腎臓の機能障害と固形臓器の悪性腫瘍を理解し、腎臓がんを管理する
Feb 27, 2022
カミッロ・ポルタ他
間の関連肝臓疾患癌は多面的で複雑です。 慢性の人肝臓疾患（CKD）は癌の発生率が高く、癌と癌治療の両方が腎機能障害を引き起こす可能性があります。 悪性腫瘍の設定における腎臓の問題は、患者の転帰を悪化させ、抗癌治療の適切性を低下させる可能性があります。 さらに、腫瘍治療の状況は急速に変化しており、CKD患者における新規治療法の忍容性に関するデータが不足していることがよくあります。 腫瘍学患者のケアはより専門的かつ学際的になり、現在、外科医や泌尿器科医に加えて、腎臓学、医学腫瘍学、救命救急、臨床薬理学/薬局、緩和ケアの専門家間の協力が必要です。 悪性腫瘍の患者に関連する腎臓学の重要な管理問題を特定するために、KDIGO（肝臓疾患：Improving Global Outcomes）は、2018年12月のコンフェロロジーに関する論争会議のために、学際的な臨床的および科学的専門知識のグローバルパネルを集めました。このレポートは、腎臓機能障害と固形臓器悪性腫瘍、および腎臓癌の管理と治療に関連する問題をカバーしています。 知識のギャップ、論争の領域、および研究の優先順位が説明されています。
キーワード：糸球体濾過率; 腎毒性; 腫瘍学; 腎細胞がん
肝臓疾患と癌には多面的な関連があります。 慢性の人肝臓疾患（CKD）は、CKDのない患者と比較して癌の発生率が高くなります1,2。さらに、癌と癌治療の両方が障害を引き起こす可能性があります肝臓関数、急性を含む肝臓けが（AKI）またはCKD。 悪性腫瘍の設定における腎臓の問題は、患者の転帰を悪化させ、抗癌治療の適切性を低下させる可能性があります。 癌が治癒する可能性のある患者は、集中治療と腎代替療法を必要とする多臓器不全を経験する可能性があります。 一部の国では、治療効果の向上によって引き起こされるがん死亡率の改善により、がんサバイバー3のリスクが高くなっています。肝臓疾患。 最後に、多臓器疾患を合併した進行性悪性腫瘍は、積極的治療と緩和療法の適切性に関連する疑問を提起します。
間の複雑な関係肝臓疾患癌は急速に変化する治療環境によって混乱しています。 腫瘍学患者のケアはより専門的かつ学際的になり、現在、外科医や泌尿器科医に加えて、腎臓学、医学腫瘍学、救命救急、臨床薬理学/薬局、緩和ケアの専門家間の協力が必要です。 悪性腫瘍患者に関連する腎臓病学の重要な管理問題を特定するために、KDIGO（腎臓病：GlobalOutcomesの改善）は、2018年12月にイタリアのミラノで開催された腫瘍腎臓病学に関する論争会議のために、学際的な臨床的および科学的専門知識のグローバルパネルを集めました。関連する問題肝臓減損固形臓器の悪性腫瘍、ならびに腎臓がんの管理と治療。 知識のギャップ、論争の領域、および研究の優先順位について説明します。
腎臓の障害と固形臓器の悪性腫瘍
CKDは癌患者に非常に蔓延しています。 推定糸球体濾過率（eGFR）の有病率<60 ml/min="" per 1.73="" m2 in="" cancer="" patients="" is="" estimated="" to="" be="" 12%="" to="" 25%.4–9 certain="" cancers,="" such="" as="" renal="" cell="" carcinoma="" (rcc)7,10 and bladder="" cancer,11 have="" a="" higher="" prevalence="" of="" ckd="" than others.="" the="" presence="" of="" ckd="" worsens="" the="" survival="" rates="" of cancer="" patients.5,8,12–14 patients="" with="" ckd="" g5="" are="" at="" a="" higher risk="" of="" certain="" types="" of="" cancers:="" kidney,="" bladder,="" and="" infection-associated="" cancers="" such="" as="" tongue,="" liver,="" and="" cervix.15–19 in men,="" ckd="" g3="" or="" higher="" has="" been="" associated="" with="" an="" elevated risk="" of="" urinary="" tract="" cancers.20 it="" is="" unknown="" why="" patients with="" ckd="" have="" increased="" cancer-related="" mortality="" relative to="" those="" who="" do="" not="" have="" ckd="" (table="">
