改訂オックスフォード分類または半定量的分類Ⅱを使用して予後を予測できた紫斑性腎炎 ISKDC Type 6 の 2 例

考慮

私たちは2件の小児症例を経験しました。紫斑性腎炎 ISKDC異なる臨床的および組織学的特徴を持つタイプ 6。 症例 1 は腹痛の発症後に腹痛の症状を示さなかった。IgA 血管炎が、血尿と中等度の蛋白尿が認められ、腎生検実施しました。 の腎臓組織MPGN のような所見を示しましたが、採取されたすべての糸球体は過細胞病変すべてのノードで。 一方、症例 2 は IgA 血管炎発症直後に激しい腹痛症状があり、腎炎・ネフローゼ状態であったため腎生検を施行した。 MPGN 様の所見に加えて、腎臓の組織学では、非常に強い血管外病変を伴う壊死性三日月型腎炎様のパターンが示されました。 同じ MPGN 様所見であっても、症例 1 はより広範な病変を有し、症例 2 は局所的な強い血管外病変を有していた。 腎予後に関しては、症例 1 は IVMP と多剤併用療法を選択し、臨床経過は非常に良好でした。 一方、症例 2 では、血漿交換療法を追加しました。IVMPに対する治療多剤併用療法と治療反応、以下を含むg 再発治療、時間がかかりました。

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治療開始から約4年後、ようやく排尿所見は正常に戻りました（臨床的寛解）。 約1年で臨床的寛解状態にあるが、経過観察期間が短くまだARBを服用しているため長期予後は不明であるが、今後も再発・進行に注意しながら注意深く観察していく予定である。慢性病変の。 そうです。

紫斑性腎炎は、IgA 血管炎を合併した二次性腎炎であり、組織学的には IgA 腎症と同様のメサンギウム増殖性腎炎を示し、蛍光抗体法では IgA がメサンギウムに沈着していることがわかります。 2)。 なお、病理組織学的重症度は主に以下の6つに分類されます。ISKDC.

1)。 この分類は現在でも頻繁に使用されており、メサンギウム増殖を示す糸球体の割合と、当時有望な予後因子と考えられていた三日月形成の割合に基づいて分類されています。 このうちタイプ 6 は、メサンギウム領域や糸球体毛細血管壁の変化を特徴とする MPGN 様と呼ばれる特殊なタイプで、発生率は 1.1 ～ 5.7% と報告されている比較的稀な病態です 1)3)。 -五）。 MPGN 様病変は他の疾患でも見られますが、重松氏はこの病変を、メサンギウム領域が糸球体スネア壁に沿って軸から周囲または部分的に延在し、可逆性である状態と説明しています。 不可逆過程が混在していると考えられる6)。 内皮下メサンギウム浮腫の急性病変は、スネア壁の再構築と再生が期待できる可逆的なプロセスです。 逆に、内皮下メサンギウム浮腫の遅延、マクロファージの停滞、および間質メサンギウム細胞の生存は、糸球体の関与によって引き起こされます。 これは、蹄壁の硬化に進む不可逆的なプロセスである可能性があるという考えです。

表 2 予後のある 6 型紫斑病腎炎の報告例（本症例を含む）

On the other hand, there is no established treatment for purpuric nephritis. According to the 2012 KDIGO clinical practice guideline for childhood purpura nephritis, patients with proteinuria >0.5 ～ 1 g/日/1.73 平方メートルには、治療反応に応じてアンジオテンシン変換酵素 (ACE) 阻害剤または ARB を投与する必要があります。 治療ガイドラインでは、腎機能低下例ではPSLを6か月、三日月形成や腎機能低下例ではIVMPやシクロホスファミド（CPA）の追加投与が推奨されている7)。 このガイドラインは同氏の慢性IgA腎症の治療ガイドラインに基づいているが、(1)IgA腎症と異なり、紫斑性腎炎は発症時期の特定が容易であり、急性病変が優勢であることが多い。 ②主な急性病変

体内の紫斑性腎炎に対しては、PSLを中心とした積極的な治療介入により腎予後が改善する可能性が高い。 ）阻害剤は炎症抑制や三日月形成抑制効果が期待できないため、初回投与が推奨されます。

より明らかな蛋白尿の減少効果から治療効果を誤判断する可能性などの理由から、慢性病変が主な原因でない限り、初期段階からRAS阻害剤を使用することは適切ではないと考えております。 実際、当院では初期からRAS阻害薬を使用するのではなく、管内増殖、スネア壊死、三日月形成などの急性病変の重症度に応じて多剤併用療法（PSL、ワルファリン、ミゾリビン、ジピリダモール）を併用しています。 。 の場合はIVMPとPEを追加する治療方針となります。 CPAは性腺疾患の副作用のため使用されません。

