末期腎臓病におけるサルコペニアに関連する対策に対する非薬理学的介入と薬理学的介入の効果：体系的レビューとメタアナリシス
Jun 20, 2023
概要
この系統的レビューとメタ分析は、末期腎疾患（ESKD）におけるサルコペニアに関連する転帰測定に対する介入の効果についての利用可能な証拠を総合的に提供するものである。 13 のデータベースが検索され、インターネットと手作業による検索が追加されました。 ESKD成人を対象とした非薬理学的介入または薬理学的介入のランダム化比較試験が適格であった。 試験はサルコペニアの測定結果が報告されたものに限定された。 主な結果の測定は、手の握力と座りから立ちまでのテストでした。 64 件の試験が適格でした (19 件はメタ分析に含まれていました)。 合成データは、透析内運動により握力が増加することを示しました（標準化平均差、0.58; 0.24 から 0.91; p=0.{{25} 007; I 2=40 パーセント）、座位から立位（STS）60 スコア（平均差、3.74 回の繰り返し; 2.35 ～ 5.14; p < 0.001; 私は 2=0 パーセント）。 透析内運動単独およびタンパク質補給単独では、STS5 に統計的に有意な変化は生じませんでした (-0.78 秒; -1.86 から 0.30; p=0.16; I 2=0 パーセント) 、STS30 (MD、0.97 繰り返し; -0.16 ～ 2.10; p=0.09; I 2=0 パーセント) のパフォーマンス。 副次的結果として、L-カルニチンとナンドロロンデカン酸は、透析患者の筋肉量の大幅な増加をもたらしました。 透析中運動は血液透析患者におけるサルコペニアの測定値を修正します。 しかし、試験の大部分は質が低かった。 腹膜透析患者および移植患者集団に対する有効な介入に関する証拠は限られています。
キーワード
末期の腎臓病。 透析。 移植。 系統的レビュー; メタ分析。 エクササイズ; 栄養
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序章
サルコペニアは、もともと加齢に関連する症状であると考えられていましたが、筋力、量または質、機能の進行性の低下を示すために使用される用語であり、現在では筋肉疾患とみなされています[1]。 現在では、いくつかの異化疾患に関連していることが認識されています。 サルコペニアに関連する対策の変更を促進できる疾患の 1 つは、慢性腎臓病 (CKD) です。 サルコペニアは、CKD 患者によく見られる併存疾患として報告されており、透析に依存していない個人では有病率が約 10% [2,3]、末期腎臓病患者では最大 37% 増加します [4]。 。 CKD患者におけるサルコペニアの存在は、生活の質の低下、重大な有害な心血管イベント、および死亡率と関連している[2、5]。 CKD におけるサルコペニアの根本的なメカニズムは、付随する筋力と筋肉量の減少を中心に展開していると考えられています [6]。 CKD 集団におけるこの原因は多因子で多数ありますが、マイナスのタンパク質バランス、座りっぱなしの行動、身体活動の不活発、代謝性アシドーシス、炎症、食欲不振、食欲調節障害などがすべて関与しています [3,7]。 筋肉量と筋力の低下は、それほど進行していない腎臓病の人に比べて、末期腎臓病（ESKD）の人でより一般的です[8、9]。
現在、特にESKD患者におけるサルコペニアの治療のための効果的な介入が不足しています。 しかし、以前の臨床診療ガイドラインでは、サルコペニアの主な治療法として運動を強く推奨しています[10]。 栄養療法などの他の非薬理学的介入の証拠はそれほど明確ではありません[11]。 現在、サルコペニアの治療に承認された特定の薬はありません。 しかし、最近、CKD集団における新しい治療アプローチへの関心が高まっています[12]。 したがって、この体系的レビュー（およびメタ分析）の目的は、（高齢者のサルコペニアに関する欧州作業部会（EWGSOP）によって定義された）サルコペニアに関連するアウトカム指標に対する非薬理学的および薬理学的介入の影響を調査することでした[1]。 ]) ESKD 集団における。
材料および方法
1. プロトコルの登録
方法は事前に指定され、プロトコールに文書化され、International Prospective Register of Systematic Reviews に登録されました。 www.crd.york.ac.uk/PROSPERO (PROSPERO) 識別子 CRD42020199301。
2. 設定と試行人口
移植を受けた、または透析（血液透析および腹膜透析）または保存的治療（推定糸球体濾過率が15未満の患者）を受けている18歳以上のESKD患者が含まれた。
3. 介入
治験は、非薬理学的介入（このレビューでは、食事、運動、またはライフスタイルの要素を含むと定義されています）または薬理学的介入（例、成長ホルモン、エストロゲンとプロゲステロンの複合体、デヒドロエピアンドロステロン）を含む場合に適格とみなされます。
4. 比較
通常のケアを受けている同時対照群は、対照として機能します。 通常のケアまたはプラセボ（食事療法または薬理学的介入）を受けた対照群、あるいはサルコペニアを調節するための介入を受けなかった対照群が含まれた。 積極的な対照群を含む運動試験（ストレッチなど）は、急性介入の試験と同様に除外された。
カンカンキエキス
5. 結果