固形がんにおけるAKIおよびCKDの病態生理学的原因およびメカニズムには、腎前（例、体液量減少、低血圧、血管圧迫、がんカシェキシア）、腎（例、糸球体疾患、尿細管間質性疾患、腎血管疾患）、および腎後（例、かさばる閉塞、尿貯留、腎結石症）の起源。23,24AKIを誘発する可能性のある一般的ながん治療法を表2に示します。21,24
の評価肝臓関数正確なGFR測定は、治療と薬剤投与を決定し、モニタリングする際に重要です。肝臓関数。 残念ながら、利用可能なすべての式はGFRを過小評価または過大評価する可能性があります25。さらに、サルコペニアの存在はGFR推定の不正確さを引き起こします。 さまざまなクレアチニンベースの方程式を使用して、癌のGFRを推定します。コッククロフト-ゴールト式、腎疾患における食事療法の修正研究方程式、および慢性腎臓病疫学コラボレーション（CKD-EPI）方程式です。 ただし、GFR推定のためのこれらのモデルは、主に非がん集団で開発されており、腫瘍学的設定での有用性は不明です。 最近、Janowitzらによる大規模な研究。 体表面積に合わせて調整されたCKDEPI方程式は、クロム-51エチレンジアミン四酢酸による放射性同位体クリアランスとの比較に基づいて、がん患者のGFRの最も正確で偏りの少ない推定量であることを示しました。
会議のワークグループは、CKD-EPI方程式27がCKD患者に化学療法剤を投与するための現在の最良のアプローチであることに同意しました。 シスタチンCベースの方程式を使用すると、腎臓による薬物の排出を予測する際の精度を高めることができます28。 ただし、対象を絞った腫瘍治療では、カテプシンDを介したタンパク質分解により、シスタチンCが低下する可能性があります。肝臓関数。 したがって、シスタチンCベースの方程式を普遍的に使用することはお勧めしません29。化学療法剤の投与量を決定する際にCockcroft-Gault式を使用すると、クレアチニンクリアランスが過小評価され、癌治療の不適切な用量減少につながる可能性があるため、問題があります。 GFRを迅速に測定できるポイントオブケアテストと同様に、GFRを推定するために必要です。31,32
腫瘍腎臓学の設定におけるさまざまな診断の適用性と有効性
固形臓器悪性腫瘍患者の腎臓検査。 固形臓器悪性腫瘍の患者の場合、診断時の重要な腎検査は以下の評価です。肝臓関数、併存疾患、酸塩基バランス、電解質、および尿分析。 腎臓が他の放射線画像で十分に評価されていない限り、腎超音波はAKIを発症する癌患者に有用です。 腎摘出術の候補者では、腎シンチグラフィーを使用して単一の肝臓関数、またはRCCによる根治的手術と部分的手術の選択をサポートできます。 腫瘍学的治療中、AKIの有無にかかわらず、腎臓の調査には、がんの種類と治療法に基づいた通常の追跡検査が含まれます。 AKIが発症している患者（補足表S1）の場合、33の主要な腎評価は、スポット尿タンパク質対クレアチニン比が追加されていることを除いて、癌診断で提案されたものと同様です。 がん治療後のフォローアップ中に、患者が腎機能の変化またはタンパク尿の増加を示した場合は、腎臓の診察が必要です。
透析患者のがん検診。
の設定でのがん検診肝臓失敗期待される生存期間が十分に長い場合、または患者が移植候補者である場合、費用効果が高くなる可能性があります。 逆に、平均余命が限られている患者の包括的なスクリーニングは有益ではない可能性があります34。したがって、CKD G5患者のがんスクリーニングに関する決定は、予想される生存率、危険因子、および移植状態を考慮して、個別に行う必要があります。
糸球体腎炎患者のがん検診。
All patients with membranous nephropathy, particularly those older than 60 years, should be considered for cancer screening following age-appropriate guidelines. Patients with membranous nephropathy who have features of secondary membranous nephropathy on kidney biopsy (subendothelial or mesangial deposits, >糸球体あたり8個の白血球、非IgG -4サブタイプ）は、根底にある悪性腫瘍についてより集中的にスクリーニングする必要があります35。原因不明の貧血、異常な血清タンパク質電気泳動、肝脾腫、またはリンパ腫症を患う微小変化群の患者もスクリーニングする必要があります。根底にある悪性腫瘍、特にホジキンリンパ腫の場合。36
