概要

慢性腎臓病 (CKD) は、世界人口の約 13% が罹患している複雑な病気です。 CKD は時間が経つと腎機能障害を引き起こし、末期の腎疾患や心血管疾患に進行する可能性があります。 CKD に関連する合併症は、病気の進行を加速させ、心血管関連の罹患リスクを高める可能性があります。 初期のCKDは無症候性であり、腎機能の低下やこの疾患に関連する他の併存疾患の存在など、疾患の合併症が発生した後の段階でのみ症状が現れます。 病気が進行して腎機能が著しく損なわれると、患者は透析または移植でしか治療できなくなります。 利用可能な治療選択肢が限られており、高齢者人口とこの疾患に関連する併存疾患の両方の有病率が増加していることにより、CKDの有病率は上昇すると予想されています。 このレビューでは、CKD における現在の課題と満たされていない患者のニーズについて説明します。

近年、幹細胞や漢方薬を治療に利用する研究が行われています。腎臓病大きな注目を集めています。 2 つの治療法の主なメカニズムは、損傷した腎組織の修復を促進し、残っている腎機能を保護することです。 中国の漢方薬、カンクン、伝統的な中国医学でさまざまな治療に使用されてきました。慢性腎臓病古代から。 シスタンシュには次のような可能性があると報告されています。炎症を軽減する,腎臓の線維化を軽減する、細胞外マトリックス成分の合成を促進します。 これらの効果は、多くのフェノール性物質、トリテルペノイド、クマリンなどの生理活性成分によるものであることが明らかになっています。 一方で、幹細胞技術は医療現場に革命をもたらしました。 研究により、幹細胞はさまざまな種類の腎細胞に分化し、残りの機能的な腎組織の保護、組織の線維化の遅延、および腎機能の維持などの治療活動を実行できることが実証されています。損傷した腎組織を修復する.

最終的には、伝統的な中国医学と現代科学の組み合わせが、さまざまな治療の鍵となる可能性があります。腎臓病。 この戦略は医学界に徐々に受け入れられており、シスタンケと幹細胞治療の併用療法が腎疾患の死亡率を大幅に低下させる可能性があることが研究ですでに示されています。

結論としては、カンクン腎疾患の治療における幹細胞治療は大きな可能性を示しており、さらなる研究が必要です。 2 つの治療法の併用療法は、腎臓病に直面している人々に改善された治療選択肢を提供する可能性があります。

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キーワード:循環器疾患; 慢性腎臓病; 糖尿病性腎臓病; ナトリウム-グルコース共輸送体 2 阻害剤

重要なまとめポイント

慢性腎臓病（CKD）は人口のかなりの割合に影響を及ぼしており、高齢化人口の増加とCKDの一因となる2型糖尿病、肥満、高血圧、心血管疾患の蔓延により急速に増加しています。

序章

有病率が高く、それに伴う合併症による臨床的および経済的負担にもかかわらず、この病気の認識は依然として非常に低いままです。 世界中で、自分が CKD の状態であることを認識しているのは、一般人口の 6 パーセントと高リスク人口の 10 パーセントだけです [1]。 さらに、プライマリケア現場での CKD の認識も強化されています。準最適、範囲は 6 パーセントから 50 パーセント、状況に応じてプライマリケアの専門性の低下、重症度病気も経験も。 CKDの認識CKDが通常、終盤まで沈黙。 ただし、診断は、CKD の後期段階では、感染者数が減少します。有害な結果を防ぐ機会。医師がCKDを認識することは、科学的根拠に基づいた治療の早期導入腎不全の進行を遅らせるパイ機能を高め、代謝性合併症を予防し、心血管関連の転帰を軽減します。

CKDの罹患率

CKD は世界的な健康問題です。 CKD 有病率を推定する観察研究のメタ分析では、世界人口の約 13.4 パーセントが CKD に罹患していることが示されました [2]。 大多数 (79%) は病気の後期段階 (ステージ 3 ～ 5) にありました。 しかし、初期の腎疾患は臨床的に認められていないため、早期 CKD (ステージ 1 または 2) を患う人の実際の割合ははるかに高いと考えられます [3]。

