腎細胞癌と腎移植: 物語のレビュー
Jul 24, 2024
導入
歴史的展望
局所性腎細胞癌は手術のみで治癒できる可能性がありますが（ステージ I ～ III）、ステージに応じて 3% ～ 30% で再発が見られます。1-3 転移または局所進行疾患の予後（ステージ IV など） ）は、この腫瘍が標準的な化学療法および放射線療法に対して固有の抵抗性を持っているため、伝統的に治療が不十分でした。4 免疫腫瘍学および分子腫瘍生物学の理解の進歩に基づいて、ここ数十年で新しい主要な治療原則が臨床に導入されました。免疫システムは長い間期待されていました。 1928 年以降の症例報告では、原発腫瘍の腎切除後の転移性 RCC の自然退縮が報告されています 5,6。しかし、免疫療法による中期からの最初の経験は期待外れでした。インターロイキン-2またはインターフェロン アルファは、抗腫瘍免疫応答を刺激するために-2000代中頃まで使用されていましたが、低い応答率（7%～27%）と高い毒性率によって熱意が妨げられました。{{ RCC 治療における 2 番目の進歩は、腫瘍進行の根底にある分子経路の理解の向上に基づいていました。簡単に言うと、遺伝性および散発性明細胞 RCC はいずれも、血管内皮増殖因子 (VEGF) 受容体経路を刺激する変異を示します。1 チロシンキナーゼ阻害剤 (TKI) およびその他の VEGF 受容体阻害剤、およびラパマイシンの機構的 (哺乳類) 標的 (mTOR) 阻害剤がこれに影響します。 2005 年以降、食品医薬品局 (FDA) の承認を受けて、無増悪経路 10,11 と全生存期間 12 が改善されました。13 最後に、2018 年以降、免疫療法が最前線の治療法となっています。 TKI単剤療法を用いた転移性RCCに対するこれまでの標準治療と比較すると、2種類の免疫チェックポイント阻害剤の併用、ニボルマブとイピリムマブ14、またはチェックポイント阻害剤とTKIの併用、たとえばペムブロリズマブとアクシスチニブ15のいずれかが認められた。無増悪生存期間、客観的奏効率、全生存期間の点で第一選択の治療として優れていること。どちらのレジメンも FDA の承認を受けていますが、前者は中リスクおよび高リスクの患者のみを対象としています。これらの併用療法間の直接試験は行われておらず、最近更新された欧州泌尿器科学会（EAU）のガイドラインでは、いずれかを第一選択療法として推奨しています。 3 免疫抑制中の固形臓器移植レシピエントに対して免疫チェックポイント阻害剤を使用する系統的な試験はありませんが実施されました。
このレビューは、次の証拠の状況を要約することを目的としています。腎臓移植におけるRCC、を含む疫学, 病理, 診断、 そしてRCCの治療.
材料と方法
このレビューは主に、EAU および欧州臨床腫瘍学会 (ESMO) の現在のガイドラインに基づいており、最新の電子アップデート 3、16、17 を含むが、「腎臓移植レシピエント」または「腎臓移植レシピエント」を含む検索ワードによる PubMed での文献検索によって補足されています「腎移植レシピエント」と「腎細胞がん」。この検索では、人間を対象とした 659 件の記事が特定されました (検索日 2020 年 7 月 28 日)。タイトルと要約は第一著者によってスクリーニングされ、主題に関連する 219 件の論文 (図 1 および表 S1、SDC、http://links.lww.com/TP/C193) が特定され、大規模なコホートと体系的レビューが優先順位付けされて掲載されました。 （つまり、ほとんどの症例報告と症例シリーズを除く）。追加の論文は参考文献リストと個人アーカイブから選択されました。病期分類は、国際がん対策連合の腫瘍、リンパ節、転移第 8 版に従って定義されました。18
疫学、分類、および危険因子のレビュー
腎移植は腎不全患者にとって最良の治療選択肢であると広く考えられています。透析待ちのままの患者と比較して、腎移植は生存率 19,20 と生活の質 21,22 の向上につながり、社会のコスト削減につながります 23。 現代の免疫抑制により、急性拒絶反応は減少しました。<10%, and >90%–95% of grafts function beyond the first year.24 In parallel, mortality has decreased so that 60%–80% of patients survive >最初の死亡腎移植または生体腎移植からそれぞれ 10 年後である24。伝統的に心血管疾患がこれらの患者の転帰の大半を占めてきたが、現在では減少しており、移植後 1 年を超えると、悪性腫瘍および感染症が比較的頻繁になる。 .25,26 欧州腎臓協会と欧州透析移植協会の最近の報告書は、過去数十年間における高齢腎移植レシピエント（KTR）の癌死亡率の憂慮すべき増加を浮き彫りにしているが、これはおそらくより多くの高齢者や併存疾患の患者の受け入れに関連していると考えられる27。 28 これは、移植医師が早期発見と癌による死亡の予防にさらに重点を置く必要があることを示しています。
図 1. 文献検索のフローチャート補足デジタル コンテンツについては、http://links.lww.com/TP/C193 を参照してください。 ACKD、後天性嚢胞性腎疾患。 RCC、腎細胞癌。
全体的に、KTR は 2- から 4- 倍になりますがんのリスク増加一般集団と比較して、紫外線に関連したがん（皮膚がんなど）や感染症に関連したがん（エブスタイン・バーウイルス誘発性リンパ腫など）で最も顕著ですが、感染症に関係のないいくつかのがん種にも広がります29。 KTR における RCC の割合は一般集団と比較して約 5 ～ 10 倍高く 29、大部分 (約 90%) は自然腎臓で発生し、腎臓同種移植ではまれです。30,31 ただし、KTR における RCC の絶対リスクは、は比較的低いです。移植時に同側自然腎摘出術がルーチン的に実施された初期の単一施設研究では、KTR の 4.2 % で RCC が検出されましたが 32、大規模な疫学コホートを扱った出版物では、RCC が特定されています。