尿の異常を伴う癌患者の腎生検。
Kidney biopsy should be considered in cancer patients with significant new-onset proteinuria (defined as >会議参加者による1g/d）または診断時の腎機能の悪化肝臓疾患他の方法で確立することはできず、ケア管理を変更する可能性があります。 腎生検は、予後不良の癌患者には実施すべきではありません。 適切な診断で期待される利益が患者の期待される生存率よりも低い場合、生検は有用ではない可能性があります。
手術を受けている腎がん患者では、共存する腎実質疾患を特定するために非腫瘍性腎組織検査が強く推奨されます37,38。がん生存者における腎生検の適応は、活動性のがんがなく、予後が良好であるため、一般的な集団ガイドラインと同様である必要があります。 しかし、生検および最終的には再生検は、体系的な治療および放射線誘発腎毒性の長期的影響を評価するために考慮される可能性があります38,39。
現在まで、腎臓合併症のある癌患者に対して実施されている生検は少なすぎます。 確かに、腎臓サンプルのバイオバンクまたは国際的な生検登録は、疾患の範囲と結果を理解するのに役立つ可能性があります（表1）。
AKIまたはCKDの発症または進行の予防
CKDまたは腎摘出癌患者におけるアンギオテンシン変換酵素阻害剤またはアンギオテンシンII受容体遮断薬。
アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）は、レニン-アンジオテンシン系（RAS）阻害の臨床的適応があるCKDの腎摘出患者（例、高血圧、タンパク尿、または心臓適応）で検討する必要があります。 .4 {{1 0}} – 42 ACE阻害薬またはARBは、血管内皮増殖因子（VEGF）阻害薬関連高血圧/タンパク尿症の患者に有益である可能性がありますが、CKD固有の転帰データが必要です。 がん患者におけるACE阻害剤またはARBの使用は、全体的な生存率の改善に関連している可能性があります。 （HR 0。22）、膵臓癌（HR 0.58）、および前立腺癌（HR 0.14）ですが、乳癌または肝細胞癌ではありません。47メタ分析は、癌患者にACE阻害剤またはARBを使用することを示しました。癌の再発のリスクが40％減少し、死亡リスクが25％減少する可能性があります。 55件の研究を含む別のメタアナリシスは、RAS阻害剤が癌の種類とRAS阻害剤の種類に応じて癌患者の生存を改善できることを示しました48。RAS阻害の有益な効果は、RCC、上部尿路上皮などの尿路悪性腫瘍で示されました癌、膀胱癌、ならびに胃癌および肝細胞癌。 ここでも、CKD固有の結果データが必要です。
ACE阻害薬またはARBは、積極的な全身療法を受けている患者のAKIリスクの増加と関連している可能性があり49,50、したがって、そのような患者では個別のアプローチを使用して治療の決定を行う必要があります。 たとえば、ACE阻害薬とARBの一時的な中止は、がん治療中に考慮される場合があります。
造影剤誘発性AKI。
静脈内造影剤誘発性AKIは、癌患者、特に併存疾患および/またはGFRの低下（CKD G3b–G5）のある患者に関連する問題です。 高用量の造影剤と繰り返しの造影剤増強スキャンは、AKIのリスクを高める可能性があります。 安定した歩行可能な患者（外来患者）は、同様のGFRを持つ病気の不安定な入院患者と比較してAKIリスクが低くなります51。予防的静脈内水分補給後でも、CKD G3a–G3b）患者のパーセント52。腫瘍学患者における放射線造影剤投与のリスクに関する無作為化研究はなく、癌患者のCKD患者が受ける造影剤の量を減らすべきかどうかを判断するためのデータは不十分です。コンピュータ断層撮影（CT）スキャン。 癌患者の遡及的分析では、53造影剤腎症（CIN）の有病率は既存の腎疾患がある場合は9％（50％は不可逆的なCIN）、腎疾患がない場合は約5％でした。 いとこら。 54は、化学療法を受けていない患者または化学療法完了後45日以上CTを受けている患者と比較して、化学療法完了後45日以内にCTを受けている腫瘍患者のCINのリスクが4。5-倍高いことを報告しました。 ただし、CINの概念は、AKIリスクが造影剤増強と非増強で有意差がなかった癌患者を含む60人以上の000患者を対象とした複数の傾向スコア一致分析の結果に基づいて疑問視されています。 CTスキャン。 55,56システマティックレビューは、強化された、または強化されていないCTで、AKI、透析開始、および死亡率の同様のリスクを示しました。
