血液透析患者における残存腎機能と症状負担との関係
Mar 17, 2022
詳細情報：ali.ma@wecistanche.com
ジェシカ・H・コング他
概要
バックグラウンド: 残存腎機能（RKF）は、溶質クリアランスと生存率の改善に関連しています血液透析（HD）患者。 ただし、RKFかどうか(残存腎機能）HDの症状負担に影響を与える（血液透析） 患者は不明です。
目的：RKFの有病率を決定するには(残存腎機能）HD患者で、より高いレベルのRKF間の関連を調査する(残存腎機能）症状の負担、ならびに臨床的および生化学的パラメーターを伴う。方法：これは、単一施設の後ろ向き観察研究である。 RKFは、透析中の尿採取によって尿素クリアランス（KRU）として評価されました。 症状の負担は、緩和ケア転帰スケール腎質問票を使用して測定されました。
結果：合計90のメンテナンスHD（血液透析）患者が募集されました。 31.9パーセントのKRUは1mL/min /1.73m2以上でした。 KRUが1mL/ min / 1.73 m2以上の患者は、症状が少ないことを報告しました（5.3+- 3。5vs7.7 + -3。8）（P= 0。{{24 }} 11）、息切れの減少（15％vs 55％）（P=0。0013）および嘔吐（0％vs 30％）（P=0。0016）を含みます。 より高いRKF(残存腎機能）より低い{{0}}ミクログロブリン（P <0.0001）およびより低い血清カリウム（P=0 .02）と関連していましたが、リン酸塩、ヘモグロビン、C反応性タンパク質、または血清アルブミンに違いはありませんでした。
結論：RKFが高いほど、症状が少なくなり、血清2-ミクログロブリンとカリウムが低くなり、RKFを維持するための戦略が示唆されます。(残存腎機能）多分有益です。
キーワード：残存腎機能, 血液透析、uraemicsymptom、2-ミクログロブリン、カリウム
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序章
の血液透析（HD）患者、より高いレベル残余腎臓機能（RKF）は、生存率の改善、栄養、1貧血2、リン酸塩制御などのより良い結果と相関しています3。これにもかかわらず、地形透析とは対照的に、RKF(残存腎機能）ほとんどのHD患者では定期的に監視されていないため、RKFの影響(残存腎機能）HDでの尿血症の制御について（血液透析）患者はしばしば見落とされます。 HDの断続的な性質とは対照的に、RKFは継続的な溶質クリアランスと水分除去を実現し、低レベルのRKFでも意味のある効果をもたらす可能性があります。HD用量は、RKFを考慮せずに、個々の治療セッションの尿素クリアランスによって最も一般的に決定および監視されます。 それにもかかわらず、透析クリアランスをRKFと統合することを目的として、標準のKt / V（StdKt / V）4や同等の腎尿素クリアランス5などのさまざまな方法が開発されています。(残存腎機能）。 米国腎臓病転帰品質イニシアチブ（KDOQI）ガイドラインは、RKFが2mL / min / 1.73 m2尿素クリアランス（KRU）以上のHD患者の場合、HDの投与量を推奨しています。（血液透析）不十分な透析を回避するためにRKFが定期的に測定される場合は、減少する可能性があります。
末期腎疾患（ESKD）は、生活の質の低下と大きな症状の負担に関連しています。（血液透析）ESKDの寿命を延ばすため、これらの患者では尿毒症症状の負担が高いままです8。残念ながら、より集中的なHDレジメンは、HD患者の生活の質を必ずしも改善するわけではありません。 HDによる特定の尿毒症溶質の分析10。HDは低分子量の尿毒症毒素を効率的に除去しますが、RKF(残存腎機能）は、HDによる除去が不十分な高分子量およびタンパク質結合溶質に対して比較的効率的です。10最近、RKFの役割に新たな関心が集まっています。(残存腎機能）HD患者の場合、およびRKFがHDのケアにどのように統合されるか（血液透析）忍耐。 RKF間の関係についてはほとんど知られていない(残存腎機能）HD患者の症状の負担。
この研究の目的は、RKFの有病率を決定することでした(残存腎機能）HDのコホートで（血液透析）患者、および症状の負担と溶質クリアランスとのRKFの関連を調べるために、RKFのより高いレベルを仮定します(残存腎機能）HDpatientsでは、これらのパラメータの改善に関連付けられます。
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メソッド
これは、単一施設の後ろ向き観察研究です。倫理の承認は、オースティンHealthHuman Research Ethics Committeeによって低リスク研究（LNR / 17 / Austin / 414）として付与されました。
