概要

フォン ヒッペル リンダウ (VHL) 病は、多系統性血管腫瘍性疾患を特徴とする複雑な遺伝性症候群です。 罹患した人々は、主に中枢神経系、副腎、膵臓、腎臓に関わる腫瘍を発症する傾向があります。 フォン ヒッペル リンダウ (VHL) 症候群の病歴があると最近診断された 25- 歳の女性患者における、脳幹を圧迫する小脳塊の切除における麻酔管理について説明します。 小脳腫瘍切除のための後頭頭蓋切除術は、完全静脈麻酔下で合併症なく無事に行われました。 患者は術後 5 日目に退院した。 この症例は、脳幹圧迫病変に緊急に対処する必要がある状況と、この処置に利用された薬理学的神経保護技術を示しています。

関連する研究によると、カンクンは、さまざまな病気の治療に何世紀にもわたって使用されてきた伝統的な中国のハーブです。 持っていることが科学的に証明されています抗炎症薬, 老化防止、 と抗酸化物質プロパティ。 研究によると、シスタンケは次のような症状に苦しむ患者に有益であることが示されています。腎臓病。 カンクサの有効成分は炎症を軽減することが知られており、腎機能を改善するそして、損なわれた腎細胞を回復します。 したがって、腎疾患の治療計画にシスタンシュを組み込むことは、患者の状態管理において大きな利益をもたらす可能性があります。 シスタンケはタンパク尿を減らし、BUN とクレアチニンのレベルを下げ、さらなる腎臓損傷のリスクを軽減します。 さらに、シスタンケは、腎臓病に苦しむ患者にとって危険となる可能性があるコレステロールとトリグリセリドのレベルを下げるのにも役立ちます。

腎臓病用のシスタンケをどこで購入できますかをクリックしてください

詳細については:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

シスタンケの抗酸化作用と老化防止作用は、フリーラジカルによる酸化や損傷から腎臓を保護するのに役立ちます。 これにより腎臓の健康が改善され、合併症の発症リスクが軽減されます。 シスタンケはまた、腎臓感染症と闘い、腎臓の健康を促進するために不可欠な免疫システムを高めるのにも役立ちます。 伝統的な漢方薬と現代の西洋医学を組み合わせることで、腎臓病に苦しむ人々は症状を治療し、生活の質を改善するためのより包括的なアプローチを得ることができます。 シスタンケは治療計画の一部として使用されるべきですが、従来の治療の代替として使用されるべきではありません。

カテゴリ:麻酔学、遺伝学、脳神経外科

キーワード:脳幹圧迫、フォン ヒッペル リンダウ症候群、神経モニタリング、小脳血管芽腫、麻酔管理

序章

フォン・ヒッペル・リンダウ [1] と名付けられた多臓器常染色体優性遺伝性腫瘍症候群は、1925 年にスウェーデンの医師アルビッド ヴィルヘルム リンダウによって、小脳嚢胞の病因および網膜血管腫症との関係に関する研究で最初に記載されました [2]。 3 年後、血管芽腫という用語が博士らによって文献に導入されました。 クッシングとベイリー[3]。 この疾患は当初リンダウ病と名付けられ、クッシング博士の「小脳および網膜の血管腫（リンダウ病）：症例報告付き[4]」の発表を受けて米国で認知されました。

この症候群は、染色体 3 (3p25-26) [5-6] の短腕に位置する腫瘍抑制遺伝子 VHL で観察される生殖細胞系列変異によって発生します。 発生率は出生 36 人に約 1 人であり [7]、65 歳までに 90% 以上の浸透率が観察されている [8] ため、珍しいことではないと考えられています。 上記の変異により、影響を受けた集団は中枢神経系 (CNS) および内臓に病変を発症しやすくなります [1]。 CNSで最も一般的に観察される病変は、網膜血管芽腫、内リンパ嚢腫瘍、および頭蓋脊髄血管芽腫（小脳、脳幹、脊髄、腰仙骨神経根、およびテント上）であり、通常観察される内臓病変は、腎細胞癌および嚢胞、褐色細胞腫、膵臓癌である。腫瘍または嚢胞、および上衣嚢胞腺腫 [9-10]。