造影剤腎症に対する誇張された恐怖は、CKD患者への有益な診断研究または介入の差し控えにつながり、フォローアッププロトコルの診断力を低下させる可能性があります。 したがって、造影剤後のAKIのリスクを利益が上回ると考えられる場合、CKD患者は造影剤CTスキャンを拒否されるべきではありません。 CKD G4–G5では、CTスキャンを差し控えるよりも、造影剤の投与量を減らし、等浸透圧造影剤を使用する方が望ましいですが、費用対効果は管理された研究によって検証する必要があります。
現在、GFRレベルに応じて、静脈内食塩水および/または経口水分補給の周術期使用がしばしば使用されますが、前向き研究とメタ分析の結果はやや矛盾しています58。 CKD G3a–G3bのがん患者では、造影剤投与後のAKIの予防において、静脈内水分補給と比較して予防法は劣らず、費用も節約できませんでした59。5000人以上の非がん患者を対象としたPRESERVE試験の結果は、ナトリウムの有効性を裏付けませんでした。造影後のAKIの予防における重炭酸塩とアセチルシステイン60
外来患者と入院患者を対象に層別化された、CKD G3b– G4のがん患者を対象とした等浸透圧対低浸透圧造影剤のランダム化比較試験が研究の優先事項です（表1）。 2番目の優先事項は、CTスキャンを繰り返し受けているCKD G3b–G5（透析治療を受けていない）の癌患者の経口水分補給と静脈内水分補給を評価することです。
治療による腎毒性の管理
腫瘍治療の腎毒性。 放射線腎症は、造血幹細胞移植後または放射性同位元素による治療後に発生する可能性があります。 抗がん剤は、急性およびCKDのほか、電解質および酸塩基障害の比較的一般的な原因です（図124）。 抗がん剤は、一般的に（i）細胞毒性化学療法薬、（ii）標的がん剤、および（iii）がん免疫療法に分類できます（表2）。 細胞毒性化学療法薬は腎臓損傷の最も一般的な原因であり、白金含有化合物（特にシスプラチン）、イホスファミド、ゲムシタビン、メトトレキサート、およびペメトレキセドなどの多くの薬剤が含まれます。 急性尿細管損傷（ATI）は、最も一般的な腎臓病変です。 しかし、血栓性微小血管症（TMA）、ポドサイトパシー、尿細管症（ファンコニ症候群、塩分とマグネシウムの消耗、腎性尿崩症）、急性/慢性尿細管間質性腎炎、結晶性腎症など、他の多くの腎病変も報告されています。
標的となる抗がん剤は、さまざまな悪性腫瘍の治療にとってますます重要になっていますが、腎臓への悪影響も治療を複雑にします。 抗血管新生薬は、新規または悪化した高血圧、タンパク尿（時にはネフローゼ）、およびTMA、微小変化群/巣状分節性糸球体硬化症、急性間質性腎炎（AIN）などの病変に関連しています。 B-Rafや未分化リンパ腫キナーゼ阻害剤などの他の薬剤はAKI（ATIおよびAIN）を引き起こすことはあまりありませんが、プロテアソーム阻害剤はTMAに関連している可能性があります。 特に、ALK未分化リンパ腫キナーゼ阻害剤（例、クリゾチニブ）およびCDK4およびCDK6阻害剤（例、アベマシクリブ）は、クレアチニンの分泌に対するこれらの薬剤の阻害効果により、血清クレアチニンの無害な増加を引き起こす可能性があり、これは本物の腎毒性。61,62上皮成長因子阻害剤、特にセツキシマブは、腎マグネシウムの浪費による低マグネシウム血症と関連している。
癌免疫療法も腎臓病を引き起こす可能性があります。 古い免疫療法とその効果はよく知られています。 インターフェロンは、さまざまなタイプの糸球体腎炎（例、限局性糸球体硬化症、膜性腎症、狼瘡様腎炎、微小変化群）、およびTMAに関連していますが、高用量インターロイキン2は、サイトカインストーム症候群および毛細血管漏出症候群に関連しています。腎前AKIおよびATI。 免疫チェックポイント阻害剤は、ますます多くの固形がんに対して比較的新しく効果的な治療法です。 これらの薬は、AKIおよびタンパク尿（時にはネフローゼ）を引き起こすと説明されています。 AKIは主にAINによるものですが、ATIも発生します。 微小変化群と免疫複合体関連の糸球体疾患もこれらの薬で説明されています。
腫瘍学的治療の腎毒性のメカニズムとそのような毒性の最良の管理戦略の両方は、ほとんど知られていない。 研究アプローチを表1に示します。腎毒性は、免疫療法で治療され、薬剤登録で報告された患者の監視に含まれるべきです。
