AKI - 腎臓へのダメージは他の臓器にもダメージを与えます!
Dec 28, 2022
AKI - 急性腎障害。主に腎臓に発生しますが、他の臓器に蓄積し、離れた臓器に損傷を与える可能性があります。 これは、MODS を引き起こすトリガー要因であるだけでなく、他の疾患によって引き起こされる MODS の症状の 1 つでもあります。 臓器間の相互作用はクロストークと呼ばれます。 これは、心腎症候群、肝腎症候群、脳-心臓症候群、脳-胃腸症候群などの臨床現場で非常に一般的です.
ARDS 急性呼吸窮迫症候群など、臨床症候群には多くの概念があります。 シンドロームは、統合、つまり、臓器障害の多様性、多重性、動員などを強調します。 すべての症候群の致死率は原疾患であってはならず、ARDS の死因などの MODS である必要があります。最も一般的な死因は呼吸不全ではなく MDOS です。
AKIに関して言えば、「急性腎障害症候群」とも言えますか？ AKI が遠隔臓器損傷を引き起こすことは非常に一般的です。 AKI という概念の前に、尿毒症性脳症や尿毒症性心不全などの概念がありました。 したがって、AKI の理解は腎臓だけでは考えられず、他の臓器機能と組み合わせて治療法を考える必要があります。
これはなじみのないことではありません。 重症疾患思考における包括性と完全性とは、単一の臓器の機能を見るのではなく、全身の機能の相互作用を包括的に評価することを意味します。 臓器機能の変化は、他の臓器機能の改善または悪化を伴うことがあります。 一般と個別、接続と展開、矛盾と統一の弁証法的唯物論的思考は、臨床のシビアな思考にも適用できます。
腎臓の損傷、他の臓器への損傷
臓器間の相互作用は、人間の生物学の重要な部分です。 重症患者では、1 つの臓器の損傷が他の臓器に影響を与えることがよくあります。 Improving Kidney Outcomes Global Organization (KDIGO) の診断基準は、糸球体濾過率の急激な低下を特徴とする急性腎障害 (AKI) を反映しており、血清クレアチニンおよび/または乏尿の上昇によって診断することができます。 AKI は、体液貯留、電解質障害、代謝性アシドーシス、および薬物動態の変化を引き起こす可能性があります。 炎症メディエーターのクリアランスが減少し、炎症誘発性負荷が著しく増加します [1]。 これは、尿毒症毒素の蓄積と相まって、内皮の損傷と血管透過性の増加につながります[2]。 腎機能の喪失に加えて、AKI の診断に先行する可能性のある腎ストレスおよび/または腎損傷 (無症候性 AKI) も炎症を誘発し、長期的な結果をもたらす可能性があります。 これらの結果は、AKI の根本的な病因によって異なる場合があります。
この記事では、生命維持に必要な臓器機能に対する AKI の影響について、腎臓中心の見解を示します。 AKI は体内のほぼすべての臓器に影響を与える可能性がありますが、このレビューでは、最も文書化された相互作用と臨床的に関連する臓器に焦点を当てます。
AKIと免疫系
臨床データは、AKI がその後の免疫系の調節不全と関連していることを示唆しており、敗血症のリスクが大幅に増加し、AKI から慢性腎臓病 (CKD) に移行します。 分子および細胞のエフェクターは、AKI 関連の炎症に関与している可能性があります。 まず、AKI はサイトカインの恒常性に大きな影響を与えます。 全身性炎症の間、腎機能の喪失は、サイトカインのクリアランスの減少につながり、その結果、炎症性分子のレベルが上昇し、全身性炎症をさらに悪化させる可能性があります [1]。 実験モデルでは、IL6、IL8、および TNF- を含むいくつかの炎症性サイトカインが AKI 中に上昇します。 外傷の臨床現場では、AKI 患者の IL6、IL8、IL1ra、化学誘引物質タンパク質-1の血漿レベルは、非 AKI 患者よりも有意に高かった。 さらに、いくつかの研究 [5] は、腎尿細管細胞も AKI 中に炎症性サイトカインを放出する可能性があることを示唆しています。 第二に、AKI に関連する好中球動員の障害は炎症反応に影響を与える可能性があり、AKI が抗炎症効果を誘発する可能性があることを示唆しています。 実験的分析により、好中球のローリングおよび移動能力[6]が損なわれていることが明らかになりました。
AKIと心
心腎症候群 (CRS) は心臓と腎臓の間の複雑な双方向の相互作用を定義し、CRS タイプ 3 は AKI による心機能障害を定義します [7]。 急性心機能障害につながる AKI の病態生理学的メカニズムはまだ不明です。 いくつかの実験データは、AKI における初期の心臓損傷は、炎症メディエーター、酸化ストレス、および神経内分泌系のアップレギュレーションによって直接引き起こされる可能性があることを示唆しています。 体液過負荷は、前負荷を増加させ、心筋細胞を引き伸ばし、収縮性を低下させ、仕事の需要を増加させるため、腎機能の喪失に関連する生理学的障害において特に重要です。 アシデミア患者では、酸の蓄積がタンパク質構造を変化させ、正常な機能を損なう可能性があり、その結果、ベータ受容体の発現の変化と細胞内カルシウムの異常な処理により、心筋の収縮性が低下します。 AKI によって引き起こされる電解質障害は不整脈を引き起こす可能性があり、それによって心拍出量が減少し、患者の血栓イベントのリスクが高まります。 さらに、レニン-アンギオテンシン-アルドステロンと中枢神経系の両方が AKI で活性化され、体液貯留の増加と負荷前後の増加につながります [7]。 尿毒症に関しては、尿毒素が AKI 患者の心機能に及ぼす影響についてはほとんどわかっていませんが、CKD では心血管毒性との関連が示されています [2]。 さらに、AKI は心血管系薬剤の薬物動態と薬力学の変化にもつながる可能性があります。
