糖尿病性腎症の診断と治療の進歩
Apr 08, 2024
3月30日、山東省病院の王栄教授が第11回西湖腎臓学の新たな進歩に関するフォーラムで「糖尿病性腎症の診断と治療の進歩」について講演した。
1. DNからDKDへの理解の進展
王栄教授は、近年、世界中で糖尿病患者数が大幅に増加しているため、糖尿病は糖尿病性腎疾患（DKD）の主な原因となっており、深刻な害を及ぼしていると述べた。 しかし、DKDの複雑な病因と特定の介入標的の欠如により、治療効果は理想的ではなく、臨床予防および治療過程において大きな課題に直面しています。 伝統的な概念では、糖尿病性腎症 (DN) は糖尿病によって引き起こされる微小血管合併症であると考えられていますが、臨床研究の深化に伴い、2007 年国立腎臓財団/KDOQI ガイドラインでは、DKD は糖尿病によって引き起こされる慢性腎臓病を指すと考えられています。 糖尿病 糸球体疾患とは、腎生検によって確認される、糖尿病によって引き起こされる糸球体の変化を指します。 2014年、米国糖尿病協会と国立腎臓財団は、DKDの診断には推定糸球体濾過率（eGFR）が含まれるとの合意に達しました。<60 ml/(min·1.732) or a urinary albumin-to-creatinine ratio higher than 30 mg. /g lasts for more than 3 months.
DN の診断は主に病理学的特徴に基づいており、1 型糖尿病患者における網膜症を伴うタンパク尿の存在によって定義されます。 タンパク尿の存在は、糸球体基底膜の肥厚、内皮損傷、メサンギウム過形成および結節、足細胞の減少を特徴とする典型的な糖尿病性糸球体症の初期兆候と考えられています。 DKD の診断は臨床的特徴に基づいており、糖尿病に基づいてアルブミン尿および/または eGFR によって診断されます。 2020年KDIGO臨床診療ガイドラインの最新の定義によると、DKDは非古典的糸球体病変を含む病理学的表現型を特に指すものではありません。 そして尿細管間質性疾患。 DKD は DN 更新の第一レベルの理解であることがわかります。
2. 尿中微小タンパク質の不可逆性から可逆性への理解
タイムラインは 1 型糖尿病についてよく特徴付けられています。 2 型糖尿病の場合、予定は変更される可能性があります。 これまでは、中程度に上昇した尿中アルブミンが、典型的な糖尿病性糸球体症の最も初期に臨床的に検出可能なバイオマーカーであると考えられていました。 その後の研究では、アルブミン尿の有無にかかわらず eGFR が低下し、さらには末期腎疾患に進行する可能性があるため、eGFR の急速な低下の方が予後的価値が高いことが判明しました。
現在、微量アルブミン尿症の発症はDKDの不可逆段階とは考えられなくなり、微量アルブミン尿症の自然寛解は一般的な出来事として報告されています。 研究によると、1 型または 2 型糖尿病患者における微量アルブミン尿の寛解率は 21% ～ 64% の範囲であることが示されています。 ただし、1 型糖尿病と 2 型糖尿病におけるタンパク尿の回復は異なります。 1 型糖尿病では、尿中微量アルブミンが正常レベルまで中程度に増加することが一般的な現象です。 この現象は 2 型糖尿病でも発生しますが、発生率は 1 型糖尿病よりも低いです。尿中アルブミンが中程度に上昇していた 1 型糖尿病患者 386 人のコホートでは、59% が 6 年後には軽度のアルブミン尿レベルに回復しました。尿中アルブミンの重度の上昇にまで進行したのはわずか 19% でした。
尿中タンパク質の排泄に影響を与える要因には、低血糖症が含まれます: 糖化ヘモグロビン<8%; hypotension: systolic blood pressure <115 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa); hypolipidemia: total cholesterol <5.12 mmol/L, triacylglycerol <1.64 mmol/ L, Urinary protein excretion rates can be consistently reduced in patients receiving medications such as renin-angiotensin system blockers. In addition, the remission of proteinuria is also related to the reduction of eGFR decline, and controlling blood pressure and improving blood sugar are independent predictors of proteinuria remission.
