SRM; 4cm以下）を除去する場合、目的はネフロン腫瘤を維持すること（およびGFRを維持すること）であり、末期腎疾患への進行のリスクと透析の必要性を減らす可能性があります（2 、8）。
一方のモダリティがもう一方のモダリティよりもネフロンの質量を維持するかどうかに関するデータが不足しています。 腎実質体積の保存は、PN（3）よりもアブレーションの方が有利であると報告されています。 ただし、このボリューム内のネフロンの品質は必ずしも均一ではない場合があります。 分割腎機能（SRF）は、造影剤増強コンピューター断層撮影（CE-CT）画像から計算でき、2つの腎臓間の内部腎機能比の評価を可能にします（9-14）。 したがって、保存された腎実質の量（腎容積）と質（平均減衰）の両方が評価されます。
本研究の目的は、高周波の腎機能保存特性を比較することでした。アブレーション（RFA）と腹腔鏡下腎部分切除術（LPN）SRM治療後、分割腎機能（SRF）クレアチニンおよびeGFR値の評価による。
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材料と方法患者の募集
ウプサラ地域倫理審査委員会は、研究の承認を与えました（Dnr2012 / 518）。 両方のRFA(高周波アブレーション)およびLPN(腹腔鏡下腎部分切除術)2007年に当院で腎腫瘍の治療のために導入されました。2007年10月から2016年12月の間に、166人の腎腫瘍患者がRFAで治療されました。(高周波アブレーション)（198セッション）およびPNで治療された92人の患者（94セッション）。 各治療法の患者選択と最初の97RFAの治療結果と周術期転帰(高周波アブレーション)（91人の患者）と57人のLPN(腹腔鏡下腎部分切除術)（57人の患者）連続治療は以前に記載されています（15）。
書面および口頭での同意を得た後、患者を遡及的に評価した。 選択基準は次のとおりです。RFA(高周波アブレーション)またはLPN(腹腔鏡下腎部分切除術)75歳以下の患者の治療目的で腎実質に由来する単一のTla非遺伝性腎腫瘍を治療するための主要な方法として。 治療前および治療後1年以内の治療前CE-CT画像が必要でした。 CT画像は、画像処理の技術的要求を満たす必要がありました。 SRFを計算するために、患者は2つの腎臓を持っている必要がありました。 RFA(高周波アブレーション)CTガイダンス（Cool-tipTMRFアブレーションシステムEシリーズ;Medtronic、ボールダー、コロラド州、米国）の下で実行する必要があり、PNは、腎全摘術に変換せずに腹腔鏡アプローチで実行する必要がありました。 フォローアップ期間（中央値=38か月;範囲=2。5-99か月）中の100％の成功率（すなわち、残存腫瘍または局所腫瘍の進行の欠如）が必要でした。 複数の治療法で治療された腫瘍は含まれていませんでした。 これらの基準（補足表）を満たさなかった患者を除外した後、91人の患者が含まれました：RFAで治療された60人の患者(高周波アブレーション)（64セッションで治療）および31人がLPNで治療(腹腔鏡下腎部分切除術)（合計31セッション）。 これらのうち、58人の患者が地域内の病院から当院に紹介されました（RFA 34、LPN24）。
RFA(高周波アブレーション)およびLPN(腹腔鏡下腎部分切除術)治療技術
RFA(高周波アブレーション)およびLPN(腹腔鏡下腎部分切除術)技術は以前に説明されています（15）。 簡単に言えば、CTガイド下経皮的RFA(高周波アブレーション)5mm以上のアブレーションマージンを適用。 49人の患者が鎮静され、11人の患者が全身麻酔を受けました。 RFA(高周波アブレーション)治療は、CTガイド下介入の経験があるインターベンショナルニューロラジオロジストによって実施されました（AMは30年の経験、MLは20年、PDは10年）。
