腎血管性高血圧症、手術、または薬に適しているのはどれですか?
Oct 14, 2022
臨床的には、腎動脈狭窄 (RAS) は、主に二次性高血圧症、腎不全、および急性肺水腫によって特徴付けられます。 さまざまな病態生理学的プロセスに従って、腎動脈狭窄は、腎動脈アテローム性動脈硬化症、腎動脈線維筋性異形成症、およびその他のタイプの病変に分けられます。 薬物療法または外科的血行再建術の選択は、論争に満ちています。 福建医科大学附属第一病院のワン・ジャンシン教授は、この物議を醸すトピックについて詳細な解釈を行いました。
RAS はどのように評価されますか?
腎動脈ステント留置術に代表される血行再建術により、RAS治療の薬物依存状態が変化しました。 しかし、近年の多くの無作為化比較試験（RCT）の結果によると、一部の研究者は、患者が血行再建術の恩恵を受けていることを示しており、最良の治療法としてのその選択には疑問が投げかけられています. 過去20年間、診断技術の発展に伴い、腎動脈狭窄の検出率は増加しており、腎動脈超音波ドップラーは60％を超える腎動脈狭窄しか検出できず、狭窄の程度が小さい場合は血管造影が必要です。 直接血管造影、CT、MARなどを含む外科的診断
ほとんどの研究では、腎動脈狭窄を 50% 以上の狭窄と定義し、重度の狭窄を 70% 以上と定義しています。 ほとんどの人は、腎臓へのリスクを構成するには、片側腎動脈狭窄が 70% を超えなければならないと考えています。 そのため、ステント留置術は腎動脈狭窄症の標準治療となっています。 操作が容易で、放射線評価の一貫性が高いため、腎動脈狭窄を発見すると、臨床的利益に関係なく、かなりの数の介入専門医がステントを留置します。 現在、腎動脈狭窄のインターベンション治療をめぐって、さまざまな分野のインターベンションの専門家が少なくとも 3 人おり、患者は他の血管造影法で腎動脈狭窄を発見することがよくあります。 したがって、診断と治療には、手術の適応と開始時期のさらなる標準化が必要です。
放射線学的評価に加えて、経カテーテル腎動脈造影に代表される侵襲的検査も、米国心臓病学会/米国心臓協会 (ACC/AHA) I クラス (レベル B エビデンス) が推奨する診断アプローチとして使用できます。 クラスIで推奨される臨床症状があり、患者が末梢血管造影または冠動脈造影を受ける場合は、同時に腎血管造影を行う必要があります。それ以外の場合は、腎動脈造影を単独で行う場合は「コントラスト主導」。 促進。
手術は RAS 治療の選択肢の 1 つにすべきですか?
病態生理学的プロセスに関しては、RAS は全身性アテローム性動脈硬化症の一部であり、通常は降圧薬、スタチン、抗血小板薬が必要です。 したがって、高齢者、女性、高血圧、冠動脈 3 血管疾患、末梢動脈疾患、慢性腎臓病 (CKD)、糖尿病、喫煙、高密度リポタンパク質の低レベル、および 2 つ以上の心血管薬の使用は、すべて RAS の RAS です。リスクグループ。
RAS の主な臨床症状は、無症候性狭窄、腎血管性高血圧症、虚血性腎症、再発性肺水腫です。 したがって、RAS 治療の全体的な目標は、血圧を下げて腎臓を救うことです。 さまざまな症状を示す RAS 患者の場合、特定の治療方針も異なります。
腎血管性高血圧が優勢な患者の目標は、血圧コントロールを改善することです。
虚血性腎症が主な症状である患者の場合、目標は腎機能の低下を遅らせること、または腎機能を改善することです。
その他の合併症を主症状とする患者では、再発性肺水腫、レニン・アンギオテンシン遮断薬投与後の急性腎不全などの対症療法が主な治療法となります。
対照的に、大多数のエビデンスでは、RAS 患者に臨床症状がない場合、介入療法は有益ではありません。 レトロスペクティブ研究では、介入療法が生存率を改善することが示されていますが、前向き研究ではそうではありません。 同時に、腎動脈狭窄は心血管リスクと密接に関連していますが、介入療法が心血管予後を改善できることを示す研究はありません [1-2]。 すべての介入治療が利益をもたらすわけではない理由は、次の側面にあります。
