推定糸球体濾過率の低下の予測因子としての経理論的モデルの段階：後ろ向きコホート研究
Mar 04, 2022
1京都大学大学院医学研究科医療経済学・品質管理学科
2全国健康保険協会京都、京都、日本
概要
バックグラウンド：トランスセオリーティカルモデル（TTM）は、患者の意識に応じた複数の段階で構成されており、より健康的な行動の重要性を人々に認識させると考えられています。 TTMステージと推定糸球体濾過率（eGFR）の低下との関連を調べました。
メソッド：2012年4月から2016年3月までの京都府日本健康保険協会の年次健康診断データと健康保険金請求データを使用しました。初回健康診断時のアンケートから得られたTTMの変化の段階を6つのグループに分類しました。 主要な結果は、最初の健康診断からのeGFRの30％以上の低下として定義されました。 年齢、性別、eGFR、肥満度指数、血圧、血糖、脂質異常症、尿酸、尿タンパク質、および腎臓病最初の健康診断で。
結果：239,755人の従業員を分析し、平均追跡期間は2.9（標準偏差、1.2）年でした。 ステージ1のグループと比較して、eGFR低下のリスクは、ステージ3のグループで有意に低かった（ハザード比[HR]0。77;95％の信頼区間[CI]、0。65 – 0。91）; ステージ4グループ（HR0。8{{2 0}}; 95パーセントCI、0。65 – 0。98）; ステージ5グループ（HR0。79;95％CI、0.66–0.95）。
結論：事前熟考段階（段階1）と比較して、準備、行動、および維持段階（段階3、4、および5）は、eGFR低下のリスクが低いことに関連していました。
キーワード：経理論モデル;慢性腎臓病; 腎臓障害;変化の段階; 推定糸球体濾過率の30％以上の低下
前書き
慢性腎臓病（CKD）長年にわたって世界的な健康問題であり、その有病率は5億人の間で世界全体で約10〜15％に達しています。1CKDの進行は、糖尿病、高血圧、全身性免疫障害などの多くの病態生理学的リスクによって引き起こされます。とライフスタイルの変更は、腎機能に影響を与えることがわかったので、腎臓病：グローバルアウトカムの改善（KDIGO）ガイドラインでは、CKD患者は、喫煙タバコ、健康的な体重、毎日の身体活動などの行動を監視および変更することを推奨しています2。実際、現在の喫煙者と比較して過去の喫煙者であるという証拠は関連していましたCKD進行のリスクが低下している3ことは、行動の変化が病気の進行を遅らせる可能性があることを示しています。 しかし、問題は、そのような健康的な行動を変えることは、臨床現場では容易ではないように思われるということです。 最近、心理療法のいくつかの統合理論がこの問題に対処するために進化しました。
トランスセオリーティカルモデル行動変化の（TTM）は、一般の人々を時間的次元に基づいて5つのカテゴリーに分類する統合理論の1つです4。彼らの行動を変える。 最近の研究では、TTMベースの介入により、脂質低下薬または降圧薬の順守が改善され5,6、ランダム化比較試験で健康的な食事、運動、およびその他の健康的な行動が促進されたことが報告されています7。
それにもかかわらず、行動が腎機能に影響を与える正確なメカニズムを理解することは重要です。 最初のステップは、各段階がCKDの進行に関連しているかどうかを判断することです。 ここでは、健康診断の日本のデータベースを使用して、CKDの進行がTTMの段階に関連しているかどうかを調べました。
方法
データベースとターゲット母集団
京都府の日本健康保険協会の被保険者企業の雇用主の年次健康診断データと健康保険金請求データを用いて遡及的分析を行った。 35歳以上の従業員の年次健康診断は、資格を失うまで義務付けられています（例：退職/転職、別の地域への移動、または死亡）。
参加者の包含および除外基準
2012年4月から2016年3月までに35〜75歳で2回以上の健康診断を受けた従業員を採用しました。最初の健康診断では、腎疾患やデータ不足のある人を除外しました。 健康診断ごとにアンケートを実施し、処方薬、健康行動、飲酒に関する情報を掲載しました。腎臓病クレームデータでは、International Classifification of Diseases、N 00-08、I70、Q61などの第10改訂コードによって定義されています。
ベースライン変数
