「格差の病気」：風土病の移民コミュニティにおける原因不明の慢性腎臓病
Oct 11, 2023
抽象的な
慢性腎臓病原因不明の (CKD) は尿細管間質性疾患の一種ですCKD従来の既知の素因となる危険因子が存在しない場合。 2000 年代初頭以来、職業上および環境上の危険にさらされている労働者の間で疎外された農業コミュニティが出現する傾向が見られます。CKD原因不明の兆候が現れたフィ近年注目を集めていないが、移民人口の増加に伴いオーストラリアの医療界との関連性がますます高まっていることを、この症例ベースのコミュニケーションが示しています。
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23- 歳の生徒が胸の痛み、倦怠感、呼吸困難を訴えて救急外来を訪れました。 この患者はもともとパキスタンの農村の出身でした。 3年前にパキスタンで受けた健康診断では異常はなかった。 他に腎臓病の過去の病歴や家族歴はなく、市販薬、代替の伝統的な漢方薬、または娯楽目的での薬物の使用を含む定期的な投薬はありませんでした。 検査の結果、彼は 200/100 mmHg の高血圧で、顕著な血管斑状出血を伴う高血圧性網膜症、右側の孤立した側頭視野喪失などの臨床的特徴を伴っていました。 それ以外の点では彼は正常な状態でした。
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初期の病理学では、クレアチニン 2779 μmol/L および尿素 64.3 mmol/L を伴う進行性の慢性腎臓病と、ヘモグロビン 48 g/L を伴う腎性貧血が明らかになりました。 それにもかかわらず、彼は 4.0 mmol/L と比較的低カリウム血症でした。尿は中等度の同形性血尿と膿尿を示し、尿中アルブミン - クレアチニン比は 478.8 mg/mmol でした。 管理は、バスキュラーアクセスカテーテルによる血液透析を緊急に開始し、連続セッションで尿素を徐々に減らすことで進められました。 精密検査中、糸球体腎炎の検査は陰性でした。 画像検査により両側の腎臓の萎縮が明らかになり、末期疾患が示唆されたため、管理を変更するものではないため、当初は生検は行われませんでした。 重大な重金属への曝露は知られていなかったが、重金属の検査は行われなかった。
しかし、数週間の血液透析の後、原因不明の発熱を発症し、広範囲にわたる検査を行ったが、明確な原因は判明しなかった。 炎症性腎炎の原因となる可能性を除外するために腎生検が行われました。 生検により、主な病理として慢性尿細管間質性腎炎 (TIN) が明らかになりました。 電子顕微鏡検査では、密なリンパ球浸潤を伴う顕著な慢性尿細管間質損傷が明らかになりましたが、免疫蛍光では IgA のみがかすかに陽性でした。
議論
原因不明の慢性腎臓病 (CKD) は通常、熱帯農業地域で見られ、スリランカと中央アメリカの 2 か所が主な流行地域です。1 この病気は、女性と比較して 2:1 の比率で主に 20 ～ 69 歳の男性に影響を及ぼします。 。
オーストラリアでは、これまでのところ、原因不明の CKD の臨床的および病理学的表現型を説明する論文はほとんど出版されていません。 研究は限られていますが、記載されている人口には農村部や地域社会のオーストラリア先住民が含まれています。 これらの集団は、明らかな原因がなくても腎不全を呈することがよくあります。 アボリジニのコミュニティにおける原因不明の CKD について提案されている環境要因には、遠隔地の高濃度の水源に存在するウランおよび硝酸塩の汚染が含まれます。 2 流行地域における原因不明の CKD の典型的な人口統計と特徴の概要と原因不明の CKD の比較アボリジニのコミュニティにおける特徴は表 1 にあり、私たちの人口を理解するために必要なさらなる研究分野が強調されています。
オーストラリアで報告されている他の危険因子には、1900 年代初頭のクイーンズランド州の鉛腎症の症例 3 や、西オーストラリア州の高齢者集団におけるプロアントシアニジン摂取量の減少などが含まれています 4。オーストラリアにおけるこの状態は、臨床的および病理学的特徴を認識することを正当化します。
