原発性慢性便秘症の診断と治療の進歩Ⅲ
Aug 28, 2023
治療と予後
便秘の第一選択治療は非薬物療法です。 効果が薄い場合には薬物治療も検討されます。 中でも、肛門直腸バイオフィードバック療法は、排便不全の患者に大きな効果をもたらします。 現在、マイクロエコロジー療法は原発性慢性便秘症の治療に効果的で人気のある治療法となっており、発展の見通しが立っています。 外科的治療は、保存的治療が効果のない重篤な症状の便秘患者、または手術の適応を満たす便秘患者にとっての最終的な治療戦略でもあります。
(1) 非薬物療法
1. 食事とライフスタイルの修正: 食事とライフスタイルの修正は、慢性便秘患者の第一選択の治療戦略としてよく使用されます。 このアプローチの有効性は、便秘を食物繊維摂取量の少なさ、水分摂取量の少なさ、運動不足などのさまざまな食事およびライフスタイル要因と結び付ける疫学研究に基づいています。 食物繊維の下剤効果を引き起こすメカニズムはさまざまです。大きくまたは粗い不溶性繊維粒子（例、ふすま）が腸粘膜を機械的に刺激し、水と粘液の分泌を刺激します。 ゲルを形成する可溶性繊維 (真菌、ペクチンなど) は高い保水能力を持ち、脱水に耐え、水を結腸に輸送して便の粘稠度を緩めます [15]。 便秘患者の症状を改善するには水分摂取量を増やすことがよく推奨されますが、水分摂取量の増加が便秘の治療に効果的であるという証拠や対照試験はありません。 重度の便秘を患う若い患者の身体活動を増やしても、便秘の解消にはほとんど効果がありません[1]。 身体活動が著しく低下している高齢患者の場合、全体的なリハビリテーション プログラムの一環として身体活動を増やすことが便秘に効果がある可能性があります。
2. 肛門直腸バイオフィードバック療法：肛門直腸バイオフィードバック療法は、排便障害のある患者にとって、非薬物治療（生活習慣の調整）、下剤、または抗不安薬ジアゼパムよりも効果的であり、長期にわたる良好な結果が得られます。排便症候群の治療の第一選択[16]。 患者の 70% がバイオフィードバック療法に反応し、この療法は米国および欧州神経胃腸病動態学会によってグレード A の推奨と評価されています。
(2) 薬物治療
便秘の治療薬として現在承認されている薬剤には、主に浸透圧性下剤、刺激性下剤、分泌促進薬、セロトニン（5-HT）受容体作動薬が含まれます。
1. 浸透圧性下剤：食事やライフスタイルの変更に反応しない慢性便秘患者の場合、ポリエチレングリコールやラクツロースなどの浸透圧性下剤が次に一般的な治療法です。 浸透圧性下剤は腸管腔内に浸透圧勾配を引き起こし、腸管腔内への水と電解質の分泌を引き起こし、それによって便の粘稠度を低下させ、便量を増加させる可能性があります[17]。 浸透圧性下剤のポリエチレングリコールは、最長 6 か月にわたるいくつかの質の高いランダム化比較試験でテストされ、プラセボと比較して慢性便秘の症状が改善することが示されました [18]。 浸透圧性下剤を使用する目的は、患者の主な症状を改善することです。 未吸収の炭水化物の細菌代謝はガスや腹痛を引き起こす可能性があり、浸透圧性下剤の長期使用が制限される可能性があります[19]。
2. 刺激性下剤：浸透圧性下剤の治療効果が顕著でない場合は、治療に刺激性下剤を選択できます。 刺激性下剤は、水と電解質の分泌を誘導し、腸の運動性を刺激し、プロスタグランジンを放出し、結腸通過を促進します[20]。 ジフェニルメタン誘導体（ビサコジルおよびピコ硫酸ナトリウム）やアントラキノン誘導体（センナの葉、アロエベラ）を含む刺激性下剤は、急性症状のある患者によく使用され、たとえば排便のない患者には2〜3日間使用されます[19]。 便秘に対するさまざまな刺激性下剤の有効性を評価した研究では、ビサコジルがピコ硫酸ナトリウム、プルカロプリド、ルビプロストよりも、週に 3 回以上の完全に自然な排便を誘発する点で優れていることが判明しました。ケトンやリナクロチドなどの他の薬剤も同様です。 センナは慢性便秘の治療にも一般的に使用されていますが、現在その有効性を評価したプラセボ対照試験はありません。 刺激性下剤と他の薬剤との長期にわたる研究や比較はほとんどなく、腹痛や下痢の副作用により使用が制限されることがよくあります。 臨床試験では、刺激性下剤は耐性があり、長期間使用すると効果が低下することが示されています。