VHL 遺伝性 (家族性) は罹患患者の 80% に相当しますが、VHL 症例の 20% は新規の散発性変異と関連しています [1]。 人生の 20 年目に現れる症状はこの症候群の初期症状と考えられており、この人口の約 50 パーセントが最初の症状で臨床症状を示しています [1]。 VHL の最も典型的な初期症状は、小脳血管芽腫に関連しています [11]。 VHL 症候群患者の平均余命は男性で 59.4 年、女性で 48.4 年です [12]。 中枢神経系の腎細胞癌および血管芽腫に伴う合併症が主な死因である[8-13]。

VHL 症候群の診断は一般に、VHL 疾患の陽性家族歴や少なくとも 1 つの VHL 関連腫瘍の存在などの臨床要素に基づいて確立されます [1]。 この疾患は、罹患患者に観察される遺伝子型と表現型の特徴を区別するために、それに応じてタイプとサブタイプに分類されます [1]。 タイプ 1 とタイプ 2 への最初の分類は、褐色細胞腫を発症するリスク (増加または減少) に固定されています [14]。 1型では褐色細胞腫発症のリスクが低下するが、網膜およびCNS血管芽腫、腎細胞癌、膵嚢胞、および神経内分泌腫瘍も他の一般的な臨床所見である[1-14]。 さらに、タイプ 2 は褐色細胞腫発生のリスクが高く、そのサブタイプは腎細胞癌発生のリスクと関連しています [1-14]。 サブタイプ 2A は腎細胞癌のリスクが低く、2B は腎細胞癌のリスクが高いが、サブタイプ 2C は褐色細胞腫のみを示し、他の腫瘍は存在しません [1-14]。 この状態が診断されたら、集学的ケアを強化するスクリーニングガイドラインにより、疾患の臨床的特徴の早期発見と、その結果としての罹患率と死亡率の低下につながる[15]。

この症候群で最も一般的に観察される腫瘍は中枢神経系の血管芽腫であり、全罹患者の 60- 80 パーセントに存在します [16]。 血管芽細胞は、この疾患で観察されるCNS血管芽腫のおそらく起源である[17]。 CNS 血管芽腫の検出に好ましい画像検査は、静脈内造影剤投与後の磁気共鳴画像法です [18]。 組織学的に良性であっても、CNS の非沈黙領域の圧迫や病変周囲の浮腫により、重大な罹患率が発生する可能性があります [5]。 血管芽腫はCNSのどの部分にも発生する可能性がありますが、最も頻繁に脊髄、小脳、脳幹で観察され、腫瘍の大きさと位置が各患者に認められる臨床的特徴の原因となります[5]。 血管芽腫の挙動は予測不可能で、急速な拡大と腫瘍の冬眠が交互に起こり、特徴的には塩分増殖パターンとして説明されています [19]。 このため、慣例的に治癒効果があると考えられている外科的アプローチは、患者が症状を示すまで延期される[20]。

事例紹介

この記事では、小脳に位置する大きな後頭蓋窩嚢胞性病変を持つ患者の成功した麻酔管理について説明します。 患者は25-歳の女性（69kg、160cm、BMI 26.95）で、最近（6か月前）に診断されたフォン・ヒッペル・リンダウ（VHL）症候群の病歴があったと、彼女は病院に提示した。救急外来（ED）は、吐き気、嘔吐、かすみ目、足元の不安定さを訴え、過去 5 日間、歩行が不安定になっています。 頭部のコンピュータ断層撮影では小脳嚢胞性腫瘍が明らかになり（図1）、入院後の脳MRIでは質量効果と第4脳室および背側脳幹の圧迫に関連する固体増強成分を伴う6 mmの腫瘍が示されました（図2-3） ）。 患者の父親は VHL 疾患を患っており、今回の救急外来受診の 12 か月前に腎癌の合併症により死亡しました。 彼女はこれまでの手術や入院を否定した。 患者は脳神経外科主導の多専門的配慮のもと、神経集中治療室（NICU）に入院した。 網膜血管芽腫や褐色細胞腫などの VHL 疾患の他の一般的な症状を除外するために、眼科および内分泌科の診察を受けました。 広範な臨床検査と画像検査が実施されました。 他に合併病変は観察されなかったので、小脳嚢胞腫瘤切除のための後頭頭蓋切除術が予定されました。 腫瘍の血管の性質のため、タイプ分けとスクリーニングのために輸血の同意が事前に得られ、2単位の濃厚赤血球（pRBC）と2単位の新鮮凍結血漿（FFP）の交差適合が要求されました。 インフォームドコンセントが得られた後、患者は主手術室エリアに搬送されました。