忍耐
すべてのHDから医療記録データを抽出しました（血液透析） patients aged >2017年10月1日から2018年5月1日までオースティンヘルスの下で18年間治療されました。すべてが研究の時点で臨床的に安定しており、バクスター（Revaclearand Polyflux、ディアフィールド、イリノイ州、米国）によって製造された高フラックス膜で治療されました。
データ収集
RKF was assessed by a timed interdialytic urine collection between the first and second dialysis sessions of the week. Patients with self-reported urine output of >透析期間中の200mLはRKFを持っていると見なされました(残存腎機能）0 mL / min /1.73m2の値。 自己申告による透析中の尿量が200mL以上であるが、時間指定の採尿を行うことを望まない、または実行できない患者は、研究から除外されました。
症状負荷は、腎不全患者（POS腎）で使用するために修正された緩和ケアアウトカムスケール症状質問票を使用して測定されました。 機能ステータスは、Karnofskyパフォーマンススコアで評価されました。 POS腎質問票には、17の症状が含まれ、それぞれが0から4まで、不在（0）、軽度（1）、中程度（2）、重度（3）、または圧倒的（4）に分類されます。 総症状スコアは、個々の症状のグレードスコアを加算することによって計算されました（可能な範囲= 0 – 68）。 データは、最近入手可能な記入済みの質問票を使用して遡及的に収集されました。
人口統計学的、臨床的、および実験的対策
人口統計と薬の使用は、電子医療記録から取得されました。 併存疾患は、チャールソン併存疾患指数を使用して評価されました。 実験室のデータは、日常的な患者ケアから入手できました。 透析情報は、RKFの週の2回目の透析セッションから取得されました。(残存腎機能）評価。 血圧（BP）測定は、座位での各透析セッションの前後に実行されました。
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総溶質クリアランスと透析の妥当性
腎尿素クリアランス（KRU）とクレアチニンクリアランスは、時限採尿から計算され、1.73 m2の体表面積に補正されました（Mostellerequation）。 尿の採取は、その週の最初の透析セッションの終わりから次のセッションの開始まで（約43.5時間）開始されました。 透析前および透析後の血漿濃度の平均を使用して、透析中の尿素およびクレアチニンの平均濃度を計算した。 透析後の血液検査は、血液サンプルを採取する前に、透析液の流れを止めながら、血流を2分間50〜100 mL/minに減らすスローポンプ法を使用して実施しました。 mL / min / 1.73 m2としての残留糸球体濾過率（GFR）は、ヨーロッパのベストプラクティスガイドラインに従って、尿素とクレアチニンのクリアランスの平均として定義されました。
週ごとの総透析クリアランスは、利用可能なオンライン計算機（www.hdcn / calf / ley.htm）を使用して計算されたDaugirdas et al.4によって適合された、GotchandLeypoldtの固定容量方程式から導出されたStdKt/ Vを使用して、尿素クリアランスによって決定されました。 透析とネイティブクリアランスの合計を可能にするために、毎週の合計KRUは毎週の腎臓StdKt/Vに変換されました。 全身水分量はワトソン方程式によって決定されました.1週間の合計（透析と腎臓）のStdKt / Vは、透析と腎臓のStdKt/V値を加算することによって決定されました。
統計的手法
カテゴリ変数はパーセンテージとして要約されました。連続変数は標準偏差（SD）の平均として報告されました。 1サンプルのt検定を使用して平均を比較しました。 参加者のベースライン特性は、必要に応じて、マンホイットニー検定またはカイ二乗検定を使用して、KRUに基づいて比較されました。 フィッシャーの直接確率検定は、1つ以上の比較グループのn<5のカテゴリ変数に使用されました。>(残存腎機能）2M、カリウム、ヘモグロビン、C反応性タンパク質（CRP）、腎置換療法の時間、および多くの症状を含む連続変数。 統計分析は、GraphPadInStatソフトウェアバージョン3.10を使用して実行されました。 グラフは、GraphPadPrismソフトウェアバージョン7を使用して生成されました。04、またはMicrosoftExcel 2016 MSOバージョン（16.0.9330.2073）の有意性は、両側検定を使用して0.05以下として定義されました。