最初の健康診断での質問から得られた変化のTTMステージは、「食事と運動のライフスタイルの習慣を改善するつもりですか？：近い将来に行動を起こすつもりはありません。ステージ1;ステージ2と見なされる次の6か月で変更する予定;ステージ3と見なされる次の月まで近い将来に行動を起こす予定;過去6か月以内にライフスタイルに特定の明白な変更を加えたと見なされるステージ4;再発を防ぐが、彼らは行動中の人々ほど頻繁に変更プロセスを適用しなかった、ステージ5と見なされた;質問に対する答えがない（データが欠落している）、「懸念なし」と見なされた。喫煙を含むライフスタイルの行動が変化する最初の健康診断から1年後の禁煙、身体活動、健康的な体重の達成は、次の健康診断の質問から得られました。「禁煙」とは、答える人を意味します。 昨年は「はい」、今年は「あなたはヘビースモーカーですか？」という質問に「いいえ」と答えました。 （ヘビースモーカーとは、合計100本以上のタバコを吸った人、または6か月間喫煙し、過去1か月間に喫煙した人を指します。）」。「身体活動を行っている」とは、「身体活動を行っている」と答えた人を意味します。昨年は「いいえ」、今年は「1年以上、週2回、30分以上軽く汗をかく運動をする習慣がありますか？」と「はい」と答えました。 「飲酒量の減少」は、「1日あたりの飲酒量」という質問に基づいて決定されます。「飲酒頻度の減少」とは、「どのくらいの頻度で飲酒しますか？」という質問に対する回答を意味します。 （酒、焼酎、ビール、ワイン、ウイスキー、ブランデーなど）」厚生労働省の「標準健康診断・健康指導プログラム」を参考に質問内容を作成しました。 8
The covariates were classifified into groups as follows: four groups based on age (35–45, 46–55, 56–65, and 66 or more years); four groups based on body mass index (BMI; thin: ≤18.5 kg/㎡ , normal: 18.5–25 kg/㎡ , pre-obesity: 25–30 kg/㎡, and obesity: >30 kg/㎡ ) according to the World Health Organization; fifive groups based on eGFR (≤15, 30–15, 45–30, 60–45, and >60mL/分/1.73㎡）; 尿タンパク質に基づく3つのグループ（ディップスティックを使用：陽性（1プラス以上）、微量（±）、および陰性）、腹囲（男性が85 cm以上、女性が90 cm以上の場合） ）; 血圧に基づく5つのグループ（収縮期血圧[SBP] 180mmHg以上または拡張期血圧[DBP]薬物なしで110mmHg以上、SBP 160mmHg以上またはDBP薬物なしで100mmHg以上、SBP 140mmHg以上またはDBP薬物なしで90mmHg以上、薬物なしで正常、および薬物あり）; 脂質異常症に基づく4つのグループ（トリグリセリド150 mg/dL以上または高密度リポタンパク質コレステロール<40 mg/dl="" was="" defifined="" to="" be="" abnormal="" with="" hypolipidemic="" drugs,="" abnormality="" without="" hypolipidemic="" drugs,="" normal="" with="" hypolipidemic="" drugs,="" normal="" without="" hypolipidemic="" drugs),="" diabetes="" (fasting="" blood="" sugar="" ≥110="" mg/dl="" or="" hemoglobin="" a1c="" ≥5.6%="" was="" defifined="" to="" be="" as="" abnormality="" with="" antidiabetic="" drugs,="" abnormality="" without="" antidiabetic="" drugs,="" normal="" with="" antidiabetic="" drugs,="" normal="" without="" antidiabetic="" drugs),="" and="" hyperuricemia="" (defifined="" uric="" acid="" ≥8="" mg/dl="" without="" drugs="" or="" with="" use="" of="" anti-hyperuricemias).="" the="" information="" for="" each="" medication="" use="" was="" extracted="" from="">
統計分析
生存分析の主要な結果は、eGFRの30％以上の減少として定義されました。9eGFRは、日本腎臓学会で使用された式によって計算されました。10患者は、結果または打ち切られるまで追跡されました。
Cox比例ハザードモデルは、ハザード比（HR）を推定するためのイベントまでの時間分析に使用されました。 主要な結果には、95％の信頼区間（CI）が使用されました。 患者のフォローアップ期間データは、最後の健康診断の日に打ち切られました。 分析では、2種類のモデルを使用しました。モデル1（投薬要因なし）、年齢、性別、BMI、腹囲、eGFR、および尿タンパク質を調整しました。 モデル2（投薬係数あり）、年齢、性別、BMI、腹囲、eGFR、尿タンパク質、血圧、血糖、脂質異常症、および尿酸を調整。 すべての共変量は、最初の健康診断で検出されました。 シェーンフェルト残差を使用して、比例ハザードの仮定を確認しました。 0。05の両側有意水準が使用され、すべての分析はRバージョン3.4.1（R Foundation for Statistics Computing、ウィーン、オーストリア）を使用して実行されました。