紫斑性腎炎 ISKDC 6 型の臨床的特徴、治療、予後を理解するために、これまでに報告された予後症例と今回の症例を表 2 にまとめます。予後は、A: 正常、B: 尿路異常のみ、C と定義されました。 ：活動性腎炎（高血圧、腎機能障害、泌尿器異常）、D：末期腎疾患、E：死亡。 この表から、26 件は小さいです

少なくとも18人の患者が発症時にネフローゼ状態に達しており、大量のタンパク尿を呈する傾向があることが示唆された。 また、以前は死亡や末期腎不全など予後不良の症例が多かったのですが、最近では比較的予後の良い症例が多いことが報告されています。 IVMP や血漿交換などの治療の強化により予後が改善した可能性があり、ISKDC 6 型紫斑病腎炎は必ずしも難治性ではありません。

ISKDC 分類には、三日月形成の程度が腎予後と必ずしも相関しない 3),12)-14)、尿細管間質病変や周囲の血管病変が評価されていないなどの問題点が指摘されている。 来ました14)15)。 その後、硬化性糸球体および間質性線維症の割合が長期転帰とより良好な相関関係を示すことが示された16)。

IgA腎症に使用されるオックスフォード分類は紫斑性腎炎の進行を予測できると結論付けられています。 オックスフォード分類は 2016 年に改訂され、従来のメサンギウム細胞過多 (M)、毛細血管内増殖 (E)、分節性糸球体硬化症/癒着 (S)、尿細管萎縮/間質性線維症 (T) が含まれています。 MEST に C（三日月スコア）を追加し、有足細胞損傷の特徴の有無を考慮して S スコアを改訂した 17)。 表 3 は、(改訂) オックスフォード分類に適用され、腎臓の予後と関連することが示されている紫斑性腎炎の症例を示しています。 検索された4件の論文のうち、2件が成人、2件が小児であり、ISKDC分類に関与しないSとTが腎予後と有意に相関するという報告が多く、最終的には次のような結論となった（ 改訂版オックスフォード分類は腎予後の予測に有用であることが示されており、また、これらの論文ではISKDCタイプ6の症例は存在しなかったが、一方で、これを背景として、様々な半定量的分類の導入も報告されている。たとえば、Koskela らは、紫斑性腎炎の小児 53 人を対象に、14 を超える変数を考慮した半定量的スコアリング (SQC) と ISKDC 分類を比較し、SQC カットオフ値を 10.5 に設定することで長期予後を改善することができました。

患者を予後良好群と予後不良群に分けることが可能であると報告した22)。

改訂されたオックスフォード分類をこのケースに適用すると、ケース 1 は M(1)E(1)S(0)T(0)-C(0) となり、ケース 2 は次のようになります。 M(1)E(1)S({{10}})。 結果はT(0)-C(2)となり、どちらの場合もEは1でステロイドなどの免疫抑制剤に反応する可能性が高く、臨床パラメータとは独立して予後に影響を与える病変MSTのうちMのみが1となっている。 1. 症例 2 は C スコア 2 で、免疫抑制剤を投与しない場合に予後に影響を与える病変です。 一般的には、どちらの場合もステロイドなどの免疫抑制剤を中心とした治療を行えば予後は悪くないと考えられていました。 同様に、Koskela et al. の SQC で評価した場合、ケース 1 は 3 ポイントのスコアを受け取り、ケース 2 は 7 ポイントのスコアを受け取りました。

すべての症例がカットオフ値を下回っており、長期予後は良好であると予測されました。 この 2 例は紫斑性腎炎 ISKDC タイプ 6 に分類されますが、いずれの場合も組織学的原発性分節硬化性病変や間質性線維症などの慢性病変は観察されませんでしたが、管内増殖、スネア壊死、三日月形成などの急性期所見の強さが認められました。

症例２の治療を強化した。 しかし、前述したように、ISKDC分類は主に三日月形の形成の程度によって分類されており、腎予後と必ずしも相関するわけではなく、特にタイプ6はMPGN様病変の特殊なタイプであるため、紫斑病腎炎は単なる分類ではないISKDC分類による。 、他の分類や予後を予測できるスコアリングと組み合わせて治療を選択することの重要性を認識しました。 ループス腎炎は、紫斑病腎炎と同様、別の炎症性腎臓疾患ですが、使用されている分類システムは腎臓病の重症度および腎転帰に関連しているため、組織学的分類に基づく治療戦略を困難にしています。 成立23)24)。 紫斑性腎炎については、ISKDC 分類に加えて、腎疾患の重症度と腎転帰に関連した適切な分類も望まれています。

結論

紫斑性腎炎 ISKDC タイプ 6 は比較的まれな状態ですが、多様性があり、必ずしも予後が悪いわけではありません。 発症時の臨床症状や組織学的所見を再分類・半定量化して重症度を評価し、治療を統一せずに階層化した治療を行うことが重要であると考えます。 殴られました。

了承

腎病理組織像の解釈とコメントをいただきました日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院腎臓内科武田麻美先生に心より感謝申し上げます。

ドキュメンテーション

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