2023 年の KDIGO CKD ガイドラインが近日公開されます。この記事で薬物治療の最新ポイントを参照してください。
Jun 25, 2023
2023年6月16日、第60回欧州腎協会会議（ERA）で、KDIGOの専門家が今後のニュースと2023年KDIGO慢性腎臓病（CKD）ガイドラインの重要な内容を発表した。
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メキシコ出身のマグダレナ マデロ教授は、AJKD の元国際編集者であり、KDIGO 実行委員会の元メンバーであり、ラテンアメリカ・カリブ海地域国際腎臓学会の副会長でもあります。 この会議で同氏は、腎臓病の進行を遅らせ、合併症を制御する方法を含む、CKD治療に関するこのガイドラインの最新のアップデートを詳細に紹介した。 彼女は特定の事例を使用して、これらのアップデートの実際の応用例を示しています。
2021 年に NEJM で発表された SPRINT 研究では、糖尿病のない CKD 患者において、標準的な血圧降下と比較して、集中的な血圧降下が死亡リスクをより低下させることが示され、ハザード比 (HR) は0.73 (95% CI、0.63~0.86、図 1)。
図 1 CKD 患者の死亡リスクに対する標準的な血圧低下と集中的な血圧低下の影響
しかし、SPRINT 研究の副次評価項目の分析では、集中的な血圧降下により心血管疾患が減少することが示されました (HR {{0}}.81; 95% CI、{{10}})。 63-1.05）および全死因死亡率（HR=0.72; 95パーセントCI、0.53-0.99）が、eGFRの低下など、複合腎臓エンドポイントは改善しなかった50パーセント以上、または末期腎疾患（ESRD; HR=0.90; 95パーセントCI、0.44-1.83）。 集中的な降圧療法では、糖尿病を伴うCKD患者の腎疾患の進行を遅らせることはできないことは注目に値します。
この KDIGO ガイドには、SGLT-2i に関する次の 2 つの更新があります。
臨床的推奨事項 1: eGFR 20ml/分/1.73㎡以上、UACR 200mg/g以上、心不全(1A)の成人CKD患者の治療にはSGLT-2iを使用してください。
臨床推奨 2: eGFR 20-45 ml/min/1.73㎡ 以上、UACR < 200 mg/g (2B) の成人 CKD 患者の治療には SGLT-2i を使用します。
一般に、多くの研究とメタアナリシスは、SGLT-2i が腎臓病の進行を遅らせ、心血管機能を保護し、CKD 患者の心不全の発生を予防するのにプラスの効果があることを示しています。
このガイドラインにおける CKD の管理は、2022 年に発表された糖尿病性腎症の管理と同様です。SGLT-2i とレニン アンジオテンシン阻害剤 (RAASI) は、CKD の基礎となる第一選択の治療選択肢です。 ただし、具体的な管理プロセスについては、このガイドラインの正式リリースを待つ必要があります。 患者のスクリーニング、介入プログラム、フォローアップについては、以下の図を参照してください (図 2)。
図 2 糖尿病を伴う CKD 患者に対する SGLT-2i 治療計画
備考: 2023 KDIGO CKD ガイドラインは上記の計画と同様です。具体的な計画の正式リリースをお待ちください。
RAASi と SGLT{0}i 治療を受けている患者では、eGFR の年間低下率がわずか {{1}}.85ml/min/1.73㎡ であることが研究で指摘されたことは注目に値します。また、次のように推定されています。腎不全を発症するには約25年かかります。 一方、年間 eGFR 低下率が -4.6ml/min/1.73㎡である RAASi 治療を受けている患者のみが、約 10 年で腎不全を発症する可能性があります。 一方、何の治療も受けていないCKD患者の年間eGFR低下率は12ml/分/1.73㎡で、約5年で腎不全を発症する可能性があります（図3）。 これらのデータは、RAASi と SGLT-2i 治療が CKD から腎不全への進行を遅らせる上で顕著な保護効果があることを示唆しています。
図3 腎不全のリスクマップ