LPN(腹腔鏡下腎部分切除術)経腹膜アプローチを使用して全身麻酔下で実施されました。 腫瘍切除に続いて、Surgicel Original Absorbable Hemostat（Ethicon、Neuchatel、Switzerland）のボルスターの上に実質欠損を縫合しました。 欠陥は、さらなる止血のためにTISSEEL（Baxter Healthcare Corporation、Westlake Village、CA、USA）で覆われていました。 腹腔鏡手術で25年と15年の経験を持つ2人の泌尿器科医がLPNを実施しました(腹腔鏡下腎部分切除術)治療。
データ収集と用語
患者データ（年齢、性別、肥満度指数[BM]、インデックス合計から原発性腎腫瘍を除外した後の更新されたチャールソン併存疾患指数（16））および腫瘍特性（腫瘍サイズ、修正腎比濁スコア[m-RNS]（1 ）を遡及的に収集しました。治療前（治療前の中央値=1日）および治療完了後1年以内（RFAの中央値=310日）のクレアチニン値(高周波アブレーション)LPNの場合は225日(腹腔鏡下腎部分切除術)）施設または紹介病院から収集されました。 推定糸球体濾過率（eGFR）は、改訂されたLund-Malmö式（18）を使用して計算されました。
治療結果は、Society of Interventional Radiology（19）の用語に従って報告されました。 腎腫瘍の治療には、いくつかの治療セッションが含まれる可能性があります。 完全な腫瘍治療は次のように定義されました<20 hu="" of="" contrast="" enhancement="" within="" the="" zone="" where="" the="" index="" tumor="" was="" situated="" (including="" the="" surgical/ablation="">
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治療前の計画と患者のフォローアップのためのCTプロトコル
CT検査にはSomatomDefinitionFlash（Siemens、Forchheim、Germany）を使用しました。 RFA(高周波アブレーション)グループは、治療の前日に（治療計画のために）CE-CTスキャンを受け、非増強（UE）、皮質髄質相（CMP）、腎造影相（NP）、および排泄相（EP）（造影剤Iomeron 400mg I / mLを使用）が含まれていました。 iomeprol、1 mL / kg、最大80 mL、Bracco Imaging SpA、ミラノ、イタリア）。 LPN(腹腔鏡下腎部分切除術)グループは、治療前に（同じフェーズで）CE-CTスキャンを行いました。 フォローアップ画像には、3か月（RFAグループのみ）、6か月、12か月、および治療後少なくとも5年間、同じフェーズでの新しいCE-CTスキャン（施設または紹介病院で）が含まれていました。
画像解析と分割腎機能測定CE-CT画像から得られたSRFの測定は、腎シンチグラフィーから得られた結果と同等の結果をもたらします（9-14）。 SRFの計算は、Nilsson et al。（11）およびBjörkmanetal。（9,13）によって使用された方法に基づいています。 MultiModalityワークステーション（Siemens、Forchheim、Germany）とプログラム「Volume」を使用して、スライス厚5mmのCMPまたはNP画像の遡及的画像分析を行いました（9）。 治療前のCE-CT画像では、関心領域（ROI）が各腎臓の長さ全体にわたって軸方向のセクションに手動で配置されました。 ROIツールの包含制限は75-250HUに設定され、コントラストを強調する腎実質のみが含まれるようになりました。 ろ過プロセスに寄与しなかった構造（すなわち、血管、集合管、尿管、および腎腫瘍）はROIから除外されました。 各ROIから、各腎臓の体積（cm）と平均減衰（HU）が自動的に計算され、登録されました（図1）。
影響を受けた腎臓のSRFは、次の式で得られました。