私たちの症例は、典型的には非特異的な症状を伴う末期慢性 TIN の後期症状としての、原因不明の CKD の典型的な症状を示しています。 組織学的には、スリランカでの64件の生検の研究では、間質性単核球浸潤のほか、線維内膜肥厚や細動脈ヒアリン症などの血管疾患の特徴が示された。5 メソアメリカ腎症症例のレビューもこの状況と一致している。
CKDの一般的な原因オーストラリアには以下が含まれます高血圧, 糖尿病性腎症, 閉塞性尿路疾患その他糸球体疾患。 ただし、TIN は糸球体疾患とは臨床的に異なり、この区別は、CKD の他の原因よりも未知の病因の CKD を特定するために重要です。 通常、患者は病気の初期段階では高血圧ではなく、私たちの場合とは異なり、重度のタンパク尿が起こることは通常はまれです。 ただし、生検で証明された同時発生があった糸球体損傷私たちの患者では。 慢性 TIN は、通常、腎機能不全とは不釣り合いな高塩素血症性代謝性アシドーシスを伴い、ファンコーニ症候群で見られるような、相対的な低カリウム血症やその他の電解質異常を呈することがあります 7。 糸球体腎炎とは対照的に、慢性 TIN の典型的な臨床的および病理学的特徴が強調されています。表 2 にあります。
したがって、さまざまな仮説の原因に関連する慢性 TIN の一種としての病因不明の CKD の性質は、通常、腎臓と電解質の機能不全の血清マーカーに関する非特異的な臨床的特徴を伴う後期症状として現れます。
表 2 糸球体腎炎と尿細管間質性腎炎の鑑別
これまでに提案された病因不明のCKDの理論には、熱曝露、殺虫剤、感染症、重金属による水の汚染などが含まれていた。 いくつかの関連性が示されていますが、地域ごとに研究されている危険因子が不均一であるため、病因不明のCKDの原因を研究する方法には明らかな限界があります。
過酷な労働環境における熱曝露と脱水症に関しては、長期的な CKD につながる連続的な急性腎障害やクレアチニンの中等度上昇の繰り返しに関する証拠はほとんどありません。日陰のテントと予定された休憩時間により、クレアチニンの減少はわずかで統計的に有意ではありませんでした。 しかし、介入を行わなかった対照群では追跡調査が非常に困難でした9。
同様に、農薬への曝露と急性腎障害との関連性はいくつかあるものの、原因不明の CKD の流行については明確な証拠はなく、国際メソアメリカ腎症ワークショップは、これが原因不明の CKD の原因である可能性は低いと結論付けています。金属に関しては、複数のレビューで原因不明のCKD集団の飲料水および/または尿中の金属レベルが低いことが判明しており、限定的な相関関係が示唆されている11。
提起された問題は、原因不明のCKDが、同様の症状と組織病理を伴う一群の診断なのか、それとも単一の誘発事象のない傷害の多因子の組み合わせなのかということである。 研究は本質的に遡及的なものであり、想起バイアスの影響を受けます。 残念ながら、典型的には末期慢性TINの後期症状としての原因不明のCKDの性質により、前向き研究やランダム化対照試験は容易に行えません。 したがって、初期の尿細管バイオマーカーを使用して、疾患の初期段階でリスクのある集団を特定する必要があります。
2020年に発表されたニカラグアの子供210人を対象とした研究では、好中球ゼラチナーゼ関連リポカリン（NGAL）、腎損傷分子-1（KIM-1）、インターロイキンなどの尿細管損傷の尿バイオマーカーが検討されています{{5} } (IL- 18)。12 尿中 NGAL、IL-18、および KIM-1 濃度の中央値は健康基準値を超え、患者の 19.5% が 3 つの尿中バイオマーカー濃度が上位 4 分の 1 にありました。またはそれ以上のバイオマーカーを評価します。 被験者の約 9% はすでに低い推定糸球体濾過速度 (90 mL/分/1.73 m2 以下) を持っていました。 これらのバイオマーカーの潜在的な役割をより深く理解することは、リスクのある集団におけるスクリーニングプロセスの枠組みを提供するのに役立ち、早期介入と予防的な公衆衛生政策を可能にする可能性があります。