エリスロポエチン刺激剤と鉄療法。 現在、エリスロポエチン刺激剤（ESA）による治療と鉄療法の適応は、悪性腫瘍の有無にかかわらずCKD患者で違いはありません。63,64腎臓学と腫瘍学のほとんどの利用可能なガイドラインは、同じ目標ヘモグロビンレベルを示唆しています（1 {{9} } –12 g / dl）.63–66 KDIGOガイドラインでは、9.0–11.5 g / dlの低い範囲を推奨しています。679–11.5 g / dlの範囲を使用すると、個別化して最適なリスクと利益のプロファイルを決定できます。 ESAの場合、CKDのがん患者には腎臓の線量が示唆されています68。2009年のメタアナリシスデータは、がん患者のESAによる治療が死亡率を高め、全体的な生存率を悪化させることを示唆しています69。 しかし、20人以上の参加者を対象とした91件の試験の2012年のメタアナリシスでは、ESAががん疾患の進行に直接影響することを示すことができませんでした70。 ESAは、一部の癌の進行を促進したり、転帰を悪化させたりする可能性があります。透析を受けている患者やESA治療中のCKDの初期段階にある患者で新しい癌が発生する可能性に関するデータはありません。
レジストリ研究は、ESAで治療された癌患者の癌関連の生存をよりよく理解するのに役立つ可能性があります。 CKDの癌患者において、低酸素誘導因子プロリルヒドロキシラーゼ阻害剤22など、内因性エリスロポエチン産生を刺激し、鉄の利用可能性を高める新しい貧血治療を評価することも重要です。
CKD G3–G5D患者における抗がん剤のタイミングと投与量の調整。
入手可能な証拠は、CKD患者の抗がん剤の投与量を調整できないことは有害であることを示唆しています。 クレアチニンクリアランスのある50人の患者のうち、標準用量のカペシタビンとオキサリプラチンを投与された143人の結腸直腸癌患者の前向き研究で<60 ml/min,="" cytopenia="" and="" diarrhea="" were="" significantly="" higher="" relative="" to="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $ 60="" ml/min,="" and="" effificacy="" of="" the="" drugs="" was="" reduced.72 alternatively,="" in="" a="" prospective="" study="" of="" more="" than="" 600="" breast="" cancer patients,="" adjusting="" the="" dosage="" of="" anticancer="" drugs="" in="" patients with="" creatinine=""><60 ml/min="" when="" necessary="" resulted="" in="" comparable="" toxicity="" and="" effectiveness="" relative="" to="" standard="" dosing="" in="" patients="" with="" creatinine="" clearance="" of="" $60="" ml/ min.73 in="" hemodialysis="" patients,="" active="" catabolites="" of="" certain drugs="" have="" the="" potential="" to="" accumulate="" and="" lead="" to="" unexpected="" adverse="" events,74–76 and="" dose="" adjustment="" is="" crucial="" to avoid="" accumulation="" and="" toxicity.="" published="" clinical="" recommendations="" regarding="" optimal="" timing="" and="" dose="" adjustment="" of anticancer="" drugs="" (also="" in="" timing="" related="" to="" the="" start="" of="" the dialysis="" session)="" in="" ckd="" g5d="" cancer="" patients="" do="" exist77,78; however,="" the="" recommendations="" were="" derived="" based="" on="" case reports="" or="" small="" case="" series.="" in="" addition,="" a="" nationwide="" study in="" japan="" has="" indicated="" there="" is="" a="" gap="" between="" recommendations="" and="" clinical="" practice="" in="" dose="" adjustment="" of="" anticancer agents="" in="" ckd="" g5d="">
