腎性貧血の個別管理の技術
Apr 19, 2024
疫学データの推計によると、世界中の慢性腎臓病（CKD）患者数は10億人近くに達しており、全死因死や心血管死のリスク増加につながり、人間の健康を危険にさらす重要な公衆衛生問題となっている。 貧血は、CKD患者の死亡率増加の独立した危険因子です。
全体として、CKD 患者の 50% 以上が貧血です。 CKD の病期が悪化すると貧血の発生率も増加し、透析期にはほぼすべての患者が影響を受ける可能性があります。 死亡リスクの増加に加えて、貧血はCKD患者の生活の質の低下と腎機能の悪化の加速にも関連しています。
現在、我が国における腎性貧血の遵守率は依然として低い水準にあります。 治療計画の策定には、原因、腎機能、貧血の重症度など複数の要因の影響を総合的に考慮する必要があります。 これは、CKD 患者の貧血管理を改善するための重要な状態である可能性があります。
1 腎性貧血患者に Hb を投与するのはなぜですか<100g/L need to initiate anemia treatment promptly?
貧血は多面的に CKD 患者のリスクを高めます。 腎機能の低下を加速するだけでなく、患者の心筋梗塞、心不全、冠動脈血行再建のリスクも高めます。 臨床現場では、重度の貧血患者の多くは死亡リスクが高いことも観察しています。 さらに、貧血患者の総医療費は、貧血のない患者よりも大幅に高くなります。 これは、貧血を治療するための追加の薬の処方の必要性だけでなく、費用の増加にも反映されています。 腎性貧血によって引き起こされる関連合併症の治療用。 さらに、貧血は体の器官や組織への酸素供給を減少させ、疲労、息切れ、不眠症、頭痛、精神視力の低下などの症状を引き起こすため、CKD患者の生活の質を低下させます。
CKD患者に対する貧血の上記の害は、重度の貧血がある場合にのみ起こるわけではないことは注目に値します。 研究によると、Hb 110 ～ 120 g/L の患者と比較して、Hb の患者は<100 g/L have a 64% increased risk of death and a 34% increased risk of first hospitalization; while patients with Hb 120~130 g/L have a 64% increased risk of death. With a 21% reduction, the risk of death is relatively low. The results of another observational cohort study of peritoneal dialysis patients showed that the risk of all-cause death and cardiovascular death in peritoneal dialysis patients with Hb<100 g/L was significantly increased. Therefore, CKD anemia must be screened, diagnosed, and treated early, and anemia treatment must be initiated promptly for patients with renal anemia with Hb <100g/L.
腎性貧血の治療のための伝統的な薬には、主に赤血球生成刺激薬 (ESA) と鉄サプリメントが含まれます。 臨床現場では、特に大量の用量を使用した場合、さまざまな副作用と関連していることがわかっています。 さらに、従来の貧血治療の選択肢は、炎症状態、不適切な透析、全身状態の悪い患者にとっては満足できないことがよくあります。 ノーベル賞を受賞したメカニズムに基づいて開発に成功した低酸素誘導因子プロリルヒドロキシラーゼ阻害剤 (HIF-PHI) の出現により、腎性貧血の治療は新たな章を迎えました。 世界初のHIF-PHI薬として、ロキサデュスタットは2018年末に中国での販売が承認された。発売後、大量の実臨床データが蓄積され、十数のガイドラインや専門家のコンセンサスによって推奨されている。 2022年、私は「腎性貧血治療におけるロクサデュスタットに関する中国の専門家コンセンサス」の執筆に参加できることを光栄に思います。 また、この専門家のコンセンサスがより多くの臨床医の参考となり、腎性貧血の治療戦略がさらに最適化されることを期待しています。
2 治療計画の策定に影響を与える要因は何ですか?