治療後のSRF分析は、LPNの後に配置された手術材料（外科用クリップ、止血剤）を慎重に除外して、治療完了後の最初のフォローアップ画像で実行されました。(腹腔鏡下腎部分切除術)。 画像分析とSRF測定は、放射線科（VA）の居住者と医学生（SB）が互いに盲検化して実施しました。 2人のオブザーバー間のSRF測定値に高い評価者間一致があったため（クラス内相関係数[ICC]平均=0。997;95パーセント信頼区間[Cl]=0。997-0 .998）、2人のオブザーバー測定値の平均値がさらなるSRF計算に使用されました。 主要評価項目は、影響を受けた腎臓のSRF変化（治療前から治療後まで）をパーセンテージポイントで表したものです。 副次的評価項目は、クレアチニンとeGFR値の変化でした。
図1.治療前後のSRF計算、クレアチニン、eGFR値の例。黄色の矢印は治療前の腫瘍を指しています。 青い矢印は、RFA治療後に切除された腎欠損を示しています。 eGFR、推定糸球体濾過率; RFA、高周波アブレーション; SRF、スプリット腎機能。
統計分析
LPN間の前処理特性の比較用(腹腔鏡下腎部分切除術)およびRFA(高周波アブレーション)グループでは、フィッシャーの直接確率検定がカテゴリ変数に使用され、スチューデントのt検定が連続変数に使用されました。 SRF ICCの評価者間信頼性を評価するために、95％CIの推定値がSPSS統計パッケージバージョン23（SPSS Inc.、米国イリノイ州シカゴ）を使用し、平均評価（k =2）に基づいて計算されました。 ）、絶対合意、双方向混合効果モデル。
スチューデントのt検定および多変数線形回帰モデルと治療効果を比較し、95％CIの粗平均と調整平均の両方の差を報告します。 3つの別々の回帰モデルに、応答変数としてSRF、eGFR、およびクレアチニンの変化（事後値-前値）が適合しました。 治療（LPN / RFA）、応答変数の事前値、および交絡因子（治療前のeGFR、BM、年齢、腫瘍サイズ、腫瘍の近さ[収集システムまたは副鼻腔までの距離]およびチャールソン併存疾患指数）は、説明変数としてのモデル。 交絡因子は、腎機能への影響と治療法の選択に関する事前の知識に基づいて調整のために選択されました。 ICCの計算を除くすべての分析は、SASソフトウェアバージョン9.4（SAS Institute、Inc.、Cary、NC、USA）を使用して実行されました。 すべての統計的検定は、有意水準0。05で両側検定されました。
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結果
RFAで(高周波アブレーション)グループでは、56人の患者が1回のセッションで治療され、4人の患者が完全な腫瘍治療を達成するために2回のアブレーションセッションを必要としました。 LPNのすべての患者(腹腔鏡下腎部分切除術)グループは単一のセッションで扱われました。 RFAの患者(高周波アブレーション)グループは年齢が高かったが、2つのグループ間で性別分布、平均BMI、CCI、または腫瘍の特徴に有意差はなかった（表1）。 各治療群の腫瘍組織病理学を表1に示します。
2つのグループ間で治療前のSRFに差はありませんでした（表2）。 SRFは治療後に両方のグループで減少しました（図2）。 ただし、SRFの減少はLPNの方が大きかった(腹腔鏡下腎部分切除術)グループ（-5。7パーセント）RFAよりも(高周波アブレーション)グループ（-3。5パーセント：差=2。2パーセントポイント、P =0。013;表2）。 調整分析後、LPN(腹腔鏡下腎部分切除術)グループはまだRFAよりもSRFの大幅な削減がありました(高周波アブレーション)グループ（表2）つまり、SRFはLPNで3.2％低かった(腹腔鏡下腎部分切除術)RFAよりもグループ(高周波アブレーション)グループ（P =0 .001）。