進行したCKDおよび腹膜透析患者に関するデータは入手できないため、薬物動態学的および薬力学的研究が必要です。
固形臓器がん患者の腎代替療法を開始または終了するための意思決定。
現在、固形臓器（または血液）がんの患者さんの透析を開始または差し控えるアプローチには、国ごとに異なるバリエーションがあります。 透析患者の生存を予測するためのスコアリングシステムは利用可能ですが、活動性の癌の存在および/またはその予後を含めることによって強化することができ、強化する必要があります。 慢性透析からの離脱は、数週間で死に至ります。 したがって、がん関連の生存予後が2週間未満の場合は、透析を中止する必要があります。 学際的なチームワークを通じて事前指示を積極的に要求することは、医師と患者が緊急事態で難しい決定を下すことを回避するのに役立ちます。 長期透析、期間限定の試験的透析、保守的なCKD治療、または緩和ケアに関する患者の好みを判断することが重要です。
腎臓がんの管理と治療
腎細胞がんの疫学、有病率、および種類
The World Health Organization has estimated that the age-standardized incidence of kidney cancer worldwide was 4.5 per 100,000 persons in 2018.80 RCC, which refers to cancer that originated from renal epithelium, accounts for >腎臓のがんの90パーセント。81RCCの発生率は男性（1.5：1.0、男性から女性）で優勢であり、60〜70歳の人でピークの発生率を示します。81RCCの発生率は世界的に大きく異なりますが発生率の増加は主に腫瘍の検出と診断の実践（CT /超音波の広がり）の変化に関連しており、初期のRCCの診断の増加につながります。 確立された危険因子は、喫煙、肥満、高血圧、CKD、糖尿病、および特定の遺伝的要因です82。身体活動、食事、アルコール摂取、および環境曝露がRCCのリスクを高めるかどうかは不明です。
その治療における最近の改善にもかかわらず、RCCは、転移性である場合、致命的な疾患のままである。 RCCの死亡率は、利用可能な泌尿器腫瘍学施設および治療の範囲によって異なります83。先進国の大多数では、RCCの死亡率は、スクリーニングの取り組み、早期診断、および治療とその利用可能性の改善の結果として安定または減少しています82。
遺伝性RCC症候群はすべてのRCC症例の2％から3％を占め84、多くの遺伝子変異がRCCに関連している84,85。RCCの最も一般的な遺伝性の原因はフォンヒッペルリンダウ症候群であり、生涯が存在する累積RCC発生率は約70％です。84散発性の形態は一般に第3染色体の短腕の構造変化に関連しています。
RCCの腎臓機能
腎機能障害は、既存の状態として、または癌とその治療の結果として、RCCの患者によく見られます。86 RCCと腎機能障害は、内因性の腎リスク因子と全身性の併存疾患を共有します（図2）。 87,88 RCCにおける腎機能障害のがん関連のリスク要因には、以下が含まれます。悪性浸潤。腎実質および/または腎静脈および下大静脈が関与する可能性があります。 副甲状腺ホルモン様タンパク質産生による腫瘍随伴腎症または高カルシウム血症を含む、サイトカイン疾患または免疫原性疾患によって引き起こされる腫瘍随伴症候群89; 尿路の閉塞。
外科的切除は、RCCのほとんどの場合に好ましい治療法のままです。 残念ながら、腎摘出術は腎障害の独立した危険因子として認識されています（図3）。86、90腎摘出後、特に既存の患者では、腎腫瘤の減少に続いて腎機能が低下します。腎臓病; さらに、残りの糸球体は過濾過傷害を引き起こす可能性があります87,91。
CKDの患者は、RCCのリスクが高いことが知られています92,93。CKDの腎がんの原因は不明ですが、腎線維症や尿細管萎縮など、この関係を説明するために腎障害に関連するいくつかの要因が提案されています94。尿路血症に関連する慢性炎症、酸化ストレス、免疫機能の低下、透析プロセス、投薬、および併存疾患。86 RCCのリスクは、腎臓病の重症度が増すにつれて増加します。92CKDとRCCの将来のリスクは必ずしも原因ではありません。 腎機能障害のある個人は、一般集団と比較してより集中的な医学的監視を受け、これにより、腹部の画像診断による限局性の緩徐な腎腫瘍の偶発的な検出が増加する可能性があります。