腎性貧血の治療計画の選択では、患者の遺伝的背景、病因、臨床症状、併存疾患などを総合的に考慮して、正確な診断と治療計画を患者に提供する必要があります。 腎性貧血治療の分野では、少なくとも次の点を考慮する必要があります。
01 CKD ステージング
CKD の段階は、腎性貧血の診断と治療計画に影響します。 CKD ステージ 3 になる前は、腎臓の代償機能はまだ良好であり、ほとんどの患者は貧血に悩まされません。 この段階で貧血が発生した場合は、間質性腎炎、多発性骨髄腫腎損傷などの原発性疾患要因を考慮する必要があります。貧血は比較的初期に起こります。 食事制限による栄養素の摂取不足などの栄養的要因。 早期 CKD における腎性貧血の治療は、これらの要因を考慮して個別に行う必要があります。
02 微小炎症状態
微小炎症状態の有無は、薬剤の種類と投与量を選択する際の重要な考慮事項です。 CRP が上昇している患者は通常、ESA に十分に反応せず、反応が遅れたり、より多くの用量が必要になったり、目標 Hb 値に到達できなかったりする可能性があります。 同時に、患者のフェリチンレベルが高い可能性があり、体外からの鉄補給は適切ではありません。 複数の臨床研究では、CRP が上昇している患者であっても、ロキサデュスタットは貧血の治療において追加の用量増加を必要としないことが判明しています。 したがって、ロキサデュスタットによる貧血の改善は微小炎症状態の影響を受けません。 ロキサデュスタット治療は、より優れた貧血治療効果を得るために、微小炎症状態の患者に優先的に投与することができます。
03 鉄代謝状態
鉄欠乏の存在も考慮すべきもう一つの要因です。 CKD患者における鉄欠乏は、機能的鉄欠乏と絶対的鉄欠乏に分けられます。 機能性鉄欠乏とは、体内の鉄の総量は十分であるが、鉄の利用が減少していることを意味し、これは高いフェリチンとトランスフェリン飽和度の低下によって現れます。 機能的鉄欠乏が生じた場合、やみくもに鉄を補給するのではなく、鉄の利用を改善する必要があります。 これまでの臨床研究では、ロキサデュスタットがヘプシジンを減らし、フェリチンやトランスフェリン飽和などの鉄代謝指標を改善することにより鉄利用を改善し、それによって貧血を是正できることがわかっています。
ESA の反応低下があるかどうか。 臨床的には、EPO 反応性低下は通常、週あたり最大 300 U/kg (20,000 U/週) の rHuEPO の皮下注射、または週あたり最大 500 U/kg (30,{{ 5}} U/週）。 4 か月の治療後も、Hb は目標値に到達または維持できません。 臨床研究と実践により、ロキサデュスタットが一部の ESA 反応性低下患者のヘモグロビン目標率を改善できることがわかっています。
04歳
年齢は、貧血の個別診断と治療計画において重要な考慮事項です。 高齢者は併存疾患が多く、心血管疾患や脳血管疾患のリスクが高くなります。 貧血治療中の副作用のリスクも大幅に増加します。 ロキサデュスタットは、HIF 経路を活性化することによりヒトの貧血の生理学的反応をシミュレートし、内因性 EPO および EPO 受容体の生成を促進し、鉄の吸収と輸送を促進し、赤血球の生成を包括的に制御します。 65歳以上の患者には調整の必要はありません。 初回投与で貧血改善効果があるため、特殊な貧血群にとって新たな選択肢となり得る。
05 投与方法
投与経路も考慮する必要があります。 ESA は注射を必要とするため、臨床使用には不便なことが多いのに対し、ロキサデュスタットは経口摂取されるため、服薬の利便性が大幅に向上し、患者のコンプライアンスが向上します。 CKD貧血患者およびまだ透析を受けていない腹膜透析患者の場合、臨床医は疾患の特徴、臨床効果、患者の希望などの要素に基づいて、治療開始時に経口ロキサデュスタットの服用を検討できます。
3 ベースライン Hb を持つ CKD 貧血患者の場合<90g/L, should they reach the target quickly or steadily?