CKD の有病率は英国と西側諸国の両方で急速に増加しているようです。 イングランドの 2012 年の地方人口予測 [4] に基づくと、CKD ステージ 3 ～ 5 の人の数は 2036 年までに 400 万人を超えると予測されています [5]。 この CKD 有病率の上昇は、高齢化の進行と、CKD の一因となる 2 型糖尿病 (T2DM)、肥満、高血圧、心血管疾患の有病率によるものです [6-8]。

世界保健機関 (WHO) は、CKD が直接原因となる世界の年間死亡者数は 500 万人から 1,000 万人であると推定しています [9]。 CKDの存在は、心血管疾患、T2DM、高血圧、ヒト免疫不全ウイルス(HIV)、マラリア、新型コロナウイルス感染などの併存疾患による死亡率を高め、間接的にCKDによる死亡率を増加させる[9、10]。 CKDに関連する高い罹患率と死亡率の主な原因は、患者と医療従事者の両方によるこの病気に対する認識の欠如である[11、12]。 CKD の初期段階では臨床的に無症状であり、患者には症状がありません。 この段階で治療が行われないと、CKD が進行した段階まで進行し、患者が合併症や心血管関連の併存疾患、つまり ESKD を引き起こす可能性があります。 したがって、早期介入を可能にし、併存疾患や死亡のリスクを軽減するには、CKD に対する意識を高めることが最も重要です。

CKDの分類

CKDをより適切に管理し、患者により良いケアを提供するために、CKDの分類は国立腎臓財団腎臓病アウトカム品質イニシアチブ[13]と国際ガイドライングループ腎臓病改善グローバルアウトカム（KDIGO）[14]によって開発されました。 CKD の層別化は、推定糸球体濾過率 (eGFR) とアルブミン尿に基づいています。

層別化には、アルブミン尿の 3 つのカテゴリーも含まれます。 アルブミン対クレアチニン比（ACR）が 3 ～最大 30 mg/mmol の患者は、微量アルブミン尿症を有し、有害転帰のリスクが中等度であると分類されます。 ACR が 30 mg/mmol を超える人は、マクロアルブミン尿症を有し、有害事象を発症するリスクが非常に高いと分類されます [15]。 eGFR とアルブミン尿のカテゴリーは独立して CKD 患者の有害転帰を予測し、両方を組み合わせるとこのリスクはさらに増加し​​ます [16]。 CKD 分類システムは、臨床医が CKD の重症度やその他の合併症を正確に評価するのに役立ち、患者の管理とモニタリングに関連する決定を行うのに役立ちます [3、17、18]。

CKDの臨床負担

病気が進行するにつれて、CKDのミネラル性骨障害、貧血、高血圧、高カリウム血症などの合併症が発生し、CKDの進行期であるステージ4～5が続くため、CKDの臨床的および経済的負担が増加します（図1）。 この段階では、疲労、皮膚のかゆみ、骨または関節の痛み、筋肉のけいれん、足首、足、手の腫れなどの臨床症状が現れることがよくあります[19]。 腎臓の機能がさらに低下すると、尿細管や糸球体の肥大、硬化が引き起こされます。線維症、eGFRの大幅な減少、極度のアルブミン尿、腎不全につながります。

CKDの進行は腎不全や腎死を引き起こす可能性がありますが、CKD患者はESKDに至る前に心血管関連の合併症で死亡する可能性が高くなります[20]。 140万人を対象としたメタアナリシスのデータを用いた研究では、CKDのステージ2であっても心血管関連死亡リスクが大幅に増加していることが判明した（eGFRレベルは1.73平方メートル当たり90mL/分）[16、21、22]。

病気が進行するにつれて、心血管疾患のリスクは著しく増加し、ステージ 4 ～ 5 の後期 CKD 患者の 50% が心血管疾患を患っています。 eGFRが1.73m2あたり60mL/分の患者では、心房細動（AF）および急性冠症候群（ACS）のリスクが2倍になります。 AF は ESKD への進行リスクが 3 倍高いと関連しています。 心不全（HF）の発生率も、eGFRが1.73平方メートルあたり60mL/分の患者では、1.73平方メートルあたり90mL/分の患者と比べて3倍高く、HFはCKDの進行、入院、死亡と関連している[23]。