CKDはRCCの予後因子であり、死亡、心血管イベント、腎不全、長期入院のリスクを高めます10。腎機能の悪化は、抗腫瘍療法を妨げたり遅らせたりする可能性があります。 さらに、特定の薬剤のクリアランスが増加している透析患者では、薬剤の投与が不十分な場合があります。
手術の種類と腎臓の転帰
Current guidelines recommend partial nephrectomy for the resection of tumors stage T1 (i.e., tumors #7 cm, confined to the kidney) to preserve as much normal renal parenchyma as possible.96,97 The technique can also be considered for tumors staged T2 (i.e., tumors >7cm、腎臓に限局）およびT3a（すなわち、肉眼で腎静脈に広がる腫瘍、その枝に影響を与える腫瘍、または腎周囲または腎洞脂肪に浸潤する腫瘍）。 メモリアルスローンケタリングがんセンターの分類に基づいてリスクが低いと分類された患者には、細胞減少性腎摘出術を実施すべきではありません98。細胞減少性腎摘出術を伴うネオアジュバントチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）の患者を選択するための基準は、ほとんどとらえどころのないままです。 それにもかかわらず、上記の試験の結果は、リスクの特徴を有する患者は、初期の疾患管理として、細胞減少性腎摘出術ではなく、全身療法を提供されるべきであることを示しています。 手術は依然として転移性RCCを管理する上で貴重なツールであることを強調することも重要です。 したがって、切除可能な転移を有する可能性のある中リスクの患者は、初期の疾患管理として、全身療法を伴わない細胞減少性腎摘出術および転移巣切除術を検討することができる。 現在、細胞減少性腎摘出術前のチェックポイント阻害剤の使用に関するデータはありません。
周術期リスクと術後フォローアップに関連する懸念
手術後のCKDG5の予防には、AKIのリスクを特定して軽減し、その合併症を治療することが含まれます91。AKIのリスクのある患者には、CKD、糖尿病、高血圧、タンパク尿、高齢、または腫瘍近くの異常な非腫瘍性組織の患者が含まれます。喫煙する患者91Bhindiet al.101は最近、これらおよびその他の術前の特徴に基づいて、腎部分切除および根治的腎摘出術後の腎機能転帰を予測するためのモデルを開発しました。 ただし、式は一般化可能性について検証および確認する必要があります。 より正確なGFR測定、より良い画像化、およびリスクグループのより良い識別があれば、予測に関連するプロセスに役立ちます。
Intraoperative steps for preventing kidney injury include minimizing nephron loss and devascularization, avoiding irreversible ischemic damage, and maintaining adequate renal perfusion during surgery. A variety of pharmacologic manipulations (mannitol, dopamine, fenoldopam, antioxidants, growth factors, porphyrins, mitochondria-protecting amino acids) have been used in an effort to abrogate the negative effects of ischemia, although results of most translational studies to date have been negative. Intraoperative maneuvers for preventing irreversible ischemic injury include the use of hypothermia, early unclamping, and zero ischemia. Results of a systematic review102 indicate there is no evidence to suggest that limited ischemia time (#25 min) has a higher risk of reduced kidney function after partial nephrectomy compared with a zero ischemia technique. Prolonged warm ischemia (>25〜30分）は、外科的に治療された腎臓に不可逆的な虚血性発作を引き起こす可能性があります。