LPNには2つの外れ値がありました(腹腔鏡下腎部分切除術)SRFの予想外に顕著な減少を伴うグループ（図2）。 以前の手術による癒着といくつかの極動脈からの灌流により切除中の視認性が低下したため、これらの困難な切除は当初の予想よりも大きな切除マージンをもたらしました（図3）。 これらの2人の患者を分析から除外したにもかかわらず、LPN(腹腔鏡下腎部分切除術)グループは依然としてRFAよりも大きなSRF損失を示しました(高周波アブレーション)グループ（調整後の差=2 .1パーセントポイント、95パーセントCI =0。58-3。57、P =0。007）。
治療前のクレアチニンでは2つのグループ間に差はありませんでしたが、RFAでは治療前のeGFRがわずかに低くなりました。(高周波アブレーション)グループが観察された。 腎機能は治療後に影響を受け、クレアチニンの増加とeGFRの減少として測定されました（表2）。 ただし、これらの値の変化に関しては、グループ間に差はありませんでした（表2）。
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討論
両方のRFA(高周波アブレーション)およびLPN(腹腔鏡下腎部分切除術)SRMの治療時に腎機能の高い保存を示した。 ただし、RFA(高周波アブレーション)治療は、LPN後のSRFの大幅な低下として測定された、治療された腎臓の腎機能のより好ましい保存と関連していた。(腹腔鏡下腎部分切除術)（図2および表2）。
腎容積の維持は、PN（5、20-22）後の腎機能転帰に最も影響を与える要因の1つです。 Wolduetal。 （3）腎容積のより大きな保存と、PN後よりもTA後のGFRの有意に小さい変化を報告する。 ただし、保存された腎容積内で機能するネフロンの品質は均一ではない可能性があります。 Zhu et al。（23）は、RFAで治療された腎臓のSRFのわずかな減少を報告しています(高周波アブレーション)-LPNよりも腹腔鏡下腫瘍除核を支援(腹腔鏡下腎部分切除術)。 両方のグループでのSRFの削減（RFA -9。4％、LPN(腹腔鏡下腎部分切除術)-17パーセント）（23）は、この研究よりも大きく（RFA -3 .5パーセント、LPN -5。7パーセント）、治療技術の違いによって部分的に説明できました。 また、レノグラムによるSRFの評価には、固有の制限があります（9）。 したがって、CE-CTでのSRFの測定は、腎機能のより正確な評価である可能性があります（9,10）。
表1.患者と腫瘍の特徴は治療に応じて分布しています。
いくつかの理由が、RFA後のSRF損失の低下を説明している可能性があります(高周波アブレーション)LPN後より(腹腔鏡下腎部分切除術)。 腫瘍のサイズと中心性の増加は、実質体積の減少の増加と関連しています（24）。 しかし、私たちの治療グループはこれらのパラメーターに違いはありませんでした。 経皮的RFA(高周波アブレーション)常に非虚血性条件下で実行されます。 したがって、ヘルニア修復中に腎実質に適用される一時的な血管クランプと張力は、LPN後のSRFのさらなる低下を伴うある程度の腎低栄養をもたらす可能性があります(腹腔鏡下腎部分切除術)。 LPNの腫瘍を取り除くためのくさび形の切開(腹腔鏡下腎部分切除術)（25）腫瘍の形状とサイズに適合した球形の切除帯で腫瘍を除去するよりも、ネフロンの損失が大きくなる可能性があります。 LPNのより高い合併症率(腹腔鏡下腎部分切除術)グループ（以前の研究（15）で報告されているように）は、さらなる腎障害を追加する可能性があります。 それにもかかわらず、LPN後もSRFは大幅に減少しました(腹腔鏡下腎部分切除術)比較分析では、この違いは、調整された分析と2つのLPNの除外後も有意なままでした。(腹腔鏡下腎部分切除術)外れ値。 RFAでのいくつかの観察(高周波アブレーション)グループは治療後のSRFの増加が最小限でした（図2）。これは測定誤差の結果である可能性があり、したがってRFAによるグループの平均SRF変化が減少します。(高周波アブレーション)処理。
表2.治療前、治療後、および治療方法による腎機能の変化。