CKD 貧血患者にとって、ヘモグロビンが迅速に基準値に達するか安定的に基準値に達するかは、臨床医にとって常に大きな関心事です。 ただし、両者は完全に相反するわけではありません。 臨床現場では、迅速に基準に到達するか、安定して基準に到達するかの関係を評価することに重点を置き、個別に対応する必要があります。 メリットとリスク。
貧血の重症度を評価することから始めます。 ヘモグロビン値が 90g/L 未満、さらには 60g/L 未満など、重度の貧血患者の場合は、ヘモグロビン値をできるだけ早く安全な範囲に戻す必要があります。 このとき、ヘモグロビン濃度を高めるためには急激な増加が必要となり、輸血も必要となります。 軽度から中等度の貧血の場合は、Hb の大幅または急速な変動に関連する合併症のリスクを軽減するために、ヘモグロビンを着実に増加させる必要があります。
次に、患者の全身状態も貧血治療に重要な影響を与えます。 高齢で活動性の低い CKD 患者は、多くの場合、貧血状態にうまく適応しています。 同時に、ヘモグロビンの上昇が速すぎると、血栓塞栓症のリスクが高まります。 したがって、スムーズに目標に到達することが非常に重要です。
さらに、併存疾患も評価する必要があります。 血栓塞栓症、難治性高血圧、または活動性腫瘍の病歴がある患者の場合、ヘモグロビンの急激な増加により、これらの患者にとって有害事象のリスクが増加します。 この場合、ターゲットを安定させる方が良い選択になる可能性があります。
全体として、臨床実践では、患者が迅速かつ安定して目標に到達することの利益とリスクを総合的に評価してバランスをとり、個別の診断と治療計画を策定し、日常的な血液モニタリングを強化し、貧血治療の投与量を決定する必要があります。薬は検査結果に基づいて適時に調整する必要があります。
4. CKD 貧血患者の Hb が目標値に達した後、Hb を 110-130g/L の範囲内に安定させるにはどうすればよいですか?
CKD 貧血患者の Hb 値が目標値に達した後は、継続的に 110-130g/L の範囲で安定させることができれば最善です。これはガイドラインで推奨および期待されているだけでなく、Hb 値が高く設定されているためです。 CKD 患者の割合がこの範囲内にあり、心血管イベントや死亡のリスクが最も低くなり、患者の生活の質が大幅に改善されます。 しかし、臨床現場では、一貫した安定した基準を達成することは非常に困難です。
まずは定期的な評価から始めましょう。 Hb の変動は患者には認識されません。 Hb が目標範囲から逸脱しているかどうかを迅速に検出できるのは、定期的なモニタリングのみです。 一般に、CKD 患者は毎月定期的な血液検査を受け、3 か月ごとに鉄代謝指標を監視することが推奨されます。 治療が調整されるにつれて、モニタリングの頻度を増やすことも必要になる場合があります。
次に、Hb 変動を改善できる薬を選択するようにしてください。 Hb の変動は、炎症状態、栄養状態、透析の適切性、併存疾患などの複数の要因の影響を受けます。 CKD 患者の Hb 変動は、正常な人の Hb 変動よりも大幅に高くなります。 ロキサデュスタット治療は、微小炎症状態や鉄代謝レベルの影響をあまり受けません。 生理学的制御範囲内で体内で生成される内因性 EPO を促進し、CKD 患者が長期的に安定して Hb 目標値に到達するのに役立ちます。 これは私たちの臨床現場でも認められています。 観察された。
さらに、患者のコンプライアンスを向上させます。 患者の中には、Hb が目標値に達したらもう終わりだと考え、薬の服用を要求しなくなる人もいます。 これは、Hb 変動の増加の主な要因の 1 つでもあります。 患者の Hb 値が 110g/L に達したら、投与量を直ちに調整して、患者の Hb 値を 110-130g/L の範囲内で安定に保つように努める必要があります。 ロキサデュスタットの経口投与は利便性を高め、非透析患者および腹膜透析患者にとってより有利です。 また、透析患者のHb値は血液量の状態に大きく影響されます。 透析の間に過度に体重が増加する患者の場合、透析後の過度の限外濾過により Hb が 130g/L を超え、血栓症のリスクが増加する可能性があります。 したがって、教育を強化し、患者のコンプライアンスを改善することは、Hb の安定性を維持するための重要な対策の 1 つです。
5. ロクサデュスタットは ESA と組み合わせて使用できますか?