結果
参加者の特徴合計101のメンテナンスHD（血液透析）患者はスクリーニングされ、90人が研究に含まれました。 コホート内の11人の非無神経症患者は、分析のための時間指定尿収集がなかったため、研究から除外されました（8人の患者は拒否され、3人は実行できませんでした）。
参加者のベースライン特性は、KRUレベルによって階層化されました<1 and="" ≥1="" ml/min/1.73="" m2,="" as="" described="" in="" table="" 1.="" of="" the="" 90="" patients,="" 61.1%="" of="" patients="" were="" anuric,="" defined="" as="" a="" measured="" or="" self-reported="" urine="" output="" of="" less="" than="" 200="" ml="" over="" the="" interdialytic="" period.="" the="" mean="" kru="" was="" 0.91+-1.37="" ml/min/1.73="" m2.="" the="" mean="" gfr="" was="" 1.53+-2.16="" ml/min/1.73="" m2.="" patients="" with="" higher="" levels="" of="">(残存腎機能）若く（P {{0}}。042）、男性（P=0 .040）とアジア人（P=0。038）である可能性が高かった。 彼らはまた、腎代替療法の期間が短かった（P <>（血液透析）治療（P <0 .0001）。="">(残存腎機能）利尿薬治療を受けていた患者の39.3％が利尿薬で1mL / min / 1.73 m2以上であったのに対し、KRUの入院患者は9.7％でした。<1 ml/min/1.73="" m2="" (p="">
RKFの有病率と傾向(残存腎機能）
RKFの有病率(残存腎機能）、パーセンテージで表したものを図1に示します。90人の患者のうち、31.1％の患者が1 mL / min / 1.73 m2以上のKRUを持ち、17.8％の患者が2 mL / min /1.73m2以上のKRUを持っています。 。 HDでの平均時間（血液透析）KRU患者向け<1 and="" ≥1="" ml/min/1.73="" m2="" was="" 6.5="" +-7.8="" and="" 1.6="" +-="" 1.7="" years="" respectively.="" longer="" duration="" of="" hd="">（血液透析）図1Bに示すように、治療は低いKRUレベル（P <0 .0001）と有意に相関していました。="" 9年以上hdを使用していたすべての患者（n="">
RKFとの臨床的および生化学的相関(残存腎機能）。
表2は、RKFの程度に応じて層別化された、参加者の透析パラメーターと生化学的データを比較しています。(残存腎機能）。 KRUが1mL/ min / 1.73 m2以上の透析前および透析後の拡張期BP入院患者は、KRU患者と比較して有意に高かった。<1 ml/min/1.73="" m2,="" but="" there="" was="" no="" significant="" difference="" in="" systolic="" bp="" or="" pulse="" pressures="" between="" the="" two="">
1 mL / min / 1.73 m2以上の高いKRUは、低い血清2Mレベル（P <0。0001）および低い血清カリウム（p=0。027）と有意に関連していました。 ヘモグロビン、リン酸塩、アルブミン、副甲状腺ホルモン、およびcrpはkruレベルとは関係がありませんでした。="" また、エリスロポエチンの要件にも違いはありませんでした。="" 相関分析によると、kruが高いほど、2mおよびカリウムの血清レベルが低くなります（図2a、b）。=""><1 ml/min/1.73="" m2="" were="" managed="" with="" longer="" hours="" of="" hd="">（血液透析）血液透析濾過（HDF）で治療された患者の割合が高かった.2つのグループ間のカリウムパラメータのさらなる分析では、高カリウム血症と低カリウム透析液の使用の割合が類似していることがわかりました。