3. 非アルブミン尿性 DKD とアルブミン尿性 DKD
現在の臨床データから判断すると、アルブミン尿性 DKD とアルブミン尿性 DKD は次の特徴を示します: (1) アルブミン尿性 DKD と比較して、非アルブミン尿患者における糖尿病性網膜症の有病率は低い (それぞれ 10) %-43% および 22 %-62%)、太い血管の蔓延も同様です。 (2) アルブミン排泄が正常な糖尿病患者の腎生検を行った研究では、病理学的症状としては、典型的な糖尿病性糸球体病変、主に血管や尿細管間質を含む病変、および非特異的病変が含まれることが判明しました。 (3) アルブミン尿のない糖尿病患者では、DKD の進行がよりゆっくりであるようです。 さらに、非アルブミン尿性 DKD とアルブミン尿性 DKD の両方の患者では、心血管イベントのリスクが高くなります。
4. DKDの臨床診断と進行
1. 診断の除外
Diabetes combined with kidney damage cannot be defined as DKD. If any of the following conditions occur, other causes should be considered. (1) Severe albuminuria (i.e. >300 mg/d or mg/g) within 5 years of the onset of type 1 diabetes. (2) eGFR decreases rapidly [eGFR decreases >5ml/(min・1.73m2)/年]。 (3) 蛋白尿が急激に増加したり、ネフローゼ症候群が出現したりする。 (4) 尿沈渣には異常な赤血球や白血球円柱などの活動の兆候が見られます。 (5) 全身性エリテマトーデスなどの他の全身疾患の症状または徴候。
2. 診断基準
Persistent urinary microalbumin and/or persistent decrease in eGFR includes: (1) If regular urine sample collection and measurement are used, albuminuria is defined as urinary albumin ≥ 30 mg/d. (2) If the random urine albumin/creatinine ratio is used to estimate the excretion rate, it is defined as a ratio >30mg/g。 (3) 減少した eGFR を eGFR と定義します<60 ml/(min·1.73m2) measured using a creatinine-based formula. (4) Albuminuria or reduced eGFR persists for at least 3 months.
3. DKD の臨床診断の進歩
アルブミン尿と低 eGFR は、早期 DKD の診断感度が低く、早期 DKD の診断と予測を妨げ、疾患の早期治療と予防に関する新しい研究の開発に影響を与えます。 いくつかの循環および尿のバイオマーカーが診断および予後ツールとして現在臨床開発中ですが、現在臨床で使用されているものはありません。 DKD の臨床診断の進歩には、以下の側面が含まれます。 (1) 尿中アルブミンに加えて、糸球体損傷マーカーには、尿中トランスフェリン、尿中 IgG、および尿中 IV 型コラーゲンも含まれます。 (2) 炎症マーカーと線維症マーカーは、1 型糖尿病と 2 型糖尿病における CKD 進行の独立した予測因子です。 (3) 高リスク CKD273 スコアは、2 型糖尿病におけるアルブミン尿の発生と密接に関連しています。 (4) 腎および心臓の線維化の促進に関与する血清ガレクチン-3レベルは、2型糖尿病における血中クレアチニンおよびタンパク尿イベントの倍増と独立して関連しています。 (5) TNF-α、IL-1、IL-6、IL-18などの炎症メディエーターは、さまざまな程度でDKDの発生と発症に関与しています。 (6) TGF- 1 などの線維化メディエーターは、糖尿病性腎損傷における線維化の鍵となります。
5. DKDの臨床治療
DKDの治療に関して、王栄教授は以下の点を紹介した。
(1) DKD の低血糖管理。 非透析患者: 個別の管理を重視します。 非透析患者は糖化ヘモグロビン（HbA1c）を管理する必要があります。 低血糖症のリスクがある人は、余命が短いため、HbA1c が 7.0% 未満であることはお勧めできません。 併存疾患や低血糖のリスクがある人の場合、HbA1c コントロール目標は 7% ～ 9% を超えないよう適切に緩和されるべきです。 透析患者: 透析患者の予後に関連する最適な HbA1c はまだ決定されていません。 HbA1c 目標を 7% ～ 8% に設定することが推奨されます。 比較的若い患者の場合（<50 years old) and have no obvious comorbidities, an HbA1c close to 7% is recommended. Goal: In older patients with multiple comorbidities, HbA1c targets approach 8%.
(2) 薬物治療。 レニン-アンジオテンシン系遮断薬は、質の高いランダム化研究に基づいて、数十年にわたりDKD管理の基礎となってきました。 DKD および重度の尿中アルブミン上昇を伴う 1 型または 2 型糖尿病の患者の場合、降圧療法にアンジオテンシン変換酵素阻害剤 (ACEI) またはアンジオテンシン II 受容体拮抗薬 (ARB) を含めることが推奨されます。 ACE 阻害剤と ARB の併用は避けてください。また、これらの薬剤のいずれかをレニン アンジオテンシン系遮断薬と併用することも避けてください。 アンジオテンシンを抑制しているにもかかわらず、依然としてDKDおよび重度の尿中アルブミン上昇を有する2型糖尿病患者には、ナトリウム-グルコース共輸送体2が推奨されます。 eGFRが低下したDKD患者において、グルカゴン様ペプチド-1受容体アゴニストは、血糖をコントロールしながら心血管疾患および腎臓疾患の転帰を大幅に改善することができます。 今後、非選択的ホスホジエステラーゼ阻害剤、ビタミンDアナログ、終末糖化産物阻害剤、エンドセリン受容体阻害剤などの臨床薬物治療研究が進展し、将来的には臨床応用が期待される。 。
6. まとめ
最後に、Wang Rong 教授は次のように結論付けました。 (1) DKD の臨床転帰は大きく異なり、病気の自然経過は単一または一方向性ではありません。 (2) DKD におけるアルブミン尿の解消に寄与する要因: 血糖コントロールの改善、血圧の低下、総コレステロールおよびトリアシルグリセロールのレベルの低下。 (3) タンパク尿のメカニズムにはあまり重点を置くべきではなく、腎機能の早期低下を開始および促進し、最終的には末期腎疾患に発展するメカニズムにもっと注意を払うべきである。 (4) DKD および重度の尿中アルブミン上昇を伴う 1 型または 2 型糖尿病の患者の場合、降圧療法に ACEI または ARB を含めることが推奨されます。 ACEI または ARB の併用は避けるべきであり、これらの薬剤のいずれかをレニン アンジオテンシンと併用すべきではありません。 ホルモン系ブロッカーと組み合わせる。 (5) アンジオテンシン阻害剤を使用した後も依然として DKD と重度の尿中アルブミン上昇を有する 2 型糖尿病患者には、ナトリウム-グルコース共輸送体 2 が推奨されます。 (6) eGFR が低下した DKD 患者において、グルカゴン様ペプチド-1 受容体アゴニストは、血糖をコントロールしながら心血管および腎臓の転帰を大幅に改善することができます。
シスタンケは腎臓病をどのように治療しますか?
