COVIDの患者における急性腎障害の発生率、病期、および回復-19
Jul 08, 2022
目的：COVID {{0}}患者の急性腎障害（AKI）の発生率、死亡率、病期、および回復を決定し、AKI発生率に対する患者の人口統計および併存疾患の影響をさらに分析すること。 研究デザイン：私たちの研究では、ニューヨークのブロンクスケア病院にSARS-CoV-2PCR検査で陽性を示した18歳以上の患者の1545のチャートを調べました。 KDIGO基準を使用して、ベースラインの1.5倍のクレアチニンを示している患者、または48時間でクレアチニンが0.3mg/dL増加した患者をAKIと診断しました。 妊娠中の患者、末期腎疾患（ESRD）の患者、および腎移植の病歴のある患者は除外されました。 結果：COVID -19患者におけるAKIの発生率は39％（608）であり、死亡率は58.2％（354）でした。 254人の生存者のうち、74.8パーセントが回復しました。 さらに、AKI患者の42.6パーセント（259）がICUに入院しました。 26人の患者が入院中に血液透析を受けました。 AKIと年齢、人種、高血圧（HTN）、糖尿病（DM）、C型肝炎（HCV）、うっ血性心不全（CHF）、CKD、患者の転帰、および入院日数との間に統計的に有意な関連がありました。 AKIの患者608人のうち、294人（48.4パーセント）、185人（30.4パーセント）、129人（21.2パーセント）がそれぞれAKIステージ1、2、3でした。 結論：COVID -19患者を入院させる場合は、早期のリソース計画が必要です。 腎臓病学は早期に相談されるべきであり、腎臓病学クリニックでの外来患者のフォローアップを最適化するための措置が講じられるべきです。 最後に、腎毒性物質の使用は慎重に検討する必要があり、可能であれば、COVID患者の入院時から避ける必要があります-19。 キーワード：急性腎障害、AKI、COVID -19、血液透析、慢性腎臓病、CKD
序章
CDCによると、2022.1年1月の時点で米国でのCOVID -19の症例数は合計7,000万件を超えています。多くの研究で、いくつかの臓器系の血管炎を含むがこれに限定されないCOVID-19の肺および肺外の症状が報告されています。 。 腎臓の表現型はまだ明確に定義されていませんが、血尿、タンパク尿、クレアチニンレベルの上昇がいくつかの研究で報告されています2,3。世界中でいくつかの記事が発表されており、AKIの発生率は大きく異なります。 2020年6月に発表された20件の記事のメタ分析では、AKIの発生率はCOVID -19患者で約9％でした4。しかし、2021年1月に発表された記事では、ニューヨーク市全体で3000人以上の患者を分析しました。患者の46％に存在することが判明しました。5私たちの研究では、ニューヨークのブロンクスにある地元の十分なサービスを受けていない患者集団におけるパンデミックの最初の1年間を通してAKIを調べます。
AKIは、血清クレアチニンの変化、48時間以内の{{0}}。3mg / dL以上、過去7日間のベースラインの1.5倍の血清クレアチニンの増加、または尿によって定義されます。 6時間で0.5mL/kg / hr未満の出力6。臨床的には、事前の患者データを必要としないため、診断のために尿の出力を調べることがよくあります。 AKIは、慢性腎疾患を分離または重ね合わせることができます。 AKIのリスク要因には、65歳以上、および高血圧、心臓病、肝疾患、慢性腎疾患（CKD）、末梢動脈疾患、糖尿病などの特定の併存疾患の存在が含まれます7。AKIの原因は腎前に分布する可能性があります、腎臓、および腎臓後の原因。 血清尿素窒素と血清クレアチニンの比率が異なると、患者のAKI病因を特定するのに役立ちます。
AKIの重症度を評価するには、ベースラインのクレアチニンまたはAKIの病期に対するクレアチニンの比率を決定する必要があります。 AKI時のクレアチニンがベースラインの1.5〜1.9倍の場合はAKIステージ1です。クレアチニンがベースラインの2〜2.9倍の場合はAKIステージ2であり、クレアチニンがベースラインの2.9倍を超える場合はそれはAKIステージ3です。AKIのステージは、患者の治療計画と予後に影響を与えるため、不可欠です。 高リスク患者とステージ1の患者は、適切な量の状態を確保し、高血糖と腎毒性物質を回避し、クレアチニンと尿の排出量を監視することにより、予防的に治療されます。 ただし、ステージ2および3の患者は、より積極的な対策が必要です。 ICU入室と腎代替療法が必要な場合があります8。COVID-19患者におけるAKIの根本的な病因は依然として議論の対象ですが、関連する併存疾患、投薬、および腎細胞へのウイルス性傷害はすべて考えられる原因です。