事前酸素化は、標準的な米国麻酔科医協会の監視の実施後に開始されました。 導入前のバイタルサインは正常範囲内でした。 全身気管内麻酔は、リドカイン 1 パーセント (1 mg/kg)、フェンタニル (1 μg/kg)、プロポフォール (3 mg/kg)、およびスクシニルコリン (1 mg/kg) の投与によって導入されました。 安全な気道は、Cormack-Lehane グレード I ビューを示す直接喉頭鏡検査によって確立され [21]、続いてバイトブロックの設置が行われました。 外科的麻酔計画には、神経生理学チームによって実施された体性感覚誘発電位 (SSEP) と運動誘発電位 (MEP) が含まれていました。 神経モニタリング計画により、神経筋ブロック剤 (脱分極) と麻酔維持 (全静脈麻酔) が決定されました。 気管内挿管後、橈骨動脈ラインを配置し、続いて血液サンプル分析（ベースライン動脈血液ガスおよびトロンボエラストグラフィー）を行った。 麻酔維持はプロポフォール (50-80 μg/kg/分) とレミフェンタニル (0.08-0.1 μg/kg/分) の注入によって達成されました。 ヘッド ホルダー (メイフィールド) の配置は、ロピバカイン 0.5 パーセント (合計 15 ミリリットル) の 3 点注射後に行われました。 患者は慎重に腹臥位に置かれ、小脳塊切除のための後頭頭蓋切除術が無事に行われました。 脳神経外科医の要請により、マンニトールの静脈内投与 (0.5 mg/kg) が 10 分で投与されました。 患者は症例全体を通じて 1.5 L の生理食塩水を摂取しました。 尿量は800mlでした。 推定失血量は500mlでした。 どちらの神経モニタリング法も、症例全体を通じて目立った変化はありませんでした。 患者は処置の最後に抜管され、ヒドロモルホン 0.5 mg の静脈内投与を使用して痛みのコントロールが達成されました。 レミフェンタニル誘発性痛覚過敏を予防するために、デクスメデトミジン 1 μg/kg (10 分間注入) を投与しました。 その後、患者は NSICU に搬送され、その後 24 時間滞在しました。 その後すぐに彼女は床に移動し、術後 5 日目に自宅に退院しました。

議論

頭蓋内圧 (ICP) が上昇した患者の麻酔管理は常に困難です。 脳灌流圧 (CPP) が平均動脈圧 (MAP) から ICP を引いたものであることはよく知られています (CPP=MAP - ICP) [22]。 ここで説明するシナリオは、後部窩に局所的に圧力が上昇するため、さらに複雑になります。 第 4 脳室に対する質量効果と脳幹の圧迫は、放射線学的に考慮すべき重要な点です。 彼らは、この症例を担当する麻酔科医に、麻酔計画には脳血流の減少を促進し、その結果として頭蓋内圧の低下とCPPの上昇を促進できる薬理学的アプローチを考慮する必要があると再確認しました。 放射線医学によって提供されるもう 1 つの重要な情報は、病変周囲浮腫の存在です。 これは、マンニトール 20 パーセント (0.5-1 g/kg) などの強力な浸透圧利尿薬の静脈内投与がテント下圧の軽減に非常に有益であることを示唆しています。 また、質量効果と圧縮が減少するため、脳幹灌流の最適化も促進されると考えられます [23]。

手術中の持続静脈内注入によるプロポフォール投与の神経保護特性は、A 型ガンマアミノ酪酸 (GABA) 受容体の活性化を促進し、その結果として塩素チャネルが開き、神経細胞の過分極が起こり、CNS が酸化ストレスから保護されます [24]。 この代謝需要の低下は、神経細胞やグリアの低酸素性虚血の影響を伴わない脳血流（CBF）の減少に決定的に関連しています。 これは制吐作用のある短時間作用型の麻酔薬であるため、症例終了時には抜管が予想されます。 さらに、プロポフォール注入症候群のリスクは、薬剤が術中にのみ投与されると軽減されます[25]。