ロキサデュスタットを ESA と併用できるかどうかは、臨床医にとって大きな関心事です。 現時点では、そのような計画を肯定または否定する証拠はありません。 しかし、両者の作用機序から併用の長所と短所を分析することができます。
一方では、ロキサデュスタットは、低酸素誘導因子を安定化し、内因性 EPO 合成を促進し、EPO 受容体合成の促進や鉄代謝の改善など、貧血適応メカニズムの複数の関連性を改善することにより、ヒトの貧血の生理学的反応をシミュレートします。 吸収と利用、赤血球生成の包括的な制御。 体外に注射された ESA は、構造および薬物動態において内因性 EPO とは大きく異なり、その用量は生理的濃度をはるかに超えています。 この EPO の生理学的濃度をはるかに超えていることが、副作用の主な原因である可能性があります。 したがって、一般に、メカニズムの観点からこの 2 つの併用は必要なく、副作用が発生した場合、どちらの薬剤が原因であるかを判断することは困難です。
一方、併用が考慮されるため、どちらの薬も期待に応えられないはずです。 メカニズムの観点から見ると、ロキサデュスタットは EPO 合成の促進に加えて、複数の経路を通じて貧血を改善することもできます。 ESA とロキサデュスタットを組み合わせると、理論的には ESA の有効性が高まります。 しかしこの場合、最初に考慮すべきことは、Hb の増加に対する期待が妥当であるかどうかです。 Hb は急激に増加させるべきではなく、毎月 10-20g/L ずつ増やすのが適切です。 苗に強制的に成長を促すことで、Hbがすぐに増加することを期待するのは無理があります。 第二に、Hb が期待どおりに上昇しないのには通常、何らかの理由があります。 薬の有効性に影響を与えるこれらの要因は、やみくもに薬を追加するのではなく、まず見つけて除去する必要があります。
上記の要素を十分に考慮した上で、この 2 つの組み合わせを臨床治療のバックアップ オプションとして使用することもできます。 ロキサデュスタットが無効である個々のケースについては、まず他の一般的な臨床的原因（失血、鉄欠乏、不十分な透析、副甲状腺機能亢進症など）によって引き起こされる貧血を除外し、対応する原因を速やかに修正する必要があります。 貧血の有効性に影響を与える関連要因が除外された場合、最初にロキサデュスタットの用量を調整できます。 有効性がまだ不十分な場合は、血液疾患、腫瘍など、貧血を引き起こすまたは貧血を悪化させる他のまれな臨床的原因を見つけるようにしてください。現時点では、十分な用量の患者におけるロキサデュスタット治療に対する一次低反応に関する文献報告はありません。ロキサデュスタットの投与を受けており、貧血悪化の他の原因がないこと。 このような患者に対する併用療法の有効性と安全性については、さらに研究する必要があります。
要約する
貧血はCKD患者にとって最も一般的な合併症の1つであり、発生率が高く重大な害を及ぼします。 しかし、治療率と目標遵守率はさらに向上する必要があり、貧血管理は依然として大きな課題に直面しています。 臨床現場では、Hb を有する CKD 患者には次のことを推奨します。<100g/L should initiate anemia assessment and treatment as soon as possible. The treatment of renal anemia should evaluate the impact of multiple factors, including CKD stage, anemia severity, the presence of inflammatory status, iron deficiency, ESA reactivity, Hb hypervariability, etc., as well as the patient's thromboembolism risk and Comorbidity status. On this basis, a reasonable treatment plan should be formulated, and patient education should be strengthened to try to ensure that Hb reaches the target stably and stably in the long term.