3. 分泌促進薬: 患者が従来の下剤に反応しない場合は、分泌促進薬を試すことができます。 現在入手可能な分泌促進薬 (ルビプロストン、リナクロチド、プロカインアミドなど) は直接作用します。腸上皮から腸内腔内の体液分泌を増加させることで便秘を治療します。 ルビプロストンは管腔上皮細胞の塩化物チャネルを活性化することによってこれを行いますが、リナクロチドとプロカインアミドは腸上皮のcGMPを増加させるグアニル酸シクラーゼC受容体アゴニストであり、最終的に嚢胞性線維症の膜貫通コンダクタンス制御因子である塩化物イオンチャネルの開口をもたらします[22]。 Li ら [23] は、ルビプロストンとプラセボの 9 件のランダム化比較試験をまとめたメタ分析を実施し、ルビプロストンを 4 週間使用した後、排便回数が増加し、便秘の重症度が大幅に改善され、疲労と症状が軽減されたことを発見しました。膨満感、全体的な便秘の解消。 吐き気はルビプロストンの最も一般的な副作用です[24]。 リナクロチドは、中等度から重度の腹部膨満を伴う慢性便秘患者の腸および腹部症状を改善することができ、下痢はリナクロチド服用による最も一般的な副作用です[25]。 プロカインアミドの有効性はリナクロチドの有効性と同様です [26]。
4. 5-HT4 受容体アゴニスト: プルカロプリドは、求心性ニューロン信号を活性化して腸の運動性を高める、選択性の高い 5-HT4 受容体アゴニストです。 6件の第III相およびIV相ランダム化対照試験のメタアナリシスでは、プラセボと比較して、プルカロプリド2mgを1日1回投与して12週間治療した後、より多くの便秘患者が平均3回以上の自然排便を経験したことが示された[27]。 プルカロプリドは忍容性が高く、実質的な心臓血管への影響や薬物相互作用はなく、最も一般的な副作用は胃腸障害（下痢、吐き気、腹痛など）と頭痛でした。 ベルカストとナノフィブリルは、プルカロプリドと同様、運動促進効果のある選択的 5- HT4 受容体作動薬です。 これらの薬剤は第 II 相臨床試験で有望であることが示されていますが、それ以上の評価は行われていません。 表 1 は、慢性便秘の治療に一般的に使用されている現在の薬剤をまとめたものです。
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(3) 微生物学的処理
近年、腸疾患と腸内フローラに関する研究により、慢性便秘と腸内フローラ異常の関係が明らかになり、慢性便秘のミクロ生態学的治療に理論的根拠が得られました。 さまざまな胃腸疾患および非胃腸疾患におけるマイクロバイオーム療法の幅広い役割を考慮すると、マイクロバイオーム療法は、潜在的な治療薬の中でも人気のある治療アプローチとなっています。 微生物療法には主に、プロバイオティクス、プレバイオティクス、シンバイオティクス、ポストバイオティクス、抗生物質、および植物相移植が含まれます。
1. プロバイオティクス：乳酸菌とビフィズス菌は、便秘を治療するためのプロバイオティクスとして一般的に使用されています。 成人の便秘に対するプロバイオティクスのほぼすべての研究で、プロバイオティクスの有効性が示されています。 Dimidiら[28]は、特定のプロバイオティクス株で腸内環境を変えると腸の運動性と分泌に影響を与え、それによって便秘患者に利益をもたらす可能性があることを発見した。 さらに、プロバイオティクスは便秘を解消し、便秘によって引き起こされる他の症状を改善します。 たとえば、プロバイオティクスはプロテインキナーゼシグナル伝達経路を活性化することでニューロンを保護し、それによって便秘誘発性のうつ病を軽減します[29]。 しかし、プロバイオティクスを単純に補給するだけでは、必ずしもヒトの腸粘膜細菌叢が変化するわけではありません。 宿主特異性により、プロバイオティクスと腸内細菌叢は異なる宿主間で腸粘膜定着抵抗性が異なり[30]、それがプロバイオティクスの機能に影響を与える可能性があります。 たとえば、Russo et al. [31] は、便秘のある子供に対するプロバイオティクスの影響に関する研究を実施しました。 ポリエチレングリコール単独と比較して、ポリエチレングリコール + プロバイオティクスは有効性を大幅に改善しませんでした。
2. プレバイオティクス：プレバイオティクスは、オリゴ糖やイヌリンなどの非消化性炭水化物の一種に属し、ビフィズス菌や乳酸菌など、人体内の一般的なプロバイオティクスの数を増加させ、それによって便秘の症状を改善します。 現在入手可能なプレバイオティクスには、母乳オリゴ糖、ラクツロース、イヌリン誘導体などがあります。 Huang et al [32] は、産後便秘患者の治療にラクツロースを使用し、便秘症状の改善が対照群よりも有意に優れていることを発見しました。これには、症状の緩和時間の増加、便秘のない日の延長、排便時間の減少などが含まれます。