シスタンケさまざまな健康状態を治療するために何世紀にもわたって使用されてきた伝統的な漢方薬です。腎臓病気。 これは、中国とモンゴルの砂漠に自生する植物であるCistanche desserticolaの乾燥した茎に由来します。 シスタンシュの主な有効成分は次のとおりです。フェニルエタノイド配糖体, エキナコシド、 そしてアクテオシド、腎臓の健康に有益な効果があることがわかっています。
腎疾患としても知られる腎臓病は、腎臓が適切に機能しない状態を指します。 その結果、体内に老廃物や毒素が蓄積し、さまざまな症状や合併症を引き起こす可能性があります。 シスタンケは、いくつかのメカニズムを通じて腎臓病の治療に役立つ可能性があります。
まず、カンクサには利尿作用があることがわかっており、尿の生成を増加させ、体内から老廃物の除去を助けることができます。 これは腎臓への負担を軽減し、毒素の蓄積を防ぐのに役立ちます。 利尿作用を促進することで、シスタンケは腎臓病の一般的な合併症である高血圧の軽減にも役立つ可能性があります。
さらに、カンクサには抗酸化作用があることが証明されています。 フリーラジカルの生成と体の抗酸化防御の間の不均衡によって引き起こされる酸化ストレスは、腎臓病の進行において重要な役割を果たします。 フリーラジカルを中和し、酸化ストレスを軽減することで、腎臓を損傷から保護します。 シスタンシュに含まれるフェニルエタノイド配糖体は、フリーラジカルを除去し、脂質の過酸化を抑制するのに特に効果的です。
さらに、カンカンケには抗炎症作用があることがわかっています。 炎症は腎臓病の発症と進行におけるもう一つの重要な要因です。 シスタンケの抗炎症特性は、炎症誘発性サイトカインの生成を減らし、炎症必須経路の活性化を阻害することで、腎臓の炎症を軽減します。
さらに、カンクサには免疫調節効果があることが示されています。 腎臓病では、免疫システムの調節不全が起こり、過剰な炎症や組織損傷が引き起こされることがあります。 シスタンケは、T 細胞やマクロファージなどの免疫細胞の産生と活性を調節することにより、免疫応答の調節を助けます。 この免疫調節は炎症を軽減し、腎臓へのさらなる損傷を防ぐのに役立ちます。
さらに、カンクサは細胞による腎管の再生を促進することにより、腎機能を改善することがわかっています。 腎尿細管上皮細胞は、老廃物と電解質の濾過と再吸収において重要な役割を果たします。 腎臓病では、これらの細胞が損傷し、腎機能の損傷につながる可能性があります。 これらの細胞の再生を促進するシスタンケの能力は、適切な腎機能を回復し、腎臓全体の健康状態を改善するのに役立ちます。
腎臓に対するこれらの直接的な効果に加えて、シスタンケは体内の他の器官やシステムにも有益な効果をもたらすことがわかっています。 腎臓病は複数の臓器や系に影響を与えることが多いため、健康に対するこの総合的なアプローチは特に重要です。 チェは、一般的に腎臓病の影響を受ける肝臓、心臓、血管を保護する効果があることが示されています。 これらの臓器の健康を促進することで、シスタンケは全体的な腎機能を改善し、さらなる合併症の予防に役立ちます。
結論として、シスタンケは腎臓病の治療に何世紀にもわたって使用されてきた伝統的な漢方薬です。 その有効成分には利尿作用、抗酸化作用、抗炎症作用、免疫調節作用、再生作用があり、腎機能を改善し、さらなる損傷から腎臓を保護します。 、カンクサは他の臓器やシステムに有益な効果をもたらし、腎臓病の治療に対する総合的なアプローチとなります。