術後の一般的な管理には、早期の認識とタイムリーな介入による適切なフォローアップ、高リスク患者の早期の腎臓紹介、術後合併症の回避、ネフロトキシンと腎低灌流の回避、およびAKIに関連する可逆的要因の修正が含まれます。 CKDの腎不全への進行を防ぐための戦略には、血清クレアチニンとeGFRを測定することによる腎機能の定期的なモニタリングと、高血圧や糖尿病の管理、腎毒素やその他の悪化要因の回避など、腎疾患の発症または進行を制限するための迅速な介入の両方が含まれます。 、および貧血、栄養失調、および代謝性アシドーシスを修正します。 手術前または手術後の腎機能障害の場合は、eGFRの長期モニタリングを繰り返す必要があります。
新しい標的療法と腎臓の副作用
転移性RCCを治療するための標的薬剤には、抗血管内皮増殖因子受容体/血管内皮増殖因子治療、哺乳類のラパマイシン標的阻害剤、および免疫チェックポイント阻害剤が含まれる。 これらは、単剤療法および併用療法として使用されます。 抗がん剤関連の腎毒性は、腎障害の一般的で注目すべき原因であり、高血圧、タンパク尿、AKI、電解質障害を引き起こす可能性があります91。病因には、急性尿細管壊死または損傷、さまざまな糸球体および血管損傷が含まれます。
チロシンキナーゼ阻害剤。
透析を受けている患者では、TKIによる治療は安全で効果的です。103–111レトロスペクティブ研究では、マルチターゲットTKI（ソラフェニブ、スニチニブ、パゾパニブ、アキシチニブ、カボザンチニブ、レンバチニブ）の使用により、転移性腎クリアの設定での寿命が延びる可能性があることが示されています透析を受けている患者でも細胞癌107
TKIを受けている透析患者は、透析セッションの数を増やす必要はありません。 透析患者におけるTKIのほとんどの有害事象は重症度が軽度であり、貧血が最も一般的な有害事象として報告されています103。TKI治療を受けている透析患者におけるヘパリン使用のモニタリングは、出血のリスクを軽減するのに役立つ可能性があります。 透析を受けていないがCKDG3a–G5の患者の場合、年齢と併存疾患は血圧の上昇と関連しています23。ベースラインでの血圧の正常化と治療中のモニタリングが最も重要です112。ただし、血圧の制御は患者よりも難しい場合があります。実用的なポイントとして、透析を受けている患者を含む腎臓病の患者の場合、TKIは標準用量よりも低い用量で開始し、忍容性に基づいて漸増することがあります。 TKIの分布容積が大きいため、TKIを使用する場合は水分過剰を避ける必要があります。
免疫チェックポイント阻害剤。まれではありますが、免疫チェックポイント阻害剤で治療された患者で自己免疫性腎炎が報告されています23。重篤な腎毒性（グレード$ 3）は、患者の約1％で発生し、通常、責任ある薬剤とステロイド療法の中止により回復します114。プレドニゾンの投与量が＃10 mgになったときに再開します（ただし、この推奨事項は将来の研究ではサポートされていません）。 非ステロイド性の選択肢には、ミコフェノール酸モフェチルとリツキシマブが含まれ、まれなステロイド不応性の症例に適応されます。 腎障害の選択された症例では、腎生検を検討することができます。
腎臓病または透析を受けている患者のチェックポイント阻害剤に関するデータは、一般的に症例報告または症例シリーズに非常に限られています。 現在、GFRが低下している患者または透析を受けている患者において、チェックポイント阻害剤による治療の数を減らすことを支持する証拠はありません。
結論
会議の参加者は、臨床ケアおよび臨床試験における腎臓学と血液学/腫瘍学の専門家との協力の重要性を強調しました115。 CKDの設定における癌患者および癌治療への反応。 GFRを推定し、腎機能を決定するための現在の方法の限界は、臨床的に否定的な意味を持ち、腎機能を測定するための新しいアプローチが近い将来利用可能になることが期待されています。 それにもかかわらず、血液学/腫瘍学の患者は、GFRの推定やタンパク尿の程度の決定など、腎機能の評価を受ける必要があります。 固形臓器悪性腫瘍の状況では、重要な腎検査には、腎機能の評価、併存疾患、酸塩基平衡、電解質、および尿分析が含まれます。 CKD患者では、化学療法剤を投与するための現在の最良のアプローチは、CKD-EPI方程式を使用することです。 CKDの患者を含む市販後の研究は、データが大幅に不足している地域であるCKD G3b–G5Dの患者における腫瘍薬の投与を知らせることができます。 腎機能障害のあるRCC患者に特に焦点を当てた試験は、緊急に必要な分野です。
差出人：「腎臓機能障害と固形臓器悪性腫瘍を理解し、腎臓癌を管理する」カミッロ・ポルタ他
---Kidney International（2020）98、1108–1119