腎動脈狭窄を伴う高血圧は、腎血管性高血圧と区別できません。本態性高血圧と臨床症状のないRASが共存することが多く、これがステント留置後に血圧を効果的に制御できない最も根本的な理由です。 さらに、本態性高血圧症は腎血管性高血圧症と共存することもあり、その場合、ステント留置も患者を降圧薬療法から完全に解放することはできません。
さらに、虚血性腎症を伴う RAS は、他の CKD を伴う RAS と区別されません。虚血性腎症の患者の大多数は血管形成術の恩恵を受けないため、どの患者が血管形成術の恩恵を受けるかを判断することは困難です。 CKD および RRAS が 70% を超える 68 人の患者を対象とした研究で、3 年間介入を受けなかった患者のうち、糸球体濾過率 (GFR) がベースラインから 50% を超えて低下したのは 10 人の患者 (15%) だけでした [3] 。これは、介入手術を受けていない多くの患者が、安定した腎機能を維持する可能性が高いことを意味します。
腎血行再建術には、腎機能の変化について 2 つの転帰があり、陽性、つまり GFR の改善、安定化、または緩やかな低下と、陰性、つまり腎機能の悪化の加速があり、対応する副作用 (動脈血栓症、虚血再灌流障害) が示されます。 、および造影剤の損傷）。 ）腎機能の悪化を引き起こした。 したがって、Wan Jianxin 教授は、インターベンション治療前に腎機能が安定している場合、治療後に腎機能が本当に改善され、そうでない場合はインターベンション治療の失敗になると考えています。 複数の臨床的証拠は、非選択的集団では、ステント留置は腎機能の改善に利益をもたらさず、ステント留置後の腎機能低下のリスクは利益とほぼ等しいことを示唆しています[4-6]。 したがって、手術を行うかどうかを決定するには、RAS 患者の機能評価が必要です。
腎抵抗指数 (RI) < 0.8。介入療法は腎機能の改善に有益であると予測されますが、信頼性は低くなります。
Trans-lesion pressure gradient (GR)>20mmHg は機能的に重要な狭窄です。
腎シネマティック フレーム (RFC) は、腎血流を評価するための便利な方法です。
部分腎血流予備量 (FFR)。
同時に、腎臓が著しく萎縮すると、インターベンション手術による血行再建術はそれ以上の助けにはなりません。 これはまた、腎機能の可逆性または腎組織の生存率が RAS の治療法の選択を評価する上で重要な考慮事項であることを示唆しています。 現在、腎組織が生存しているかどうかを確認する有効な方法はまだありません。 カプトプリル-レニン攻撃試験は効果的な方法を提供できますが、両側腎動脈狭窄または糸球体濾過率 (GFR) が 50ml/分未満の患者では不正確であり、その適用が大幅に制限されます。 血中酸素レベルに依存する磁気共鳴イメージング [7] など、利用可能な新しい技術がありますが、現在の状況は比較的限られています。 介入前に腎機能が低下している患者には、介入手術が有益な場合があります。 また、両側 RAS ステント留置は急性肺水腫の改善に有効です。 データによると、患者の 94% -100% で血圧が制御され、腎機能が改善され、77% -91% の患者で治療後に安定した腎機能が得られ、77% - 治療後に肺水腫が発生しなくなりました。患者の 100% で手術。
腎動脈硬化誘発性腎入口狭窄（STAR）患者における腎機能の進行を防ぐためのステント留置、血圧、および血中脂質制御に関する臨床研究では、[9] ステント留置を受けた被験者は薬剤と比較して明確な利益をもたらさなかったことが示されました [9] 。治療グループ。 ASTAL研究[10]はまた、介入療法で治療された患者は、薬物治療群と比較して明確な利点がないことを発見しました.