腎代償メカニズムと正常な対側腎は、ネフロン節約法が腎機能に及ぼす影響を覆い隠す可能性があります（5）。 この問題を克服するために、いくつかの研究は、PNまたはTAで治療された単一の腎臓を持つ患者に焦点を合わせています（4,26,27）。 治療後のGFRとクレアチニン値の影響に関する矛盾する結果、さまざまな腫瘍サイズの包含、治療前の特徴のグループの違い、およびTA / PN技術は、結論を制限します（4,26,27）。
治療前のeGFRのわずかな違いは、おそらくグループ間の年齢の違いを反映しています。 RFAの患者(高周波アブレーション)グループは年齢が高かった（表1）が、多変数分析で年齢に合わせて調整されたため、年齢差が結果を説明する可能性は低い。 両方のグループの良好な治療前の血清クレアチニンとeGFRは、これらの値が治療後に有意に影響を受けなかった理由と、治療グループ間でこれらの値の変化に差がなかった理由を部分的に説明できます（5）。 しかし、以前の研究では、既存の慢性腎臓病の患者でも、経皮的アブレーションが腎機能に悪影響を及ぼさないことが報告されています（28）。
腎機能が時間とともに低下するため、本研究の限界は、治療後のクレアチニン値が両方の治療グループについてさまざまな時間間隔で収集されたことでした。 RFAの4人の患者(高周波アブレーション)グループは、完全な腫瘍治療を達成するためにいくつかの治療セッションを必要とし、したがって、クレアチニン値が収集された時間間隔の中央値に影響を及ぼしました。 RFA(高周波アブレーション)グループは、LPNよりわずかに早い最初のフォローアップCTを持っていました(腹腔鏡下腎部分切除術)この違いはごくわずかでしたが（3か月）。 後ろ向き研究では避けられない、データ収集におけるこれらの時間差は、結果に影響を及ぼした可能性があります。
両方の治療法に関する私たちの最初の経験に関するこの単一施設の後向き研究には、いくつかの制限があります。 腫瘍と患者の特徴の調整が行われたとしても、患者と外科医の好みが所見を説明する可能性があります。 この研究は、CE-CTを受けることができなかった患者を除外することによってさらに制限されました。これは、両方のグループの腎機能の喪失を隠す可能性があります。 血清クレアチニンは単一の検査室で実施されなかったため、クレアチニンとeGFRの比較に誤差が生じた可能性があります。 クレアチニンおよびGFR分析は、長期腎機能を評価せずに、単一の治療後の値に限定されていました。 他の併存疾患（例えば、糖尿病、高血圧）、各治療群で使用される造影剤の量の違い、麻酔方法の違い、または腎機能に影響を与える可能性のある薬物療法は評価されませんでした。 SRFの変化に関連する可能性のある延命効果は評価されませんでしたが、これは主要な目標ではありませんでした。 SRFは腎機能の絶対的な測定値ではありません。 したがって、結果を個々の患者の腎機能に変換することはできませんでした。 CE-CTベースのSRF測定は、腎機能評価のための検証された方法です（9,12,14）。 ただし、この方法では、腎腫瘍の治療を受けている患者でさらに評価する必要があります。 それにもかかわらず、RFA(高周波アブレーション)LPNよりも腎機能のより好ましい保存に関連付けられています(腹腔鏡下腎部分切除術)SRFを測定するとき。 SRMは既存の慢性腎臓病の高齢患者によく見られるため、末期腎疾患の発症を最小限に抑えるために、このグループでは腎機能の維持が不可欠です（29）。
結論として、両方のRFA(高周波アブレーション)およびLPN(腹腔鏡下腎部分切除術)SRMを治療する際の腎機能の優れたプレサーバーです。 このシリーズでは、RFA(高周波アブレーション)LPNよりも腎機能のより好ましい保存と関連していた(腹腔鏡下腎部分切除術)影響を受けた腎臓のSRFに対する治療の効果を評価するとき。 治療後のクレアチニンとeGFRの変化に違いはありませんでした。これは、腎臓の代償メカニズムによって説明できます。
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