注: 灰色の線は治療を受けなかった CKD 患者、オレンジ色の線は RAASi 治療のみを受けた患者、青色の線は RAASi と SGLT を加えた患者です-2。
患者は eGFR の低下とタンパク尿の増加により、高カリウム血症になりやすいことがよく知られています (図 4)。
図 4 糖尿病の有無にかかわらず CKD 患者における高カリウム血症のリスク表
CKD患者の高カリウム血症を予防するには、3つの治療法があります。
第一選択の治療: ① 血清重炭酸塩を最適化する。 ②血糖コントロールを最適化する。 ③ 利尿薬と SGLT-2i を補助薬として考慮します。
二次治療: 食事中のカリウムイオンの含有量を評価し、摂取量を減らすために食事を調整することを検討します。
第三選択の治療法は、①処方を調整し、血中カリウムを上昇させる可能性のある薬の使用を避けること。 ②交換樹脂を使用しカリウムを低減します。
尿酸管理に関しては、無症候性高尿酸血症を合併したCKD患者の尿酸を減らすことがCKDの進行を遅らせるのに有益であるという証拠は現時点ではない。 具体的な臨床上の推奨事項は次のとおりです。
臨床上の推奨事項 1: 症候性の高尿酸血症を伴う CKD 患者は、尿酸降下療法を受ける必要があります (1C)。
臨床上の推奨事項 2: CKD および無症候性高尿酸血症の患者の場合、CKD の進行を遅らせるために尿酸降下薬を使用することは推奨されません (2D)。
代謝性アシドーシスは CKD 患者によく見られる併存疾患であり、そのリスクは下の図 (図 5) に示されていますが、すべての CKD 患者が酸塩基管理を受ける必要があるわけではありません。 その実践的なポイントは次のとおりです。
実践ポイント 1: 重度のアシドーシスを予防するために食事療法および/または薬物療法を検討する (重炭酸塩の目標)<16mmol/L).
実践ポイント 2: 血中カリウム濃度が正常の上限を超えていないことを確認し、血圧や血圧への悪影響を避けるために、血中カリウム濃度を定期的に監視する必要があります。
図 5 代謝性アシドーシスのリスク
注: 緑は低リスク、黄色は中リスク、オレンジは高リスク、赤は非常に高リスクです。
Although existing guidelines (Figure 6) state that daily protein intake can be >0.4 g/kg CKD 患者では、これらのガイドラインの証拠は古く、質も低いです。 このことを踏まえ、マグダレナ・マデロ教授は患者のタンパク質摂取量を厳しく制限する必要があると考えている。 したがって、彼女は選択肢 A を選択しました。
図 6 CKD に対する食事推奨に関する関連ガイドライン
さらに、ベジタリアンまたはベジタリアンベースの食事はCKD患者にとって有益ですが、そのような研究では依然としてタンパク質摂取が患者の腎疾患および併存疾患の進行に影響を与えることがわかっています。
Magdalena Madero教授は、以下の4点を含む2023年KDIGO CKDガイドラインの主な更新内容を要約しました。
4 つの重要なアップデート
①SGLT-2CKD、タンパク尿、糖尿病、または心不全の初期治療薬とすべきです。
②カリウム管理は、RAASi および非ステロイド性ミネラルコルチコイド アゴニスト治療の基礎です。
③ 非重度の代謝性アシドーシスや無症候性高尿酸血症の管理を裏付けるデータはない。
④ CKD 患者のライフスタイルと食事に関するデータはさらにありますが、そのほとんどは観察研究です。
Magdalena Madero 教授は、上記の内容はこのガイドの氷山の一角であり、さらなる内容については 2023 KDIGO CKD ガイドの正式リリースを待ってくださいと再度注意を促しました。 このガイドラインは今後数週間以内に発表される予定であると報告されています。 このガイドラインの最新の傾向を知るために、Ymaitong腎臓チャンネルに引き続き注目してください。
参考文献:
1. マグダレナ・マデロ。 KDIGO 2023 CKD GL: CKD の進行と合併症の遅延: 新機能は何ですか? ERA 2023。2023 年 6 月 16 日。