Subgroup analyses were performed for the model 2 condition, where the analysis population was stratifified by employees 1) whose eGFR categorized as >60、60〜45、または45 mL / min / 1.73㎡以下および2）糖尿病のために入院しなかった（血糖値またはインスリン注射を減らすための投薬なし）、および3）1人以上に会った人日本のメタボリックシンドロームの基準11
モデル2の条件についても感度分析を実施し、1）60歳以上の従業員、または2）高血圧、糖尿病、または脂質異常症の薬を服用した従業員を分析対象から除外しました。 日本では60〜65年で退職する可能性が高く、健康的な労働者の偏見を引き起こす可能性があるため、元従業員は除外されました。また、フォローアップに失敗した従業員の影響を最小限に抑えました。
腎臓用のシスタンシュ製品
結果
合計253,673人の従業員が登録され、選択基準を満たしました。 データが欠落しているために12,593（4.9パーセント）が除外され、腎臓病。 残りの239,755人の従業員を分析しました（図1）。 フォローアップの終わりまでに、eGFRが30％以上減少した1,836人（0。8％）があり、平均フォローアップは2.9（標準偏差、1.2）年でした。
各ステージの特徴を表1に示します。ステージ5のグループは、糖尿病や脂質異常症を含め、血清クレアチニンが高く、処方薬の割合が高い傾向がありました。 最初の健康診断から1年後の身体活動の変化の割合は、ステージ1〜2よりもステージ3〜5の方が高い傾向がありました。 特に、身体活動を行う割合は、ステージ3で8。0パーセントでした。 12。0ステージ4のパーセント。 ステージ1では5.3％であったのに対し、ステージ5では8.6％でした。 ステージ2では5.2パーセント。
図1.京都府の全国健康保険協会からの研究参加者の選択のフローチャート
ステージ1のグループと比較して、腎機能を低下させるリスクはステージ3のグループで有意に低かった（HR 0 .77; 95％CI、0。65 –0。91 ）; ステージ4グループ（HR{{10}}。80; 95パーセントCI、0。65 – 0。98）; ステージ5グループ（HR0。79;95％CI、0.66– 0.95）では、年齢、性別、eGFR、肥満度指数、血圧、血糖、脂質異常症、尿酸、尿を調整した後タンパク質（表2）。 他の共変量のHRの森林プロットを図2に示します。これは、尿タンパク質、糖尿病、血圧、年齢、およびeGFRの低下が腎機能の低下と関連していることを示しています。
The major results of the subgroup analysis are shown in Figure 3. When we included 226,667 employees whose eGFR was >6 0 mL / min / 1.73㎡、腎機能低下のハザード比は0。95（95％CI、0。83–1。0 9）ステージ2グループでは0。76（95パーセントCI、0。63 – 0。92）ステージ3グループでは0。83（95パーセントCI、{{3 0}}。67–1。0 4）ステージ4グループ、および0。84（95パーセントCI、0。69 –1。{{6 0}} 3）ステージ1グループと比較したステージ5グループ。 eGFRが45–6 0 mL {{4 0}} min= 1。73m2である12人の049人の従業員を含めると、腎臓の減少のハザード比関数は、ステージ2グループで0。78（95パーセントCI、0。49–1.26）、0。81（95パーセントCI、0。45–）でした。 1.48）ステージ3グループでは{{1 {{1 0 8}} 3}} .19（95パーセントCI、0.06–0.61）、ステージ4グループでは0.65（95パーセントCI、0.34） –1.22）ステージ1グループと比較したステージ5グループ。 eGFRが45mL= min=1。73m2以下の1,039人の従業員を含めると、腎機能低下のハザード比は0.98（95％CI、0.60–1.58）でした。ステージ2グループ、ステージ3グループで0.87（95パーセントCI、0.50–1.52）、ステージ4グループで1.19（95パーセントCI、0.63–2.23）、ステージで0.70（95パーセントCI、0.40–1.23）ステージ1グループと比較して5グループ。 点推定の傾向は、他のサブグループでは根本的に変化しませんでした。