シスタンケは腎臓病をどのように治療しますか?
シスタンケさまざまな健康状態を治療するために何世紀にもわたって使用されてきた伝統的な漢方薬です。腎臓病気。 の乾燥した茎から得られます。シスタンケデスティコーラ、中国とモンゴルの砂漠に自生する植物。 シスタンシュの主な有効成分は次のとおりです。フェニルエタノイド配糖体, エキナコシド、 そしてアクテオシドに有益な効果があることがわかっています。腎臓健康.
腎疾患としても知られる腎臓病は、腎臓が適切に機能しない状態を指します。 その結果、体内に老廃物や毒素が蓄積し、さまざまな症状や合併症を引き起こす可能性があります。 シスタンケは、いくつかのメカニズムを通じて腎臓病の治療に役立つ可能性があります。
まず、カンクサには利尿作用があることがわかっており、尿の生成を増加させ、体内から老廃物の除去を助けることができます。 これは腎臓への負担を軽減し、毒素の蓄積を防ぐのに役立ちます。 利尿作用を促進することで、シスタンケは腎臓病の一般的な合併症である高血圧の軽減にも役立つ可能性があります。
さらに、カンクサには抗酸化作用があることが証明されています。 フリーラジカルの生成と体の抗酸化防御の間の不均衡によって引き起こされる酸化ストレスは、腎臓病の進行において重要な役割を果たします。 フリーラジカルを中和し、酸化ストレスを軽減することで、腎臓を損傷から保護します。 シスタンシュに含まれるフェニルエタノイド配糖体は、フリーラジカルを除去し、脂質の過酸化を抑制するのに特に効果的です。
さらに、カンカンケには抗炎症作用があることがわかっています。 炎症は、腎臓病の発症と進行におけるもう 1 つの重要な要因です。 シスタンケの抗炎症特性は、炎症誘発性サイトカインの生成を減らし、炎症必須経路の活性化を阻害することで、腎臓の炎症を軽減します。
さらに、カンクサには免疫調節効果があることが示されています。 腎臓病では、免疫システムの調節不全が起こり、過剰な炎症や組織損傷が引き起こされることがあります。 シスタンケは、T 細胞やマクロファージなどの免疫細胞の産生と活性を調節することにより、免疫応答の調節を助けます。 この免疫調節は炎症を軽減し、腎臓へのさらなる損傷を防ぐのに役立ちます。
さらに、カンクサは細胞による腎管の再生を促進することにより、腎機能を改善することがわかっています。 腎尿細管上皮細胞は、老廃物と電解質の濾過と再吸収において重要な役割を果たします。 腎臓病では、これらの細胞が損傷し、腎機能の損傷につながる可能性があります。 これらの細胞の再生を促進するシスタンケの能力は、適切な腎機能を回復し、腎臓全体の健康状態を改善するのに役立ちます。
腎臓に対するこれらの直接的な効果に加えて、シスタンケは体内の他の器官やシステムにも有益な効果をもたらすことがわかっています。 腎臓病は複数の臓器や系に影響を与えることが多いため、健康に対するこの総合的なアプローチは特に重要です。 チェは、一般的に腎臓病の影響を受ける肝臓、心臓、血管を保護する効果があることが示されています。 これらの臓器の健康を促進することで、シスタンケは全体的な腎機能を改善し、さらなる合併症の予防に役立ちます。
結論として、シスタンケは腎臓病の治療に何世紀にもわたって使用されてきた伝統的な漢方薬です。 その有効成分には利尿作用、抗酸化作用、抗炎症作用、免疫調節作用、再生作用があり、腎機能を改善し、さらなる損傷から腎臓を保護します。 、カンクサは他の臓器やシステムに有益な効果をもたらし、腎臓病の治療に対する総合的なアプローチとなります。
