腎摘出患者における腎細胞癌による対側腎乏性転移に対する定位体放射線療法
Apr 17, 2023
バックグラウンド： 腎細胞癌 (RCC) は、肺、腹部、骨、脳などの遠位臓器に転移することがよくあります。 RCC からの副腎転移のまれな症例が報告されていますが、我々の知る限り、RCC 腎摘出患者の対側腎乏腫転移に対する定位的体部放射線療法 (SBRT) の使用を報告した症例はありません。
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症例報告:私たちは、右根治的腎切除術の 1 年後に発生した 65- 歳の女性における RCC からの単一対側腎転移の稀な症例を報告します。 再発の診断時に、患者はスニチニブによる標的療法を9か月間連続で受け、その結果、腎転移が部分的に退縮した。 臓器を保存し、反応を強化するために、残存塊にSBRTが投与されました。 標的療法は、SBRT の前後 15 日間に一時的に中止されました。 総SBRT線量は、体積変調アークおよび画像誘導技術を用いて、1日5回に分けて40Gyでした。 3 か月後、磁気共鳴画像法により疾患が完全に退縮していることが証明され、その結果は SBRT 後 19 か月後の最後の追跡調査でも持続していました。
結論：逐次的標的療法とSBRTの組み合わせは、RCCからの対側腎転移を経験した孤立腎患者に優れた転帰をもたらした。 この治療アプローチは忍容性が高く、疾患を制御できました。
キーワード:抗悪性腫瘍剤、癌腫 - 腎細胞、薬物療法、新生物転移、放射線手術
序章
腎細胞癌 (RCC) は、前立腺癌および膀胱癌に次いで 3 番目に多い泌尿器癌の種類であり、初期局所疾患を患い腎摘出術を受けた患者のうち、30 ～ 40% が転移を発症します。1 RCC は、その予測不可能な病態でよく知られています。広がり、ほぼすべての臓器に急速または遅れて転移する可能性があります。 最も一般的には、所属リンパ節、肺、肝臓、骨、副腎、脳、皮膚に転移します。 対側腎臓への転移はまれであり、2020年8月現在、我々が知る限り症例は報告されておらず、非同期性の対側原発がんを発症する可能性はまれです。 実際的なジレンマは、腎摘出術後の残存腎臓における転移性沈着物と非同期原発腫瘍を区別することであり、生検では 2 つの実体を区別できないことです。
分子標的療法は転移性RCC患者の予後を著しく改善した。 チロシンキナーゼ阻害剤スニチニブの無増悪生存期間中央値は11.5カ月、全生存期間は26カ月と報告されており、適切な逐次療法を行えば40カ月に達する可能性がある1,2。年齢と病歴に応じて、転移性RCC患者はさまざまな治療を受けることができる転移性RCCの標準治療は全身療法ですが、転移の局所治療については依然として議論の余地があります。
乏発転移状態は、根治的治療戦略に適した新しい疾患実体（転移数 1 ～ 5 でさまざまに定義される）です。4 原発腫瘍が制御され、乏発転移疾患を有する患者は、手術や転移指向性放射線療法などの局所療法で効果的に治療できます。 .5 一連の外科手術では、治癒を目的とした転移切除術を受けた選択された RCC 患者は、転移切除術を受けなかった患者と比較して、より長い無病期間で生存したことが示唆されました。6 別の一連の手術では、複数の限定された転移巣の切除後の生存期間の改善が示されました。7 これらの所見は、少数転移性RCC患者を選択して完全な転移切除を行うと、生存率と生活の質が改善される可能性がある。 限られた数（5 個以下）の遠隔転移を有する患者に対する局所切除治療の一形態である定位体放射線療法（SBRT）は、2018 年 10 月にドイツのミュンヘンで開催された欧州臨床腫瘍学会会議で次のように説明されました。 「放射線療法の新しい技術であり、稀転移性患者の潜在的な治癒治療を可能にする。」8 SBRT か手術かの選択は、ケースバイケースで、理想的には学際的なチームによって行われるべきである。
RCCは一般に放射線耐性腫瘍であると考えられているため、従来の分割放射線療法は歴史的に数回、緩和目的でのみ使用されてきました9。しかし、最近（2019年）の放射線生物学的証拠は、腫瘍の放射線耐性は線量の漸増、特に線量の増加によって克服できる可能性があることを示しています。 10 SBRT は、腫瘍に照射される高線量放射線の 1 ～ 5 回の治療として定義され、当初は脳転移の管理に使用されましたが、頭蓋外転移にも使用されています。11,12 SBRT により、加速された外部ビームの投与が可能になります。転移部位への高線量を低分割し、標的外の線量の急速な低下により周囲の健康な組織を保護します。