CORAL研究[11]はまた、薬物療法と腎動脈ステント留置術は、心血管および腎イベントの予防において追加の利益をもたらさないと考えていました. CORAL 研究は、アテローム性動脈硬化性腎動脈狭窄症 (ARAS) の治療に関する論争を終わらせたわけではなく、RAS 介入療法に関連する合併症の追加リスクがあるため、ARAS 患者が介入を受けるべきではないことを意味するものでもないことを強調しなければなりません。 扱う。
RAS 治療オプションについて知っておくべきこと
さまざまな研究の進歩を調べた結果、RAS の治療オプションはより明確になったようです。
まず、RAS における薬物療法の重要性を無視することはできません。CORAL 研究の患者は全員、積極的な薬物療法を受けており、薬物のみのグループは 5 年後の心血管イベントおよび腎イベントでより良い転帰を達成しました。 この研究では、抗血小板、降圧、脂質低下、血糖コントロール、およびその他の薬物治療がガイドラインに従って行われ、カンデサルタン メドキソミルが計画に従って降圧治療に介入されました。
第二に、腎動脈ステント留置術は適応症に厳密に従う必要があります。外科的治療の恩恵を受けることができる RAS 患者をさらに特定する必要があります。 耐性高血圧、悪性または急速に進行する高血圧のガイドラインで推奨されているものなど。 重度の両側腎動脈狭窄または片側重度の片側腎狭窄; 急速または再発性のGFR低下を伴う血圧低下; アンギオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）またはアンギオテンシン受容体遮断薬（ARB）による治療によるGFRの低下; うっ血性心不全の再発、左心室機能の説明不足など
最後に、介入手術の臨床効果に有効な予測因子を探して、これらの潜在的な指標の実際の予測値を検出し、これらの予測因子によってスクリーニングされた患者の治療に対する反応を調査し、長所を比較する必要があります。とさまざまな治療法の短所。 単一の治療法がすべての RAS 患者に利益をもたらすわけではないことを理解してください。 そのような患者については、慎重な科学的臨床検査を通じて、治療に伴うリスクと利点を個別化する必要があります。
Wan Jianxin 教授は、臨床研究によって多くの重要なヒントが得られたと考えていますが、RAS 治療モードの選択に関する論争は解決していません。 ポスト CORAL 時代の RAS の治療法の中で、機能との明確な因果関係のない中等度から重度の狭窄を伴う病変に対する腎動脈ステント留置術は、追加の利点がなく、破棄する必要があります。 一方、適応のある患者に対しては、腎動脈ステント留置 ステント留置の役割は、ORAL 試験の結果によって揺るがされることはありませんでした。 双方の合理的な意見は熟考し、検討する価値があります。
RAS 介入手術では、ARAS はアテローム性動脈硬化塞栓症のリスクが高くなり、腎臓の細い血管の閉塞につながり、腎臓への不可逆的な損傷のリスクが高まり、それによってアテローム塞栓性腎症に進行し、進行性腎疾患を示します。 造影剤腎症と誤診されることが多い。 ステント留置前の塞栓保護装置の留置はこの問題に対処し、そのような合併症の存在は、RAS 患者における介入療法の潜在的な利点にも影響を与えます。 同時に、Wan Jianxin 教授は、RAS インターベンション手術の臨床的適応に関する彼の考えと経験を共有しました。
安定した腎機能と安定した低下を示す患者では、介入療法が有益になる可能性は低いです。
難治性高血圧の患者は恩恵を受ける可能性があります。
最良の証拠は、肺水腫を伴う両側狭窄の患者にありますが、その証拠は後ろ向き研究から得られたものではありません。
両側狭窄のみにステントを留置する明らかな利点はありませんが、他の適応症はありません。
腎機能が低下している患者に対する介入療法は、結果を保証するものではありません。
腎機能の低下を伴う重度の両側狭窄または孤立性腎動脈狭窄は、あまり明確ではありません。
要約する
介入手順の制限により、RAS 介入の現在の臨床診療は比較的限られています。 RAS の現在の介入適応症は、放射線学的同定よりも臨床的利益に焦点を当てています。 したがって、腎動脈狭窄に介入するための介入専門家の決定は、孤立することはできず、少なくとも腎臓専門医を含む学際的な協力が必要です。 さらに、RAS 介入の臨床上のリスクとベネフィットを考慮すると、患者を巻き込んで多者共同の実用的な価値を向上させることも考えられます。 アテローム性動脈硬化塞栓症などの一部の介入合併症も、RAS 患者の介入療法の利点に影響を与えます。 塞栓保護装置がより便利になり、さまざまな腎介入に適したものになるにつれて、アテローム硬化性塞栓性腎症の発生率が低下する可能性があります。
腎インターベンション療法の恩恵を受ける集団を予測する最良の方法を見つけるための研究が続けられています。 現在の RCT 研究では、介入療法が薬物療法よりも優れているわけではないことが示されています。 過去6-12か月以内に腎機能が安定しており、高血圧が薬でコントロールできる場合、介入療法は推奨されません。 ほとんどのエビデンスは、肺水腫を伴う両側狭窄の患者に対する介入療法を支持しています。
詳細情報:ali.ma@wecistanche.com