感度分析でも同様のハザード比が示されました。 6 0歳以上の従業員を除外した場合、結果は0。95（95％CI、0。82–1。0 9）でした。 2グループ、0。77（95パーセントCI、0。63 – {{2 0}}。94）、ステージ3グループ、0。83（ 95パーセントCI、{{3 0}}。65–1。0 5）ステージ4グループでは0。75（95パーセントCI、0。 6 0 – 0。95）ステージ5グループ、および{{6 0}}。99（95パーセントCI、0。84–1.18）ステージ1グループと比較した未知のステージグループ。 高血圧、糖尿病、または脂質異常症の薬を服用した従業員を除外した場合、結果は1。0 7（95％CI、{{7 0}}。91–1.25）でした。ステージ2グループ、ステージ3グループで0.79（95パーセントCI、0.63–1。00）、ステージ4グループで0.68（95パーセントCI、0.50–0.93）、0.75（95パーセントCI、0.56–ステージ1のグループと比較して、ステージ5のグループでは0.99）、未知のステージのグループでは1.14（95パーセントCI、0.94〜1.37）。
討論
ステージ3〜5の人は、ステージ1の人と比較して、交絡因子を調整した後のeGFR低下のリスクが低い、より健康的な行動の習慣があることがわかりました。特に、ステージ3（準備段階）の人ステージ4または5（アクション、メンテナンスステージ）よりもeGFR低下が少ないのに対し、ステージ4または5ではステージ3よりもeGFR低下のリスクがわずかに高かった。
TTMは、人々が行動の意識に応じてより健康的な行動の重要性を認識するように導いた治療理論です。4いくつかの研究では、TTM理論は生活習慣病の被験者に適用され、体重管理、抗高血圧薬の順守に関する行動を改善しました。 、および脂質低下薬の順守。5–7
1-年の追跡調査票を使用した本研究を表1に示します。これは、ステージ1〜2ではなく、ステージ3〜5の人々がさまざまな種類の行動を改善したことを示しています。 私たちの研究は一般集団を対象としていましたが、CKD患者でも同様の所見が観察されました。 実際、系統的レビューにより、身体活動の実施はCKD患者の死亡率および有害な臨床イベントの減少と相関していることが明らかになり12、そのような健康的な行動がステージ3〜5でのeGFR低下の遅延に寄与することが示唆されています。 現在、KDIGOガイドラインでは、CKD患者がより多くの身体活動を行うことを推奨しています。
表1.経理論的モデルに従った変化の各段階における患者の特徴の要約
SD、標準偏差。 糖尿病「高」：空腹時血糖110 mg/dL以上またはヘモグロビンA1c5.6パーセント以上。 b脂質異常症「高」：トリグリセリド150 mg/dL以上または高密度リポタンパク質コレステロール<40 mg/dl.="" c="" even="" though="" the="" questionnaire="" in="" the="" next="" year="" contained="" missing="" values,="" we="" did="" not="" remove="" it="" from="" the="">
表2.推定糸球体濾過率低下のリスクへの影響を示すCox比例ハザード回帰モデル
CI、信頼区間。 モデル1：年齢、性別、肥満度指数、ベースラインでの推定糸球体濾過率、および尿タンパク質を調整。 （投薬要因なし）。 モデル2：モデル1に加えて、血圧、血糖、脂質異常症、および尿酸に合わせて調整。 （投薬要因あり）
ステージ3〜5の患者は腎機能の低下が遅いのに対し、ステージ3の患者はステージ4〜5よりも予後が良好でした。 違いは、身体活動と食事の状態によって説明することができます。 Prochaskaによると、4ステージ3は、「人々が近い将来に行動を起こすことを意図しているステージであり、通常は翌月と測定されます」と定義されています。 これは、ステージ3の従業員は、身体的な行動や食事療法を行わず、行動を改善することを意図していることを意味します。 したがって、彼らの行動の改善が達成され、有益な結果につながります。 対照的に、ステージ4〜5の被験者は、行動をさらに改善する余地がほとんどないように、ライフスタイルに大幅な変更が加えられた被験者です。
健康上の結果を改善するためのTTMベースの介入の利点については議論の余地があります。 実際、一部の研究者はしばしば肯定的な効果を示さなかった13,14。その結果、コクランの系統的レビューでは、TTMベースの介入が減量に効果的である可能性があると結論付けることができなかった15。明確なターゲットステージ。 TTMベースの方法は、患者の健康状態が臨床検査の結果の観点から効果的に改善できるTTMの目標段階を分類することにつながる可能性があります。これにより、患者の健康行動に対する意識を高め、TTM段階を高めることができます。 私たちの場合、分析は各段階の被験者に対して実行されました。 その結果、ステージ3〜5でのみ肯定的な結果が得られ、効果が各ステージ間で異なる可能性があることが示唆されました。 したがって、他のレポートですべてのステージが組み合わされた場合、特定のステージでの正の効果は、他のステージでの効果がないことによってキャンセルされた可能性があります。 一貫して、以前のランダム化試験では、HbA1cが行動前の段階の糖尿病患者で有意に減少したのに対し、すべての段階の被験者を一緒に分析すると、そのような効果はキャンセルされたことが示されました16。効果的に実験室テスト。