我々は、右根治的腎切除術の1年後に発生し、標的療法とSBRTで治療されたRCCからの単一対側腎転移の稀な症例を報告する。
症例報告
{{0}歳の女性は、明細胞RCCに対する左根治的腎切除術の1年後に対側腎転移を発症しました。 この患者は 2018 年 4 月 2 日に当科に紹介されましたが、全体的な健康状態は良好で、カルノフスキー パフォーマンス ステータス スコアは 100% でした。 彼女の病歴には、糖尿病、動脈性高血圧症、および薬理学的に十分に管理されている甲状腺機能低下症が含まれていました。 身体的兆候は次のとおりでした：方向性、協調性、自律歩行。 神経学的検査で異常がないこと。 血圧125/70mmHg、脈拍75/分。 熱はありません。 そして腸と膀胱の正常な機能。 全血球計算、腎機能検査、肝機能検査、電解質数値などの定期的な臨床検査は正常範囲内でした。 2016 年 4 月に根治的右腎摘出術が実施され、術後の病理所見により、米国癌合同委員会の 2017 年の癌病期分類によれば、限局性明細胞 RCC グレード 2 腫瘍 (pT2N0M0 ステージ II) が確認されました 13。 2017 年 7 月、全身コンピューター断層撮影 (CT) により、脳、肺、肝臓、腹部リンパ節、骨に他の転移の兆候はないものの、左腎臓に 24- mm の増大した腫瘤が明らかになりました。 患者は生検を拒否したため、腎摘出術から 14 か月という短期間と病変の周辺位置に基づいて、非同期原発腫瘍ではなく対側腎転移が診断されました。
患者はスニチニブによる標的療法を開始し、各6-週サイクルの4週間にわたって1日1回50 mgを経口投与した。 9 か月後、腎臓転移は 24 mm から 12 mm に減少しました。 この患者の症例は当院の泌尿器科の集学的グループによって議論され、標的療法で得られた反応を強化することを目的として、腎残存病変に対するSBRTの適応（図1）がすべての専門医の間で共有されました。 標的療法は、SBRT の前後 15 日間に一時的に中止されました。 標的をより明確に定義するために、患者は磁気共鳴画像法 (MRI) で検査されました。
計画 CT スキャンは、患者が固定装置内で仰臥位にある状態で取得され、腫瘍の正確な位置特定のために特別に設計された座標系 (身体フレーム) が使用されました。 腹部骨盤熱可塑性マスクを使用して、セットアップ動作を最小限に抑えました。 MIMvista バージョン 6.6 (MIM Software Inc) は、MRI とプランニング CT のボリューム輪郭作成および画像融合に使用されました。 総腫瘍体積（GTV）は、造影 T2- 強調 MRI シーケンスで放射線学的に見える病変体積として定義されました。 臨床目標体積 (CTV) は GTV と一致し、計画目標体積 (PTV) は GTV/CTV に全方向に 4 mm を加えたものでした。 脊髄、脊髄からの安全マージン（脊髄計画救出体積）、左腎臓、および小腸が、危険にさらされている臓器として描写されました（図 2）。
SBRTは、モンテカルロアルゴリズムを介してMonaco治療計画システム（Elekta AB）で設計された、自由呼吸または息止め技術を使用しない容積変調アーク療法技術を使用して投与されました。 治療は、平坦化フィルターフリーモードを使用せず、190 度から 170 度まで時計回りに回転する 340 度の単一アークを備えた 6-MV X 線ビームエネルギーを備えた Elekta Synergy 線形加速器を使用して行われました。 モンテカルロ アルゴリズムの統計的不確実性は 1% で、最終線量は 2 mm のグリッド解像度で計算されました。 処方線量は、連続毎日 5 回に分けて合計 40 Gy で、PTV の 95 パーセントが処方線量の少なくとも 95 パーセントを受けました。 採用された線量制約はHannaらによって提案されたものであった（すなわち、Dmeanは40Gy、孤立腎臓のV10Gyは28パーセント）。14 PTVおよびリスク線量にある臓器を表に示す。