低KRU群は、より長い治療時間（P=0 .049）および毎週のより高い透析StdKt / V（2.46プラス- 0。21対2.30プラス{{8）によって示されるように、わずかに集中的な透析で治療されました。 }}。24;P= 0。0007）（表2）。 この違いは、研究の時点で、RKFに従って透析処方を調整するための方針が当院で実施されていなかったという事実にもかかわらずでした。(残存腎機能）。 ただし、残存腎クリアランスが透析クリアランスに追加された場合、総StdKt / Vで測定された総尿素クリアランスは、高KRUグループで有意に高かった（2.97プラス- 0.42対2.51プラス0 .23）（P <0。0001）。>(残存腎機能）（腎StdKt / V）研究コホートの総尿素クリアランスに対して、RKFは総StdKt / Vの最大38％に寄与します。
症状負担
患者コホートの症状負担を表3に要約します。自己申告による症状質問票は、低RKFの53人の患者によって記入されました。(残存腎機能）グループと高RKFグループの26人の患者。 コホート全体で、最も一般的な症状は脱力感/エネルギー不足でした（72.7パーセント）。 しかし、痛みは最も一般的に重度または圧倒的と評価された症状でした（16.5パーセント）。 KRUが1mL/ min / 1.73 m2以上の患者は、KRUの患者よりも症状が少ないと報告しました。<1 ml/min/1.73="" m2="" (5.3="" +-="" 3.5="" vs="" 7.7="" +-="" 3.8,="" p="0.014)." non-severe="" symptoms="" (score="" 1="" or="" 2)="" were="" more="" common="" than="" severe="" symptoms="" (score="" 3="" or="" 4)="" and="" accounted="" for="" the="" differences="" between="" the="" two="" groups.="" with="" respect="" to="" specific="" symptoms,="" vomiting,="" shortness="" of="" breath,="" poor="" appetite,="" and="" poor="" mobility="" were="" more="" common="" in="" patients="" with="" kru=""><1 ml/min/1.73="" m2="" (table="" 4).="" fifteen="" of="" the="" 17="" symptoms="" were="" numerically="" more="" common="" in="" the="" low="" rkf="">(残存腎機能）グループ。 Karnofskyパフォーマンススコアは2つのグループで類似していた（78.8プラス- 14 .5対74.8プラス- 13。3、P=0。17）（表3）。
KRUと患者から報告された症状の数との間に負の相関が認められました（図3A）（r =-0 .212、P=0。05）。 週ごとの標準Kt/V（腎プラス透析）が高いほど症状が少なくなる傾向もありました（図3C）。 しかし、興味深いことに、症状の数と尿素の透析クリアランス（spKt / V）の間に相関関係はありませんでした（図3B）。 2Mのレベルが高いほど、症状の数が多くなります（図3D）（r=0。234、P=0。033）。 症状の数と年齢または透析のヴィンテージとの間に有意な相関関係は観察されませんでした（図3E、F）
討論
RKFのこの分析(残存腎機能）MaintenanceHDのコホート研究から（血液透析）患者は、尿素動態、中間分子、およびカリウム恒常性を含む、それらの総溶質クリアランスに有意義に寄与するレベルで、有意なRKFを有するHD患者のサブグループがあることを示しています。 さらに、RKFのレベルが高いHD患者のESKD患者は、尿路症状が少ないことを観察しました。
RKFは腹膜透析とHDの生活の質の向上に関連していますが（血液透析）患者、12、13RKF間の関係(残存腎機能）とHDの症状の負担（血液透析）患者はこれまで研究されていません。 本研究では、そのHDを観察しました（血液透析）RKFが低い患者(残存腎機能）自己申告による症状の数が多かった。 RKFと症状の関係は症状によって大きく異なり、たとえば、息切れや嘔吐はRKFが低い人の間でかなり一般的でした。(残存腎機能）、他のさまざまな症状はグループ間で異ならなかったが。 興味深いことに、RKF(残存腎機能）症状の数と負の相関があり、症状とHDによる尿素のクリアランスとの間に関係はありませんでした（血液透析）、spKt / Vで測定。さらに、血清2Mと症状の数との間に関係が認められたが、症状の数と年齢またはRRTの年数との間に関係はなかった。 