3. シンバイオティクス：シンバイオティクスは、プロバイオティクスおよびプレバイオティクスと組み合わせて使用される生物学的製剤であり、プロバイオティクスとプレバイオティクスの同時作用を特徴とします。 シンバイオティクスは腸内細菌叢を効果的に調節し、排便回数、便の硬さ、便秘関連の症状を改善します[33]。 バゾッキら。 [34] は、シンバイオティクスによる便秘の治療に関する研究を行いました。 彼らはシンバイオティクスとマルトデキストリン（プラセボ）による治療を8週間実施し、その結果、シンバイオティクスを投与された患者は排便頻度と便の硬さが大幅に改善されたことが示されました。 また、シンバイオティクス群では結腸通過時間が大幅に短縮され、シンバイオティクス群の半数の患者の便サンプルから、プラネタリウム菌、アシドフィルス菌、ラムノサス菌など便秘改善に効果のある5種類の乳酸菌が検出されました。 。 上記の研究では、腹痛、腹部膨満、吐き気、嘔吐などの副作用はほとんど発生していません。 したがって、プロバイオティクス、プレバイオティクス、シンバイオティクスは便秘の治療に効果的な選択肢となる可能性があります。
4. ポストバイオティクス：2019年、国際プロバイオティクスおよびプレバイオティクス科学協会はポストバイオティクスの明確な定義を作成しました。ポストバイオティクスとは、宿主の健康に有益な非生きた微生物および/またはその成分の調製物です[35]。 腸内細菌叢は、インドールとその誘導体、短鎖脂肪酸など、宿主の細胞や体の機能を調節する小分子を分泌することで宿主に影響を与える可能性があります。 これらの小分子は、宿主と微生物の相互作用における効率的なコミュニケーション手段です。 これらの代謝産物に基づいて、ポストバイオティクスは微生物叢を調節する下流のシグナル伝達経路を標的とし、これらの経路に関与する代謝産物の過剰、不足、または調節不全による悪影響を緩和することによって機能します[36]。 治療にポストバイオティクスを使用することの欠点の 1 つは、生細菌を使用するよりも半減期が短いため、その疾患に関連する疾患を治療するには反復投与が必要になる場合があることです。 さらに、一部の微生物叢関連代謝産物の作用には多面発現性および細胞型特異性があるため、さまざまな代謝産物の完全な生理学的役割をさらに調査する必要があります。 慢性便秘の治療におけるポストバイオティクスの有効性はまだ研究されていませんが、この代謝産物に基づいた治療戦略は非常に有望です。
5. 抗生物質：これまでの研究では、便秘とメタン生成細菌との関連が提案されており、メタン生成腸内微生物叢は排便量を減らすことで便秘を引き起こす可能性がある[37]。 いくつかの研究では、抗生物質が便秘の治療に使用できることが示されていますが、それは抗生物質の臨床使用の主な目的ではありません。
6. 糞便微生物叢移植（FMT）：FMT は、病気に関連する微生物叢を置き換えるために、健康なドナーから患者の腸に微生物群集全体を移植することです。 FMT はクロストリジウム ディフィシル感染症の治療に効果的です [38]。 慢性便秘の治療における FMT の実現可能性は、多くの研究によって報告されています。 Tianら[39]は、STC患者60人をFMT群または対照群に分け、従来の下剤治療を受けるランダム化対照試験を実施した。 その結果、FMTを受けた患者は、排便頻度や便の質などの便秘症状が大幅に改善されたことが示されました。 サンプルサイズが小さいにもかかわらず、彼らはFMTが便秘の治療に効果的であることを実証しました。 ただし、ドナーの選択、費用、複雑さのため、FMT が第一選択とは考えられません。 FMTは、従来の治療戦略に反応しない患者に選択的に使用されるべきです。
(4) 外科的治療
便秘の外科的治療が適応となることはほとんどなく、厳格な基準が必要です。 手術は STC 患者にのみ適応され、腸の動きの調整ができない、または便秘が優勢な過敏性腸を引き起こす骨盤底機能障害のある患者には適応されません。 排便協力不全と STC を組み合わせた患者では、外科的介入が選択肢となる前に、骨盤底機能不全を矯正する必要があります [40]。