最近、高齢者のサルコペニアに関する欧州作業部会 (EWGSOP) は、サルコペニアの重症度を評価、確認、決定するためのいくつかの結果尺度に焦点を当てたコンセンサス ペーパー [1] を発表しました。 このレビューの結果は、この文書に含められた結果として選択されました。 主な結果は筋力（握力（HGS）とそれに続く座位・立位テスト（STS）、5、30、60）でした。 副次的結果は、筋肉の質と量（磁気共鳴画像法（MRI）、二重エネルギーX線吸収測定法（DEXA）、生体電気インピーダンス分析（BIA）、およびコンピューター断層撮影法（CT）画像法によって評価）、身体パフォーマンス（ショート・フィジカル・パフォーマンス・バッテリー（SPPB）、タイムアップ・アンド・ゴー・テスト（TUG）、400メートル歩行テスト、歩行速度）、およびSARQoLアンケートによって評価されるサルコペニアの健康関連のQOL。
6. トライアルデザイン
このレビューに含まれる試験は、次の試験デザインに準拠している必要がありました：並行群間ランダム化対照試験（個人レベルまたはクラスターレベルでの割り当て）またはクロスオーバーランダム化試験。
7. 検索戦略
次のリソースを使用して、関連する完了または進行中の系統的レビューを特定するために検索が実施されました: Cochrane、PROSPERO、National Health Service Center for Reviews and Dissemination (医療技術評価 (HTA) および効果レビューの要約データベース (DARE)) 。 次の書誌データベースと治験登録簿で、完了した治験および進行中の治験が検索されました: MEDLINE、EMBASE、CINAHL、コクラン中央対照試験登録簿 (CENTRAL)、ClinicalTrials.gov、および ISCRTN レジストリ。 大英図書館 (ETHOS)、OpenGrey、会議議事録引用インデックス (Web of Science™ Core Collection) で未公開データが検索されました。 すべてのデータベースは開始から 2021 年 7 月 19 日まで検索され、言語の制限は設定されていませんでした。 データベース検索は、インターネット検索 (例: Google Scholar)、および身体活動および健康腎臓研究研究グループ (英国) との連絡によって補完されました。 MEDLINE、EMBASE、および CINAHL データベースの完全な検索戦略の例を表 S1 および表 S2 に示します。 他のデータベースは、これらの検索語のさまざまな組み合わせを使用して検索されました。 検索結果は、コクラン コラボレーションの推奨に従って、Web ベースのスクリーニングおよびデータ抽出ツール Covidence (Veritas Health Innovation Ltd.、メルボルン、オーストラリア) を使用してまとめられました。 重複した引用は削除され、タイトルと要約は 2 人の査読者によって独立して掲載基準に照らして審査されました (意見の相違がある場合は、3 人目の査読者を使用することで解決されました)。 タイトルや要約に基づいて除外されなかった試験の全文記事が検索され、2 人の査読者によって評価されました。 レジストリ (ClinicalTrials.gov など) のみに含まれる会議の抄録および臨床試験は除外されました。
8. 選択基準、データ抽出、品質評価
私たちは、介入用のコクランデータ抽出テンプレートに基づいて構造化されたデータ収集フォームを開発、テスト、改良しました。 含まれる各試験について、試験方法、参加者、介入/比較者、および結果に関する情報が抽出され、1 人の査読者 (DSM) によってクロスチェックされました。 各試験のバイアスのリスクは、コクランのバイアス リスク ツールを 5 つの領域にわたって使用して評価されました。 各領域は、次の基準を使用して分類される各試験のバイアスのリスクとともに、適切、不明瞭、または不適切として分類されました：（1）バイアスのリスクが低い（すべての基準が適切であるとみなされる）、（2）バイアスのリスクが中程度（ 1 つの基準が不適切と評価されるか、2 つの基準が不明瞭と評価される）、および (3) バイアスのリスクが高い (1 つ以上の基準が不適切と判断されるか、2 つ以上の基準が不明瞭と評価される)。 ファンネルプロットは、主要結果のみに対して実行されたメタ分析における出版バイアスを視覚的に評価するために使用されました。 プロットの非対称性の正式なテストは、メタ分析に 10 を超える試行が含まれる場合にのみ実行されます [13]。
9. データ合成
結果の測定値の平均値と標準偏差が利用できない場合は、中央値と四分位範囲から推定されました [14]。 歩行速度データは、ある試験では cm/s から m/s に変換され [15]、別の試験では著者によって提供されました [16]。 HGS は 1 回の試行でポンドからキログラムに変換されました [17]。 中腕筋領域 (MAMA) のデータは、Web-Plot Digitizer バージョン 4.5 [19] を使用して 1 回の試行で減算され [18]、95 パーセントの信頼区間が標準偏差 [13] に変換されました。 メタ分析は、Review Manager (RevMan) バージョン 5.3.26 (The Cochrane Collaboration, 2020) による一般的な逆分散変量効果法を使用して、同じ結果測定値を報告した試験に対して実行されました。 有効性の一次および二次測定は連続データとして扱われ、測定方法に応じて平均の差または標準化された平均の差として解釈されました。 分析は、2 つの試験からの平均変化データを除き、最終 (介入後) 値 (最後の追跡調査時) のみに基づいていました [15,20]。 統計的不均一性は、I 2 値を使用して解釈されました。 I 2 > 40パーセント（これは異質性が重要であると考えられる閾値である）の場合、データはプールされなかった（またはサブグループ分析が考慮された）。 集団の各タイプ（透析と移植）および非薬理学的介入と薬理学的介入ごとに個別の分析が実行されました。 私たちは将来を見据えてネットワーク メタ分析 (NMA) を計画していました。 しかし、同じサルコペニア関連の結果を報告した各集団の試験の数が限られていたため、これは不可能でした。 さらに、対象となった試験内で実施された介入間の差異は、推移性の仮定（NMA に必要）が満たされる可能性が低いことを示唆しました。