集団レベルでの予防管理戦略は、熱ストレスを軽減し、軽減できる潜在的な暴露リスク要因を特定することに重点を置いています。 支持策には、ステージ 4 および 5 の CKD における代謝性アシドーシスの管理としての経口重炭酸ナトリウムの使用や、高尿酸血症が頻繁に存在するため進行性疾患における尿酸の役割への関心が含まれます。13 しかし、証拠は限られています。 6 病因不明の CKD におけるレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）遮断薬の役割に関しては、以前からその使用について慎重な意見があった。しかし、この症例は、RAAS 遮断によく反応したいくつかの血管病変を伴う慢性高血圧をその後発症した患者を示しており、末期腎臓病の結果としてのレニン介在性高血圧が示唆されています。
主に若年層の高血圧による長期の大血管合併症を考慮すると、これは高血圧を発症し、長期の慢性脱水症状が危険因子ではない原因不明の患者のCKDにおけるその使用を支持するであろう。 原因不明の CKD は世界の農村部で蔓延する傾向があるため、血液透析センターへのアクセスに問題が生じ、腹膜透析が優先されることが多い 14。移植は、若い人口グループでは理想的です。 しかし、特に根底にある環境的尿細管損傷が存在する場合、移植後に原因不明のCKDが再発するリスクは依然として不明である。 オーストラリアのアボリジニの人口グループでも、透析へのアクセスが難しいだけでなく移植へのアクセスが不足しているという同様の問題が見られ、登録分析によると、オーストラリアのアボリジニの若者の移植率はわずか56.2％であるのに対し、非アボリジニの同等のグループでは89.3％であることが示されています。 .15
我々は、流行国における国際的な疾患の一部として、慢性TINの異常な末期症状を呈したアジア系移民の症例について説明した。 オーストラリアでは、原因不明のCKDはまれですが、増加する移民人口とオーストラリアのアボリジニ人口の両方の間で晩期発症に当てはまることがますます認識されています。 腎代替療法へのアクセスに関する国際的な問題は、オーストラリア国民にとっても同様の社会経済的懸念と平行しています。 早期尿細管損傷のバイオマーカーに関する将来の関心分野は、リスクのある集団の検出と早期臨床介入を改善するための大規模な労働衛生監視プログラムの作成に役立つ可能性があります。
謝辞
オーストラリア大学図書館員評議会を通じたワイリーとニューカッスル大学との協定の一環として、ニューカッスル大学が推進するオープンアクセス出版。
参考文献
1 メンドリー S、レビン A、コレア＝ロッテル R、ジュベール B、ウィーラン E、カーウィン B他。 農村地域における慢性腎臓病：ワークショップからの報告。腎臓内科2019; 96: 1071–6.
2 ラージャパクセー J、ライナー＝スミス S、ミラー G、グレース P、ハットン A、ホイ W他。 西オーストラリア州の遠隔地にあるアボリジニのコミュニティにおける安全でない飲料水の水質。ジオグル レス2018; 57: 178–88.
3 Weaver V、Fadrowski J、Jaar B. 原因不明の慢性腎臓病 (CKDu) の全体像: 現代の環境腎症および/または職業性腎症?BMC ネフロール2015; 16: 145.
4 Ivey K、Lewis J、Lim W、Lim E、Hodgson J、Prince R. 高齢女性におけるプロアントシアニジン摂取と腎機能および臨床転帰との関連。PLoS ワン2013; 8: e71166.
5 ナナヤッカラ S、小宮 T、ラトナトゥンガ N、セネヴィラスナ S、原田 K、瞳 T他。 スリランカ北中部州の農民における風土性慢性腎臓病の主な病理学的病変としての尿細管間質損傷。Environ Health 前へ 医学2011; 17: 213–21.
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