緩行性通過性便秘に対する外科的選択肢には、回腸瘻術、回腸直腸吻合術を伴う結腸全摘術、順行性盲腸術、直腸脱、直腸重積および直腸粘膜脱出修復、仙骨神経刺激が含まれる [41]。 STCおよび排便運動障害のある患者において、結腸全摘術および回腸直腸吻合術を行う前に精神科への相談を積極的に考慮すべきであるが、便秘に対する回腸直腸吻合術のみではなく、回腸直腸吻合術を伴う結腸切除術の使用については議論の余地がある。 STC および排便不一致のある患者は、骨盤底機能障害が最初に矯正される場合、結腸全摘術の恩恵を受ける可能性があります。 重度の矯正不可能な骨盤底機能障害がある場合、症状を軽減できる唯一の手術は終末回腸瘻造設術です。 前向性空腸吻合術は、慢性難治性便秘症の小児に好まれます。 仙骨神経調節療法は、成人の慢性便秘の治療のための実験的療法であると考えられています。 国内の研究では、この治療法は STC に大きな効果があり、安全性と操作が簡単であるという利点があることが示されています [42]。
原発性の慢性便秘は消化器系の病気ですが、多くの場合、精神的および心理的障害を合併します。 便秘や薬物乱用に対する注意の欠如は、病気の再発や、さらには経過の悪化につながる重要な要因です。 便秘の診断と治療は複雑なプロセスです。 便秘のサブタイプを正確に診断することは、便秘の効果的な治療の基礎となります。 同時に、患者の臨床症状や重症度に応じて、治療薬や治療戦略を合理的かつ標準的に使用することが非常に重要です。 これには、より専門的な臨床チームが必要です。 現在、便秘の治療薬や治療法は絶えず改良されており、新たな微生物学的治療法がブームになっています。 しかし、便秘の各サブタイプの病態生理学的メカニズムはまだ不明であり、診断や治療レベルの向上が必要であるなど、依然として多くの問題を抱えています。 近年、腸-脳-微生物叢軸の提案により、新たな探索アイデアが明らかになり、腸内微生物叢が将来的には便秘の潜在的な治療標的となる可能性があることが示唆されています。
便秘を解消するための天然漢方薬-カンザス
カンクサは、Orobanchaceae 科に属する寄生植物の属です。 これらの植物は薬効があることで知られており、何世紀にもわたって伝統的な中国医学 (TCM) で使用されてきました。 カンカ種は主に中国、モンゴル、中央アジアの他の地域の乾燥地帯と砂漠地帯で見られます。 カンカ属の植物は、多肉質で黄色がかった茎が特徴で、潜在的な健康上の利点が高く評価されています。 TCM では、カンカには強壮作用があると考えられており、腎臓に栄養を与え、活力を高め、性機能をサポートするために一般的に使用されます。 また、老化、疲労、全体的な健康に関連する問題に対処するためにも使用されます。 シスタンケは伝統医学で使用されてきた長い歴史がありますが、その有効性と安全性に関する科学的研究は進行中であり、限界があります。 しかし、フェニルエタノイド配糖体、イリドイド、リグナン、多糖類などのさまざまな生理活性化合物が含まれていることが知られており、これらが薬効に寄与している可能性があります。
ウェシスタンシェのカンク粉末、カンクタブレット、カンクカプセルなどは、砂漠のカンクを原料として開発されており、いずれも便秘解消に優れた効果を発揮します。 具体的なメカニズムは次のとおりです。 シスタンケは、その伝統的な使用法とそれに含まれる特定の化合物に基づいて、便秘を軽減する潜在的な利点があると考えられています。 便秘に対するシスタンケの効果に関する具体的な科学的研究は限られていますが、便秘を軽減する潜在力に寄与する可能性のある複数のメカニズムがあると考えられています。 下剤効果: カンカシは便秘の治療法として伝統的な中国医学で長い間使用されてきました。 穏やかな下剤効果があると考えられており、腸の動きを促進し、便秘を誘発するのに役立ちます。 この効果は、フェニルエタノイド配糖体や多糖類など、Cistanche に含まれるさまざまな化合物に起因すると考えられます。 腸の保湿：伝統的な使用法に基づいて、シスタンケには特に腸をターゲットにした保湿特性があると考えられています。 腸の水分補給と潤滑を促進すると、道具が柔らかくなり、通過が容易になり、便秘が解消されます。 抗炎症作用: 便秘は消化管の炎症と関連している場合があります。 シスタンシュには、フェニルエタノイド配糖体やリグナンなど、抗炎症作用があると考えられている特定の化合物が含まれています。 腸内の炎症を軽減することにより、排便の規則性が改善され、便秘が解消される可能性があります。