キスタンシュカプセル
議論
これは、ESKD集団におけるサルコペニア転帰に対する非薬理学的介入と薬理学的介入の効果を総合することを目的とした最初のレビューである(最新かつ広く受け入れられている定義[1]を使用)。 このレビューの主な発見は、透析中運動により筋力（HGS および STS60）の測定値と歩行速度で測定される身体パフォーマンスが大幅に改善されたということでした。 ただし、レビューに含まれている試験の大部分は、バイアスのリスクが高いと考えられていました。 移植レシピエントの運動プログラムが STS スコアを改善する可能性があるという証拠がいくつかありました。 栄養学的および薬理学的介入の証拠はそれほど明確ではなく、L-カルニチンとデカン酸ナンドロロンが血液透析を受けている個人の筋肉量（それぞれMAMAとLBM）に好ましい影響を与える可能性があるという暫定的な証拠がいくつかありました。 移植および腹膜透析患者におけるサルコペニアを治療するための有効な介入に関する証拠は不足しており、保存的管理を受けている ESKD 患者を対象とした試験は含まれていなかった。
ESKD集団の客観的身体機能に対する運動介入の効果を調査した最近の系統的レビュー[79]では、対象となった試験の大部分でSTSとHGSの有意な改善が報告されたが、現在のレビューとは異なり、STSとHGSの有意な改善は報告されなかったと報告されている。これらの結果のメタ分析。 これは、血液透析患者における運動トレーニングが筋力を増加させることができることを実証した別のレビュー[80]と一致しています。 私たちのレビューでは、運動がサルコペニアに関連する転帰を改善するのに効果的であることが確認されています。 ただし、薬理学的および栄養学的介入の証拠はそれほど明確ではありません。 このレビューには、サルコペニアの対策に対する有効性の証拠が不足している、いくつかの異種の栄養学的および薬理学的介入を用いた試験が含まれていました。 ただし、これは、MAMA および LBM への修飾を示す L-カルニチンおよびナンドロロンデカン酸の合成データを除きます。 ただし、これらの結果の変化が筋力と機能の改善につながるかどうかは不明です。
Sarcopenia is highly prevalent in CKD [3], particularly for those with the advanced stages of the disease (ESKD) [6]. It is associated with hard endpoints including cardiovascular events and mortality [2,5]. With the prevalence of ESKD projected to increase [81], identifying effective interventions for the treatment of sarcopenia is particularly relevant. Therefore, the finding of this review, that intradialytic exercise improves HGS and gait speed, has clinical significance. A low walk (gait) speed is associated with mortality in 752 individuals receiving dialysis [82], with a walking speed of >0.6 m/s は生存期間の延長と関連しています [82]。 別の研究 [83] では、低い歩行速度と HGS の両方が、血液透析を受けている個人における心血管イベントと全死因死亡率の予測因子であることも報告されています [83]。 これは、筋力が低い方が転帰の予測に優れているようであるため、サルコペニアの診断の重要な特徴として、最近の低筋量から低筋力への移行を裏付けている[1]。 さらに、臨床現場（外来や透析室など）で筋力（STS、HGS）を簡単に評価することができます。 透析中の運動が筋力を増加させるというこのレビューからの証拠は、最近の RCT データ [16] (この運動モードは心臓血管の健康を改善し、安全である) と組み合わせることで、最近の臨床実践で概説されているように実施方法を考慮する必要があることを示唆しています。 CKD における運動とライフスタイルのガイドライン [85]。