方法
私たちの研究では、BronxCare病院に入院し、2020年3月から2020年12月までのSARS-CoV -2PCRテストでCOVID-19が陽性であった、18歳以上の1546人の患者チャートを遡及的に分析しました。透析中の末期腎疾患の患者、および腎移植の病歴のある患者は除外された。 次に、残りの患者に導入部で説明したKDIGO AKI基準を適用して、どの患者がAKIを患っており、どの段階のAKIを患っていたかを判断しました。 使用されたベースラインクレアチニンは、入院の7〜365日前に記録された最新のクレアチニンレベルでした。 患者の医療記録にそのような数値が存在しない場合は、MDRDの式から75 mL / min / 1.37m ^ 2のGFRを使用して、標準化されたベースラインを計算しました（以下を参照）。
さらに、データを階層化して、これらのAKI患者の発生率、病期、転帰を、人口統計、併存疾患、およびICUに入院したかどうかに基づいて分析しました。 すべての質的変数の頻度とパーセンテージを計算しました。 連続変数にはマンホイットニーのU検定を使用し、名義変数にはカイ2乗検定を使用しました。 0.05未満のp値は有意であると見なされました。 共変量（年齢、性別、人種、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）、高血圧、糖尿病、閉塞性気道疾患、B型肝炎、C型肝炎、うっ血性心不全、冠状動脈疾患、CKDなどの併存疾患）を調整した単変量ロジスティック回帰モデルは次のとおりです。 AKIのある患者とない患者の死亡の調整オッズ比（AOR）を推定するために使用されます。 得られたデータは、IBMの社会科学統計パッケージ（SPSS）バージョン21で分析されました。
結果
私たちの研究では、2020年3月から2020年12月までにBronxCare病院に入院した患者の1545の患者チャートを分析し、SARS-CoV-2PCRテストが陽性でした。 これらの患者のうち5人は、SARS-CoV -2 PCR検査で陽性となり、最初の退院後に再入院しました。 これらのチャートは、統計で個別にカウントされました。 合計で、401のチャートには、入院の7〜365日前のベースラインクレアチニンが含まれていました。 他のすべての患者については、MDRD方程式を使用してベースラインクレアチニンを計算しました。
私たちの研究分析の結果は、608人の患者（39.3パーセント）が入院時または入院中にAKIを発症したことを示しています。 これらの患者のうち、137人が基礎となる慢性腎疾患（CKD）を患っていました。 合計354人の患者（AKI患者の58％）が入院中に死亡し、190人の患者（AKI患者の31％）が退院時にAKIから完全に回復しました。 残りの患者は、KDIGO基準によって決定されるように、主にステージ1のAKIで退院しました。 608人のAKI患者のうち、259人がICUで過ごしました。
患者の人口統計と併存疾患
私たちの研究の患者の大多数は、ヒスパニック（62.7パーセント）または黒人（26.3パーセント）のいずれかでした。 黒人患者の約47.6％がAKIを発症しましたが、ヒスパニック系患者の36.4％のみがAKIを発症しました。 AKIの患者608人のうち、75.2％が高血圧、56.3％が糖尿病でした。 患者の人口統計、併存症、臨床転帰、および入院日数を表1に示します。我々の結果は、AKIと年齢、人種、高血圧（HTN）、真性糖尿病（DM）との間に統計的に有意な関連があったことを示しています。 、冠状動脈疾患（CAD）うっ血性心不全（CHF）、CKD、患者の転帰、および入院日数。
ICUおよびAKIステージ
さらに、AKIのCOVID -19患者のうち、集中治療室（ICU）に入院した患者の数を調べることでデータを区分しました。 さらに、AKI患者の42.6パーセント（259）がICUに入院しました。 AKIで入院した患者のICUでの平均滞在期間は6.17±5.46でした。 AKIの病期とICU滞在期間の間に有意な臨床的差異はありませんでした。 AKIの患者608人のうち、294人（48.4パーセント）、185人（30.4パーセント）、129人（21.2パーセント）がそれぞれステージ1、2、3でした。 これを図1に示します。
CKDでのAKIとAKI