CKD患者における心血管疾患のリスクの増加は、高血圧、2型糖尿病、脂質異常症などの心血管疾患に関連する伝統的な危険因子が部分的に原因となっています。 例えば、データベースにリンクされた大規模な観察研究 (第 3 回国民健康栄養調査 (NHANES) III) では、CKD と T2DM の組み合わせと死亡リスクの増加との間に強い関連性があることが判明しました [24]。 この研究で著者らは、CKDと糖尿病を患う患者の死亡率が31.1パーセントであるのに対し、糖尿病のみを持つ人の死亡率は11.5パーセントであることを観察しました。 米国と英国の両方にリンクされたデータベースを使用した観察研究では、CKDとT2DMの両方の存在が、重大な心臓有害事象（MACE）、HF、不整脈原性心筋症（ACM）のリスク増加と関連していることが示されました[25]。 このリスクは、アテローム性動脈硬化性心血管疾患の高齢患者ではさらに上昇しました[25]。 同様に、CKDとT2DMの両方が存在すると、T2DM単独と比較して全死因死亡および心血管関連死亡のリスクが大幅に増加します[24]。

心血管疾患に対する腎臓の直接的な影響は、全身性の炎症変化、心臓リモデリング、動脈の狭窄、血管の石灰化によるものであり、どちらも血管の老化とアテローム性動脈硬化プロセスの加速に寄与し、心筋梗塞、脳卒中、心不全を引き起こす[26]。

これらの研究を総合すると、CKDの進行、併存疾患の数、心血管疾患および心血管関連死亡のリスク上昇との間に存在する強い関係が浮き彫りになっている。

CKDの経済的負担

臨床上の負担に加えて、CKD の管理には多大な医療リソースとその活用も必要です。 2009 年から 2010 年にかけて、イングランドの国民保健サービス (NHS) が負担した CKD の推定コストは 14 億 5,000 万ポンドでした [27]。 さらに、2016年には、CKDとESKDに対する米国のメディケア支出を合わせた支出は1,140億ドル(86億ポンド)を超えました[28]。

報告されていない症例についてはデータが不足しているため、早期 CKD の本当の費用を見積もることは困難ですが、CKD の進行は医療費の増加と関連しています [29、30]。 ハニーカットらによる研究。 NHANES からの検査データとメディケアからの支出データを組み合わせたところ、CKD 管理のコストは病気の進行とともに増加することがわかりました [29]。 CKD による 1 人当たりの推定年間医療費は、ステージ 1 では重大ではなく、ステージ 2 では 1,700 ドル、ステージ 3 では 3,500 ドル、ステージ 4 では 12,700 ドルでした。

早期 CKD に関連する医療費は、腎臓病よりもむしろ併存疾患の後遺症によるものである可能性が高くなります。 したがって、CKD ステージ 1 または 2 の患者は、T2DM (9 パーセント)、心血管疾患 (2 倍以上)、および心血管疾患と T2DM の両方 (約 4 倍) も患っている場合、入院のリスクが高くなります [31]。

ESKD は CKD 管理コストの中で最も大きな割合を占めます。 2009 年から 2010 年にかけて、NHS (イギリス) の CKD 費用全体の 50% は腎代替療法 (RRT) によるもので、CKD 人口の 2% を占めていました [27]。 残りの 50% には、高血圧の治療費や検査費、診察費、CKD に起因する非腎臓ケア、および腎臓の二次ケア費用などの腎臓一次医療費が含まれます。 CKDに関連する心筋梗塞および脳卒中の年間コストは約1億7,400万ポンドと推定されている[27]。

最近では、eGFR とアルブミン尿の両方の KDIGO 分類に従って、CKD における心血管関連の罹患率と死亡率の管理に伴う負担を調査した経済分析が行われました [15]。 eGFRレベルの低下は、有害な臨床転帰のリスクと経済的コストの両方を増加させ、アルブミン尿はこのリスクを大幅に高めました。 さらに、CKD の進行は、CKD 管理コストおよび入院日数の増加と相関していました。 ステージ5のCKD（ステージ1（または非）CKDと比較）は、1000患者年当たり43万5,000ポンドの追加費用と1,017床の入院日数を伴いました。