<1% of KTRs (Table 1). Acquired cystic kidney disease (ACKD) is a risk factor for RCC development (Figure 2A) as detailed below. Most tumors are localized (Figure 2B), and small tumors herald a good prognosis (Figure 2C). Interestingly, a 1.5 to 3 times increased risk of kidney cancer has also been found in patients with lung, heart, or liver transplants.43 This could indicate an increased risk for RCC related to certain immunosuppressive drugs, although the increased detection of RCC due to frequent radiological imaging in transplant recipients (versus the general population) is also plausible RCC はすべての腎がんの 80% ～ 90% を占め 3,16、残りの大部分は腎盂の尿路上皮 (移行細胞) がんであり、これについては別の場所で検討されています 44。 この分類は、腎がんに基づいて RCC をさらに細分化します。形態学的および細胞遺伝学的特徴については45、明細胞RCCが最も一般的なタイプ（約75％～85％）で、次に乳頭状（I型およびII型；約10％～15％）、嫌色素性、およびいくつかのあまり一般的ではないサブタイプが続きます。 46 一般人口において、腎臓がんは最も一般的な 10 種類のがんの 1 つであり、男性では全がんの 5%、女性では 3% を占め、60 歳から 70 歳の間に発生率のピークがあります 3,16。後半 20 ～ 30 年間は増加し、その後横ばいになりましたが、これは放射線画像の確立と低段階の腫瘍の検出増加と相関しています。 RCC の既知の危険因子には、高齢、男性、喫煙、肥満、ACKD が含まれますが、糖尿病、運動不足、食事要因、職業上の発がん物質に関する証拠は決定的ではありません。3,16 人口レベルでは、禁煙と肥満の減少が最も効果的な予防策である可能性があります。 47 ほとんどの RCC は散発性ですが、5% ～ 8% は遺伝性症候群の一部であり、現在 10 の生殖細胞系列症候群が知られています。 3 多発性腎細胞癌または両側性腎細胞癌の患者、または関連する障害/表現型の存在。16 原因を問わず慢性腎臓病は、本来の腎臓における嚢胞性変性変化の蓄積を通じて RCC の発生を独自に予測し、RCC は嚢胞壁から発生します。このような ACKD は、CKD の原因や透析方法 (つまり、血液透析か腹膜透析) に関係なく、透析を開始した患者の 5% ～ 20% で報告されており、透析開始から 10 年後にはほぼすべての患者で報告されています。この研究では、ACKD患者のほぼ20%にRCCが見られるが、ACKDを持たない患者ではわずか0.5%であることが判明した50。したがって、ACKDは（結節性硬化症複合体およびフォン・ヒッペル・リンダウ病とともに）前癌性疾患とみなされる可能性がある49。
The RCCs developing in CKD are often multicentric and bilateral but herald a better prognosis compared with sporadic RCC.3 Whether this relates to earlier detection or specific CKD-related factors is unknown. The histologic appearance mirrors sporadic cases, though papillary RCC is more common, followed by clear-cell RCC. A variant is specific to CKD is termed acquired cystic disease–associated with RCC. Successful kidney transplantation may reduce the size of cysts and the prevalence of ACKD, but it has been debated if transplantation also decreases the long-term risk of RCC development in native kidneys.48,49 Transplantation notmalizes kidney function but adds immunosuppression to the risk of cancer development. In an ANZDATA study by Vajdic et al,51 kidney cancer incidence was increased about 10-fold in patients both on dialysis and after transplantation when compared with the general population, whereas another study from the USRDS by Kasiske et al52 reported an increased risk of kidney cancer (39%) early after transplant compared with patients remaining waitlisted. A recent study of >Scientific Registry of Transplant Recipients の 200,000 人の患者を対象に、透析期間と移植片が機能している期間にわたるがんパターンを評価しました。53 研究の規模が大きいため、特定の種類のがんの発症リスクと、免疫抑制と免疫抑制との関係を評価することができます。腎機能が悪い。腎臓がんの発生率は透析期間中に増加しました53。