私たちの研究のこの部門では、CKDの病歴のある患者に注目し、年齢、性別、BMI、入院日数、血液透析、患者の転帰などの要因を調べました。
AKIの患者608人のうち、471人にはCKDの既往歴がないことがわかりました。 26人の患者が入院中に血液透析（HD）を必要とし、そのうち4人が死亡した。 死亡率は58.2パーセント（354）でした。 急性腎障害のある患者のうち、47.4％が失効し、CKDの既往のないAKI患者の61.36％が失効しました。 CKDでAKIとAKIを比較した結果を表2に示します。
AKIと死亡率
AKI患者の約58.2パーセントが死亡しました。 表3で、死亡率に関連する特定の人口統計と併存疾患を調整しました。男性の性別、HIVの病歴、OADの病歴、およびICUの入院は死亡率と有意に関連していました。 死亡の調整オッズ比は、AKIのあるすべての患者とAKIのない患者で、13。0（95％CI、7.2から18）でした。 生き残った254人の患者のうち、74.8パーセントの患者が完全に回復しました。 退院した患者の72人はベースラインでCKDを患っており、大多数（63.8パーセント）は完全に回復しました。 ベースラインのクレアチニンと退院時のクレアチニンの比率に基づいて、退院時のAKIステージごとに残りの患者を層別化しました。 私たちの患者の9人は退院後48時間以内に退院クレアチニン値を持っていませんでした。 結果を図2に示します。
討論
COVID -19でブロンクスケア病院に入院した約1500人の患者で、39％がAKIを発症し、それらの患者の58.2％が入院中に死亡しました。 生き残った患者のうち、大多数はクレアチニンレベルがベースラインに戻ることによって決定され、完全に回復しました。 さらに、AKI患者の42.6パーセントがICUに入院しました。 私たちの患者集団におけるAKIの割合は、世界中の研究で報告されたものよりも有意に高かった4。しかし、現地で実施された他の研究の結果を見ると、私たちの数は同等であることがわかります。 これは、年齢、人種、高血圧（HTN）、糖尿病（DM）、冠状動脈疾患（CAD）、うっ血性心不全（CHF）、CKDなどの患者集団におけるAKI危険因子の高い有病率が原因である可能性があります。これらはすべて、私たちの結果で統計的に有意な関連を示しました。
COVID -19でのAKIの発生率は、最新の呼吸器パンデミックである2009年のインフルエンザA H1N1よりも高くなっています。20件の研究で実施されたメタ分析によると、AKIを発症したH1N1の3000人以上の患者を調べています。 H1N1で入院した患者のパーセントがAKIを発症しました。 この研究は、私たちと同等の結果を示し、肥満や糖尿病などの特定の併存疾患との関連を示しています10。さらに、H1N 1-感染患者の腎臓の組織学的評価でも、急性尿細管壊死（ATN）、DIC、およびミオグロビン色素11は、尿細管壊死がこれらの呼吸器疾患に感染した患者の腎障害の一般的なメカニズムである可能性があることを示しています。
COVID-19におけるAKIの病因は多因子です。 COVID - 19患者の急性腎障害の最も一般的な原因は、以下に起因する急性尿細管損傷でした。12直接的なウイルス感染と、腎細胞の有足細胞および尿細管での複製が尿細管損傷を引き起こすことが示されました。 顕著な急性近位尿細管壊死が光学顕微鏡で観察され、ブラシ境界の喪失、非等尺性空胞変性、さらには明白な壊死が見られた13。その後、内皮損傷、微小血管血栓、局所炎症、および免疫細胞浸潤が患者で繰り返し観察された。 COVID -19 AKI.14過負荷の免疫応答とサイトカインストームは、急性尿細管壊死と血栓を引き起こす可能性のある内皮損傷を引き起こします。 COVID -19でAKIの病因に関与します。13薬物療法、血行動態の不安定性、低酸素症、急性呼吸困難など、COVID-19患者のAKIに寄与する複数の間接的な原因または侮辱的な出来事も役割を果たします。症候群、横紋筋溶解、過度の利尿、および二次感染15
私たちの研究にはいくつかの制限があります。最初の制限は、分析したチャートの半分以上にベースラインのクレアチニン値がなかったことです。 したがって、MDRD方程式を使用して計算し、患者がAKIを持っているかどうかを判断しました。 さらに、特定の退院した患者は、比較のためのクレアチニン値が不足しているため、回復状態を追跡する最終的な数値から除外されました。 最後に、入院時に患者がAKIを持っていなかった場合、その場合、腎障害がCOVID -19、入院中に受けた多数の薬剤、または/および彼らが受けた急性イベントによって引き起こされたかどうかを確認することは不可能です。入院中に苦しんでいた可能性があります。 しかし、世界中の多くの患者が同様の抗ウイルスおよび抗生物質治療を受けていると想定することができます