このような観測データは決定的なものではなく仮説を生み出すものですが、RKFの有益な効果を示唆しています。(残存腎機能）尿毒症の症状の負担を軽減することは、尿素などの低分子量溶質のクリアランスを超えて広がります。 私たちの研究の限界は、尿毒症毒素に関する私たちの観察が尿素、カリウム、および2-ミクログロブリンに限定されていたことです。 ただし、重要なのは、RKF(残存腎機能）広範囲の尿毒症毒素の除去に貢献します。 たとえば、最近、非常に低レベルのRKFでさえ報告されました(残存腎機能）1.5 mL / min未満では、硫酸塩、トリメチルアミン-N-オキシド、非対称ジメチルアルギニンなど、さまざまな尿毒症溶質の血清レベルが低下しました14。糸球体濾過の役割に加えて、RKFは分泌タンパク質のクリアランスを増加させることも報告されています。インドキシル硫酸、p-クレゾール硫酸、ホモシステインなどの結合溶質。15,16RKFによるこれらの尿毒症溶質のクリアランスの強化は、透析中の患者の臨床的利益に寄与する可能性があります。 RKFグループでは症状の負担が少なかったものの、平均してこれらの患者は依然として5つ以上の症状の存在を報告したことは注目に値します。 さらに、平均して、患者は1つの症状が重度または圧倒的であると報告し、これらの重度の症状の数にグループ間で有意差はありませんでした。 このHDの症状の高負荷（血液透析）患者は以前の研究7,8によって十分に文書化されており、これらの患者のより良い症状管理の継続的な必要性を示しています。
RKFが(残存腎機能）HDと比較して腹膜透析でよりよく保存されることが報告されています（血液透析）、HD患者のかなりの割合がかなりの程度のRKFを保持しているという新たな証拠があります(残存腎機能）、および高フラックス生体適合性ダイアライザーの使用は、RKFのより良い保存に貢献する可能性があります(残存腎機能）現代では12,17Vilaretal。 650HDの58.1パーセントと31パーセントが報告されました（血液透析）患者は、HDの2年後および5年後に1 mL / min /1.73m2以上のKRUを持っていました（血液透析）それぞれ開始。2これと一致して、本研究はまた、HDのサブグループを発見した（血液透析）RKFのレベルが有意な患者–患者の31.1パーセントが1mL/分/1.73m2以上のKRUを有し、患者の17.8パーセントが2mL/分/1.73m2以上のKRUを有していた。 私たちの患者コホートにおけるRKFの有病率は、時限採尿を行うことを望まない、または実行できない非無尿の被験者を除外すると過小評価される可能性がありますが、無尿の患者は分析に含まれたままでした。 以前の研究によれば、我々の研究はまた、HD療法のより長い期間がより低いRKF.2,17と有意に相関することを示しています。
私たちの研究は死亡率の違いを検出する力を持っていませんでしたが、以前の研究はRKF間の関連を発見しました(残存腎機能）HDでの生存率の向上（血液透析）患者。13,18,19たとえば、74人の0インシデントHD患者を対象とした透析の妥当性に関するオランダ共同研究では、腎尿素StdKt / V /Vが1.0単位増加するごとに死亡率が56％低下しました。追跡期間の中央値1.7年を超える1週間12。RKFによってもたらされる生存利益は、HDによって十分に除去されない2Mなどの中分子量尿毒症毒素の除去を含む溶質のより良い除去に部分的に起因する可能性があります。 RKFのレベルは血清2Mの低下と有意に関連しています。 私たちのコホートでは、これは、RKFの効果を薄めたであろう低RKFグループでのHDFの使用が多かったにもかかわらずでした。(残存腎機能）私たちが観察した2Mで。 私たちの結果は、Fry et al。による研究で報告された結果と一致しており、KRUが0 .5–1 mL / minの患者は、KRUの患者と比較して2Mレベルが有意に低かった。<0.5 ml/min,20="" suggestings="" that="" even="" low="" levels="" of="" rkf="" may="" contribute="" to="" substantial="" solute="">
私たちの研究で興味深い発見は、RKF(残存腎機能）2つのグループ間で透析液カリウム濃度に差がないにもかかわらず観察された血清カリウムの低下と有意に関連していた。 KRUが1mL/ min / 1.73 m2以上の患者の血清カリウムが有意に低いという観察結果は、低レベルのRKFでもカリウム全体のバランスに大きく寄与する可能性があることを示唆しています。 血清カリウムレベルの違いは、RKFレベルが高い患者で利尿薬を使用する頻度が高いことに部分的に起因している可能性があります。これは、HDを発見した透析転帰および実践パターン研究の研究と一致しています。（血液透析）利尿薬を服用している患者は高カリウム血症のリスクが低い21。将来の研究で取り組むべき分析の1つの制限は、HDで尿中カリウム排泄を直接測定しなかったことである。（血液透析）忍耐。