患者は前投薬を受けておらず、治療中に急性の副作用はありませんでした。 SBRT の 1 週間後、腎機能検査の変化は観察されませんでした。 SBRT 前および SBRT 後のクレアチニンおよびクレアチニン クリアランス値は安定したままでした (それぞれ 1.4 mg/dL および 38 mL/分)。 可能性のあるCTヨード造影剤腎毒性を防ぐために、SBRTの3か月後にMRIによる放射線学的追跡調査が行われ、その後は4か月ごとに行われました。 SBRT から 19 か月後の最後の追跡調査では、MRI で完全な反応が示されました。 治療された病変は検出できなくなりました (図 3)。
議論
転移性RCCでは、全身療法が治療の基礎となります。 チロシンキナーゼ阻害剤とチェックポイント阻害剤による標的療法は、転移性RCCの効果的な治療法として確立されていますが、標的療法後に完全奏効に達する患者は少数です15。これらの薬剤の有効性を改善するには、追加のアプローチが必要です。 1 つの戦略は、標的療法と放射線療法の組み合わせに依存しており、これらの治療法の相乗効果により、電離放射線の影響に対する RCC の感受性が増加します。 16 いくつかの臨床研究では、SBRT が骨と骨の制御に非常に効果的であることが示されています。 17 ただし、他の臓器に影響を及ぼす RCC における SBRT の有効性については、入手可能なデータが限られています。 前向き第 2 相試験で、Svedman らは、原発性および転移性 RCC 患者に対する SBRT が高い局所制御率 (98%) をもたらすことを証明しました。18 Wersäll らは、転移性 RCC の SBRT 後の局所制御率が 90% であることを示しました。 19 Altoosらは、胸部、腹部、皮膚、および軟部組織のRCC病変に対する従来の分割放射線療法と比較したSBRTの奏効率を分析し、12カ月および24カ月でのコントロール率を報告した。 SBRT ではそれぞれ 100 パーセントと 93.41 パーセントであったのに対し、従来の分割放射線療法では 62.02 パーセントと 35.27 パーセントでした。20 転移性 RCC 患者 48 名で診断された脳以外の二次病変 57 件における SBRT による治療の結果を調査したイタリアの多施設共同研究で、Buti 氏は後ろ向きに研究を行っています。らは、SBRT による 1- 年間の局所制御率が 87.7% であり、18 人の患者 (37.5%) が SBRT 後に全身療法を永久に中断したと報告した 21。 これらの研究は、SBRT が、低治療法よりも RCC 病変の制御に効果的である可能性があることを示唆しています。従来の放射線療法の線量。
RCC の放射線耐性は、低分割と SBRT による高用量の 1 回投与から得られる放射線生物学的利点によって克服できます。 特に、RCC などの血管過多腫瘍における SBRT は、内皮損傷と抗血管新生効果をもたらします 16。 したがって、転移状況、より具体的には腫瘍量が少ない乏発転移期では、SBRT は、新しい薬。 1年間の標的療法に部分的に反応した、すでに腎摘出された対側腎転移のある患者におけるRCCの稀な症例では、残存腎病変にSBRTを投与することで根本的な目的を追求することにしました。 術後の孤立腎シナリオでは、機能的な残存ネフロンを放射線傷害から守りながら、腫瘍に切除線量を照射することが重要な問題でした。 低分割放射線療法、高精度照射、コーンビーム CT による毎日の目標確認を備えた SBRT 技術により、患者の腎機能を損なうことなく目標を達成することができました。
結論
私たちは「ツバメは春を作るわけではない」と認識していますが、私たちの症例報告に記載されている出来事の稀さは、孤立腎患者におけるRCCからの腎乏腫転移に対する標的療法と組み合わせたSBRTの実現可能性と有効性を示しています。
謝辞
人間の参加者を含むこの研究で実行されたすべての手順は、機関および/または国の研究委員会の倫理基準と、1964年のヘルシンキ宣言およびその後の修正または同等の倫理基準に従って行われました。 研究に参加した患者からインフォームドコンセントを得た。 著者は、この記事の主題に関して金銭的または所有権を持っていません。
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