現在のCKD経営戦略

KDIGO と国立ヘルスケアエクセレンス研究所 (NICE) は、CKD の評価と管理のための詳細なガイドラインを作成しました [3、32、33]。 どちらも、この患者集団における心血管疾患のリスクを軽減し、CKDの進行を軽減し、ESKDの発生率を減少させるために、疾患の早期診断のための戦略を実施することを推奨している。 CKDは複雑な疾患であるため、治療には食事療法や運動療法などの非薬理学的療法と、降圧薬や血糖降下薬などの薬理学的介入の両方を利用した多面的なアプローチが必要である[34]。 しかし、この分野では 20 年以上にわたって大きな進歩はありませんでした。

疾患の進行抑制に対するライフスタイル介入の効果はまだ明らかではありませんが、身体活動の増加は、eGFR 低下 [35] と ESKD 進行 [36] の速度を遅らせ、eGFR レベル [35] とアルブミン尿 [37] を改善し、 CKD患者の死亡率[35、38-40]。 同様に、低タンパク質食や地中海食などの食事療法は、CKD における腎機能の低下と死亡率を減少させます [41、42]。 したがって、CKDの重症度に応じて、毎日のカロリー、塩分、カリウム、リン酸塩、タンパク質の摂取量を管理する食事アドバイスが推奨されています[3、33]。 ただし、血清リン酸塩レベルが一貫して上昇している患者、または代謝性アシドーシス[血清重炭酸塩レベルが低い(\22 mmol/l)]があり、CKDの進行と死亡のリスクの増加に関連する患者は、リン酸結合剤(水酸化アルミニウムや炭酸カルシウムなど)で治療できる場合があります。 ) または重炭酸ナトリウム、それぞれ [3]。

心血管疾患のリスクを軽減するために、KDIGO と NICE は積極的な脂質管理と血圧管理を推奨しています [33、43、44]。 早期CKDステージ1および2では、50歳以上のすべての患者にスタチンが推奨されるが、ステージ3および病気の進行段階であるステージ4〜5（1.73平方メートルあたりeGFR \60 mL/分）では、スタチンの併用が推奨される。スタチンとエゼチミブが推奨されています[43]。

高血圧の管理には、CKD および高血圧症の患者では 140/90 mmHg 未満、CKD および T2DM の患者では 130/80 mmHg 未満という目標血圧が含まれます [3、32]。また、血圧に加えて、アルブミン尿患者の場合も含まれます。降下療法や、アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）やアンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEi）などのレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（RAAS）遮断薬などがあります。 そのため、現在、RAAS 阻害剤 (RAASi) は、CKD における糖尿病、高血圧、アルブミン尿の患者の治療に推奨されています [45]。 これらの RAAS 遮断薬は腎臓と心血管の両方を保護し、CKD 患者の高血圧治療の第一選択治療として推奨されています [34、46]。

RAASi の臨床上の利点は、糖尿病を伴う CKD 患者と糖尿病を持たない CKD 患者で実証されています [47-49]。 これらの臨床上の利点は、血圧とアルブミン尿の低下に対する効果に加えて、eGFR の低下の減少、ESKD 心臓関連の罹患率および全死因死亡率のリスクの減少などです [47-49]。 それにもかかわらず、RAASi 治療はその利点にもかかわらず、高カリウム血症を誘発する可能性があり、患者はしばしば RAASi の投与量を減らすか、治療を中止するよう勧められ、RAASi 治療の最適な臨床上の利点が得られなくなります。 この場合、RAASi関連の高カリウム血症を軽減するために、パティロマーやシクロケイ酸ジルコニウムナトリウムなどのカリウム結合剤との併用療法がRAASi療法と並行して使用される場合があります。

しかし、CKDにおける心血管疾患の罹患率と死亡率に対する影響を判定するには、長期にわたる試験が必要となるだろう[50-52]。 これらの治療法はCKD管理の主流であるにもかかわらず、依然としてCKD進行のリスクが残存しており、新たな治療法のニーズが満たされていない。

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