AKIと肺
肺に対する AKI の影響は、免疫を介した影響、体液貯留、および電解質異常に関連している可能性があります [8]。 腎虚血再灌流障害 (IRI) の動物モデルでは、肺のインフラマソームと、酸化ストレスとエネルギー消費を反映する肺代謝が変化します。 さらに、ENaC、Na、k-ATPase、およびアクアポリン -5 の肺発現の低下がこれらのモデルで観察され、それによって肺胞液吸収に影響を与えました [10]。 さらに、体液貯留により血管外の肺水が増加し、肺胞間液量が増加し、酸素化が損なわれます。 臨床研究では、AKI が肺炎や敗血症の重症度と関連していることが示されています。 AKI の状況では、急性呼吸窮迫症候群患者の人工呼吸器の持続時間と死亡率が増加します [8]。 さらに、代謝性アシドーシスでは、呼吸代償のために人工呼吸器の駆動と一回換気量を増やす必要があり、自然発生的および人工呼吸器関連の肺損傷のリスクが高まります。 これは、呼吸性アシドーシスの腎代償が重要な COPD 患者にとって特に興味深い可能性があります。
AKIと腸
消化管には数百種の微生物叢と体の免疫細胞の半分以上が含まれているため、恒常性の中心です。 IRI の実験動物モデルでは、腸内細菌叢の変化が 24 時間持続しました。 この腸内細菌叢異常は、短鎖脂肪酸 (SCFA) などの管腔内の細菌発酵生成物の数を減少させます。これは、炎症と腸器官の相互作用を軽減する上で重要な役割を果たし、それによって炎症を増加させます。 AKI の実験モデルでは、腸壁の自然免疫細胞の浸潤と活性化も示されており、リンパ球はより強い炎症性表現型を持っています。 AKI に関連する体液過負荷と尿毒症は、上皮のタイトジャンクションを変化させ、腸の透過性を高める可能性があるという仮説が立てられました [3]。 結論として、微生物叢の異常、腸壁の浮腫、および炎症が、腸の機能と透過性に対する AKI の主な結果です。 循環への病原体および内毒素のその後の侵入は、全身性炎症および腎障害をさらに増強する。 AKI による dysbiosis は、AKI から CKD への移行において重要な役割を果たした可能性があります。 報告されているその他の長期的な影響には、腎代替療法 (RRT) を必要とする AKI における上部消化管出血のリスクの増加が含まれます。 微生物叢を標的とする最近の革新的なアプローチは、AKI 関連の炎症を調節することを目的としています。
AKIと脳
脳症は、尿毒症の主な症状であり、血中尿素窒素レベルに部分的に関連しています。 完全な尿毒症は、よく治療された AKI 患者ではまれなイベントですが、尿毒症毒素の蓄積がたとえ低レベルであっても、重症患者では CKD 患者よりも認知機能が損なわれる可能性があります。 進行が速い [2]。 重症の成人では、AKI KDIGO ステージ 2 および 3 は、せん妄および昏睡のリスクがほぼ 2- 倍増加したことと関連していました [12]。 早産児の AKI は、脳の損傷、特に小脳の損傷と関連しています [13]。 AKI 関連脳症は、全身性サイトカイン レベルの上昇と脳内の酸化ストレスの増加に起因する可能性があり、これは腎交感神経求心性神経の刺激によってさらに促進されます。 これらの要因は、動物実験で観察された血液脳関門の変化にも関与している可能性があり、この影響はアクアポリン 1 および 4 の発現の変化によって悪化する可能性があります。最後に、中枢活性薬の代謝の変化を考慮する必要があります。 .
AKIと肝臓
肝腎症候群とは異なり、肝機能に対する AKI の影響は不明です。 小動物モデルは、腎 IRI または腎摘除後の肝臓組織の病理学的変化を示します。 その主な特徴は、炎症細胞の組織浸潤と、TNF- 、IL-6 などの炎症メディエーター、肝細胞の損傷と壊死、および酸化ストレスです [14]。 最近、豚の虚血性 AKI 後に、アミノ酸転移酵素などの肝酵素の一時的な上昇が観察されました。 興味深いことに、肝臓組織の変化は軽度であり、5 週間後には完全に消失しており、中程度の一時的な損傷を示唆しています [15]。 ただし、AKI はまだ肝機能の臨床的意義を持っています。 腎機能の喪失は、代謝性アシドーシスおよび尿毒症を介して肝臓のシトクロム酵素系に影響を与え、薬物クリアランスの変化をもたらす可能性があります。 乏尿性 AKI では、体液貯留は、肝うっ血や肝不全に続発することもあります [14]。
AKI は、細胞および分子の影響を介した炎症反応、代謝および血行動態の変化、神経内分泌系など、複数の経路を通じて遠隔臓器に影響を与えます。 腎臓が損傷を受けると、離れた臓器も損傷を受け、AKI 関連の死亡率や罹患率につながる可能性があります。 患者の転帰を改善するために、腎臓と臓器の相互作用を軽減することを目的とした介入を考慮することができます。 ただし、これには臓器間相互作用をよりよく理解する必要があり、これまでのところ主に動物モデルまたは CKD 患者に依存しており、AKI の原因と重症度は説明されていません。 腎機能の喪失による損傷と腎臓自体への損傷も区別する必要があります。
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