タンパク質摂取量を増やすことは、CKD患者にとってサルコペニアに対する効果的な対策となる可能性があると考えられています。 これは、最新のKDOQI CKDにおける栄養に関する臨床実践ガイドライン[86]において、ESKD患者に対する摂取量の増加(一般集団と比較して)が推奨されていることで強調されています。 しかし、今回のレビューでは、CKDにおけるサルコペニアに対するタンパク質補給の有効性についての現在のRCT証拠が限られていることが判明し、この点は最近他の人によって強調されている[6]。 適切な運動刺激のないタンパク質は多くの場合ほとんど効果がありませんが、特に、運動とタンパク質補給の併用効果を調査したESKD集団を対象としたこれまで最大規模のRCTでは、筋力や機能には影響が見られませんでした[22]。 このレビューでは、腹膜透析および移植レシピエント集団を対象とした限られた数の試験が特定されました。 私たちが観察した運動介入のプラスの効果（特に血液透析患者の筋力）を考慮すると、他のESKD患者を対象とした将来のRCTでこれらをテストすることが賢明でしょう。 最近の総説論文 [6] では、いくつかの薬理学的介入が CKD 集団におけるサルコペニアを緩和する可能性があると強調しています。 しかし、このレビューでは、筋力に対する薬理学的介入の利点を示す証拠は見つかりませんでした。 合成データからは、ナンドロロンデカン酸が LBM を増加させることが示されており、2 つの試験からの個別のデータは、成長ホルモンが LBM を改善する可能性があることを示しています。 これらの変更により結果が改善される可能性は低いです。 関節リウマチ患者に対するデカン酸ナンドロロンの以前の試験では、LBMの増加が見られたが、それに伴う筋力の変化は見られなかった[87]。 適切に電源が供給されています (<50% of the included trials reported an a priori sample size calculation) trials are required to test both the efficacy and safety of pharmacological and nutritional interventions in the ESKD population. This should enable a wide range of evidence-based therapeutics to be available in line with a personalized medicine approach to tackling sarcopenia. Lastly, although we have shown that exercise programs may be an effective countermeasure to sarcopenia in the ESKD population, there remains a lack of evidence for these interventions on associated hard endpoints such as cardiovascular events and mortality. Despite the inclusion of 64 trials in the review, only a small number of these were able to be included in meta-analyses (with only fifteen trials being included in analyses for the primary outcome (muscle strength)) and the majority were assessed as having a high risk of bias.
ヘルバ・シスタンケ
結論
現在、運動は、末期腎疾患集団におけるサルコペニアに対する最も強力な治療介入であると考えられています。 栄養学的および薬理学的介入の有効性は証明されていません。
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ダニエル・S・マーチ 1、2、トーマス・J・ウィルキンソン 3、トーマス・バーネル 4、ロザンヌ・E・ビラニー 2、キャサリン・ジャクソン 4、ルーク・A・ベイカー 5、6、アマル・トーマス 7、キャサリン・A・ロビンソン 2、エマ・L・ワトソン2,6、マシュー PM グラハム＝ブラウン 2,6,7、アーウェル W. ジョーンズ 8、ジェームス O. バートン 2,6,7,9
1 ヨーク試験ユニット、ヨーク大学健康科学部、ヨークヨーク10 5DD、英国
2 レスター大学循環器科学部、レスター LE1 7RH、英国; r.billany@leicester.ac.uk (REB); katherine.robinson@cardiov.ox.ac.uk (KAR); emma.watson@leicester.ac.uk (ELW); mgb23@leicester.ac.uk (MPMG-B.); jb343@leicester.ac.uk (仕事)
3 NIHR 応用研究共同研究、レスター糖尿病センター、レスター大学、レスター LE5 4PW、英国。 t.j.wilkinson@leicester.ac.uk
4 レスター医科大学、レスター大学、レスター LE1 7HA、イギリス; tb259@student.le.ac.uk (TB); kj120@student.le.ac.uk (KJ)
5 レスター大学生命科学部呼吸科学科、レスター LE1 7RH、英国; lab69@leicester.ac.uk
6 NIHR レスター生物医学研究センター、レスター大学病院 NHS トラスト、レスター大学、レスター LE5 4PW、英国
7 University Hospital of Leicester NHS Trust, Leicester LE1 5WW, UK; amalthomas@outlook.com
8 中央臨床学校、モナシュ大学、メルボルン 3004、オーストラリア; arwel.jones@monash.edu
9 ラフバラー大学スポーツ、運動健康科学部、ラフバラー LE11 3TU、英国