図2.推定糸球体濾過率が30％以上減少した場合のハザード比：経理論モデルの段階、性別、年齢、肥満度指数、推定糸球体濾過率、尿酸、腹囲、血圧、脂質異常症、糖尿病、と尿酸
次の問題は、臨床現場で患者をステージ1〜2からステージ3〜5に移動する方法です。 この点に関して、Prochaskaらは、患者をさまざまな段階に進めることを目的としたTTMベースの介入を開発しました4。彼らは、状態を変えるには4つのプロセスが重要であることを示しました。 「劇的な安堵」、感情に注意を払います。 「環境の再評価」、他の人へのあなたの影響に気づきます。 そして「自己解放」、コミットメントをします。 おそらく、私たちにとって、健康的な行動とは何か、彼らの行動をどのように変えて統合するか、そして彼らが周囲の人々の健康のために何ができるかを理解するように患者を教育することは重要かもしれません。 これらのプロセスは、健康的な行動の変化に進み、減少する可能性があります腎臓障害。
健康的な行動を改善することに加えて、習慣を維持することは、伝統的な認知行動療法における別の重要な問題です。 Cooper et alは、肥満の人々の体重に対する認知行動療法の効果を調べました。 行動療法の効果は一過性であり、大多数はランダム化比較試験で3年間の行動療法で失った体重のほぼすべてを取り戻した17。これは、健康的な行動を維持することが難しいことを示している。 あるいは、数人の研究者は、受容に基づく行動療法または注意深い介入を含む新しい認知療法が、健康的な行動の維持を改善するための選択肢であるかもしれないことを示しました18,19。将来の研究は、より効果的な介入方法を発見するかもしれません。
Figure 3. Subgroup analysis: eGFR categorized by >60 mL / min / 1.73 m2; 糖尿病のために病院に通わなかった人（糖尿病薬の処方箋なし）; 日本のメタボリックシンドロームの1つ以上の基準を満たした人
私たちの研究にはいくつかの制限がありました。 まず、急性を含むすべての競合するイベントに対処しました腎障害（AKI）、検閲されたイベントとして、そしてそれは健康な労働者の偏見を引き起こすかもしれません。 ただし、AKIは行動の変化の段階に関係なく発生する可能性があり、AKIの発生率は1、000、000、20あたり500人と低く報告されており、AKI患者の全原因死亡率は第二に、私たちの研究では、食生活や運動習慣など、測定されていないいくつかの交絡因子を考慮していませんでした。 正確に定量化することは困難ですが、そのような生活習慣の影響を確認するには、因果的仲介分析を含むさらなる研究が必要です。
結論
熟考前の段階（段階1）と比較して、準備、行動、および維持の段階（段階3、4、および5）は、交絡因子を調整した後のより健康的な行動とeGFR低下のリスクの低下に関連していました。 TTMベースの治療の効果は、健康的な行動をとる特定の集団でさらに明らかになる可能性があります。
謝辞
参加者の皆様に感謝申し上げます。
倫理的配慮：研究プロトコルは、京都大学大学院医学部の倫理委員会（承認番号：R1631）によって承認され、日本健康保険協会の倫理委員会によって承認されました。 参加者は、個人情報を識別しにくい形で記録に取り扱っている統計調査や調査に参加するように通知されました。 この記事の基礎となるデータは、日本の法律「個人情報の保護に関する法律」により公に共有することはできません。 データは、対応する著者への合理的な要求に応じて共有されます。
関心のある競合：宣言されていません。
著者の貢献：AK、TI、DTは統計分析を実行し、この研究のすべてのデータに完全にアクセスできました。 SK、YIは研究のデザインと実施に貢献しました。 YIは研究の主任研究者です。 すべての著者は、最終原稿バージョンの公開を承認し、作業のすべての側面に責任を負うことに同意しました。 各著者は、原稿の起草または改訂中に重要な知的コンテンツを提供し、著者自身の貢献に対する個人的な説明責任を受け入れ、作業のあらゆる部分の正確性または完全性に関する質問が適切に調査および解決されるようにすることに同意します。
資金源：この記事の出版料金は、日本学術振興会の科学研究費補助金（16H02634、19H01075）から資金提供されました。 資金提供者は、研究のデザイン、データの収集と分析、出版の決定、または原稿の準備に関与していませんでした。
腎臓のためのCistanche
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