結論
私たちの研究の結果は、COVID-19とAKIの発症との間に相関関係があるかもしれないと私たちに信じさせます。 COVID -19で入院した患者には、予防措置を検討する必要があります。 腎臓への長期的な影響は不明であるため、長期的な理解と腎臓のケアを改善するためのリソース計画と戦略が必要です。 腎臓内科医に早期に相談し、腎毒性物質を避ける必要があります。 最後に、AKIの発症を軽減するために、フォローアップの腎臓の予約を伴う退院計画を検討する必要があります。
倫理声明
BronxCare Health System Institutional Review Board（IRB）は、私たちの研究をレビューし、承認しました。 これは最小リスクの遡及的チャート調査であるため、HIPAA承認の免除はIRBによって付与されました。 したがって、インフォームドコンセントは必要ありませんでした。 ヘルシンキ宣言に記載されているガイドラインに従った。
参考文献
1CDCCOVIDデータトラッカー。 疾病管理予防センター。
2. Vacchi C、Meschiari M、Milic J、他。 Covid -19-関連する血管炎と血栓性合併症：病理学的所見から学際的な議論まで。 リウマチ学。 2020; 59（12）：e147–e150。
3. McGonagle D、Bridgewood C、Ramanan AV、Meaney JF、Watad A. Covid -19血管炎、および新規血管炎模倣物。 ランセットリューマトール。 2021; 3（3）。
4. Chen YT、Shao SC、Hsu CK、Wu IW、Hung MJ、ChenYC。 COVID -19感染症における急性腎障害の発生率：系統的レビューとメタアナリシス。 クリティカルケア。 2020; 24（1）。
5. Chan L、Chaudhary K、Saha A、他。 Covid-19の入院患者におけるAKI。 J Am Soc Nephrol 2020; 32（1）：151–160。
6.ヒューズPJ、デサイT、レルマEV。 急性腎障害の分類システム：背景、ライフル分類、急性腎障害ネットワーク。 急性腎障害の分類システム; 2021年。
7.アメリカン腎臓基金。 急性腎障害および障害（AKI）の症状、原因、および治療; 2021年。
8.腎臓国際サプリメント。 急性腎障害に対するKDIGO診療ガイドライン。 J IntSocNephrolをオフにします。 2012; 2（1）：1。
9. Ali AY、Elkhashab SO シスタチン：慢性腎臓病および腎移植後の患者における腎機能の評価。 JエジプトSocネフロール移植。 2019; 19（3）：75。
10. Strohbehn IA、Zhao S、Seethapathy H、他。 COVID -19とインフルエンザの入院患者における急性腎障害の発生率、回復、および長期の腎転帰。 Kidney IntRep。2021;6（10）：2565–2574。
11. Martin-Loeches I、Papiol E、RodríguezA、他。 A型インフルエンザ（H1N1）ウイルス感染症に冒された重症患者の急性腎障害。 クリティカルケア。 2011; 15（1）。
12. Nugent J、Aklilu A、Yamamoto Y、他。 COVIDのある患者とない患者の退院後の急性腎障害と腎機能の評価-19。 JAMAネットワークオープン。 2021; 4（3）：e211095。
13. Qian JY、Wang B、Lv LL、LiuBC。 コロナウイルス病2019における急性腎障害の病因。前線生理学。 2021;12。
14. Legrand M、Bell S、Forni L、他。 COVID-19-関連の急性腎障害の病態生理学。 ナットレブネフロール。 2021; 17（11）：751–764。
15. Santoriello D、Khairallah P、Bomback AS、他。 COVID-19患者の死後の腎臓の病理所見。 J Am Soc Nephrol 2020; 31（9）：2158–2167。
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