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以前の研究とは対照的に、RKF間の有意な関連は観察されませんでした(残存腎機能）貧血、炎症、透析中の体重増加、または血清アルブミン2,13,22,23は、これらの要因が私たちが観察した症状の違いを説明していないことを示唆しています。 以前に指摘された関連性を確認していない本研究の説明は不明確ですが、私たちのコホートにおける栄養、炎症、貧血、およびミネラル代謝の全体的な良好な制御を反映している可能性があります。 さらに、私たちの研究では、これらの違いのいくつかを検出するのに十分な力が不足している可能性があります。
以前の研究とは対照的に、RKF間の有意な関連は観察されませんでした(残存腎機能）貧血、炎症、透析中の体重増加、または血清アルブミン2,13,22,23は、これらの要因が私たちが観察した症状の違いを説明していないことを示唆しています。 以前に指摘された関連性を確認していない本研究の説明は不明確ですが、私たちのコホートにおける栄養、炎症、貧血、およびミネラル代謝の全体的な良好な制御を反映している可能性があります。 さらに、私たちの研究では、これらの違いのいくつかを検出するのに十分な力が不足している可能性があります。
いくつかのガイドラインからの推奨にもかかわらず、RKF(残存腎機能）日常的にHDに組み込まれていません（血液透析）HDの処方と対策（血液透析）妥当性。 これは、時限式尿採取の不便さに関する懸念が原因である可能性があり、RKFの連続的クリアランスとHDの断続的クリアランスを統合する方法に関する複雑さとコンセンサスの欠如によってさらに悪化します。（血液透析）。 私たちの研究では、Gotch and Leypoldtの固定容量方程式を採用して、断続的な透析器クリアランスを毎週の同等の連続クリアランスに変換しました–StdKt / V.24現在の研究では、KRUが1 mL/min以上の平均腎StdKt/Vin患者/1.73 m2は0。67であり、推奨されるKDOQIの毎週のStdKt / V目標である2の33.5％に寄与しました。0、25および腎臓のStdKt / Vは、私たちの患者コホート。RKFレベルが高い患者は、透析量が少ないにもかかわらず、総StdKt / Vが高く、RKFの重要な役割が強調されています。(残存腎機能）全体的な溶質クリアランスで。
この研究の関連する制限は、その観察的および横断的性質、研究集団の限られたサイズ、およびそれが単一のセンターに限定されているという事実に関連しています。 したがって、私たちの研究は、RKFの効果を確認できるように設計されていませんでした(残存腎機能）以前に他の人によって特定された死亡率などの困難な結果について。2,13研究の観察的性質のため、RKFの因果関係を実証することはできません。(残存腎機能）グループ間で観察された異なる結果のいずれかに影響を与える。 この研究のもう1つの制限は、コホート内の無尿患者の割合が比較的高いことです。 制限にもかかわらず、本研究は、血清2Mand尿素動態によって測定されたRKFと尿毒症溶質クリアランスの間の以前に観察された関係を確認し、症状負荷とカリウム恒常性に関連する新しい発見でこれを拡張します。 これらの関係をさらに研究するには、より大規模な多施設共同研究が推奨されます。
結論
この研究は、RKFの有益な効果のシグナルを提供します(残存腎機能）HDで（血液透析）忍耐。 RKF間の関係を観察しました(残存腎機能）、KRUによって定義されているように、症状の負担が少なく、中間分子のクリアランスが改善され、総尿素クリアランスが大きくなり、血清カリウムが低くなります。 これらの結果は、RKFの定期的な監視の可能性を高めます(残存腎機能）おそらく正当化され、HDpatientsでRKFを維持するための戦略は患者の転帰を改善するかもしれません。 HDでRKFによってもたらされる利点を検証および理解するには、さらなる研究が必要です。（血液透析）患者集団、およびRKFの役割(残存腎機能）HDで管理されているESKD患者のケア（血液透析）.
謝辞
HDの看護スタッフに感謝します（血液透析）データの収集を支援したユニット。
差出人：'間の関係残存腎機能と症状の負担血液透析ジェシカH.コングによる患者
---内科ジャーナル51（2021）52–61©2020 Royal Australasian College of Physicians
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