レミフェンタニルは、フェンタニルやスフェンタニルなどの他のオピオイドと比較して急速な麻酔覚醒を促進する超短時間作用型オピオイドであり、抜管後の即時の神経学的身体検査を促進します[26]。 レミフェンタニルは、血液および組織に存在する非特異的エステラーゼによって迅速に代謝され、二酸化炭素の変化に対するCNSの反応性を損なうことはありません[26]。 レミフェンタニルとプロポフォールの関連性は、脳血流速度に影響を与えず、CBF の自動調節を維持し、不利な状況でも優れた神経保護を提供します。 レミフェンタニル投与の欠点は、術後のオピオイド誘発性痛覚過敏のリスクが増加することです。 文献には、デクスメデトミジン（1μg/kgを10分間点滴）の静脈内投与による予防法が効果的に記載されています[27]。

医学文献は、脳外科手術中の揮発性物質の投与と比較して、CBFの減少によるCPPの改善における全静脈麻酔(TIVA)の利点、そしてその結果としてICPの減少について広く示唆している[28]。

CNS の重要な部分が術中損傷の危険にさらされている場合、手術中の神経生理学的なモニタリングが最も重要です。 これは麻酔の深さによって影響を受ける可能性があり、この望ましくない術中イベントを回避するには、麻酔科医と神経生理学の間の閉ループのコミュニケーションが不可欠です。 脳神経や上行路と下行路など、感覚や運動機能に関連する神経構造を正しく特定することは、罹患率の減少に直接関係しています[29]。

結論

VHL 症候群は CNS の良性腫瘍と関連していますが、これらの血管芽腫は、その位置と予測不可能な増殖により、潜在的に神経学的に壊滅的な状況を引き起こす可能性があります。 外科的アプローチは症候性集団に対してのみ行われるため、麻酔科医は常に、広範な神経薬理学的理解を必要とする神経生理機能に障害のある患者に直面することになります。 神経保護技術は、罹患率と死亡率を低下させることで患者に多大な利益をもたらします。 病気の複雑さと生命を脅かす特徴のため、複数の専門分野を考慮することが推奨されます。 これらのCNS病変の麻酔管理には、バランスのとれた全身麻酔と比較してTIVAの方が有益であることを強く示唆します。 プロポフォールとレミフェンタニルの併用による利益は、これらの薬剤のリスクと副作用を上回ります。

追加情報

開示

人間の被験者:この研究の参加者全員から同意が得られたか、同意が放棄されました。

利益相反:ICMJE 統一開示フォームに従って、すべての著者は次のことを宣言します。

支払い/サービス情報:すべての著者は、投稿された作品に対していかなる組織からも財政的支援を受けていないことを宣言しています。

金銭的関係:すべての著者は、現在または過去 3 年間に、提出された作品に利害関係を持つ可能性のあるいかなる組織とも金銭的関係がないことを宣言しています。

その他の関係:すべての著者は、提出された作品に影響を与えたと思われる他の関係や活動は存在しないと宣言しています。

参考文献

1. Varshney N、Kebede AA、Owusu-Dapaah H、Lather J、Kaushik M、Bhullar JS: Von Hippel-Lindau 症候群の総説。 J 腎臓がん VHL。 2017、4:20-9。

2. ハントゥーン K、オールドフィールド EH、ロンザー RR: アルビッド リンダウ博士とフォン ヒッペル リンダウ病の発見。 J Neurosurg. 2015、123:1093-7。

3. Cushing H、Bailey P、Thomas CC、他: 脳の血管から発生する腫瘍: 血管腫性奇形および血管芽腫。 ジャム。 1930年、1212年。

4. Cushing H、Bailey P: 小脳および網膜の血管腫 (リンダウ病)。 事件の報告とともに。 トランザム眼科協会 1928年、26:182-202。

5. ロンサーRR、グレンGM、マクレラン・ワルサー、チューEY、リブッティSK、マーストン・リネハンWM、オールドフィールドEH：フォン・ヒッペル・リンダウ病。 ランセット。 2003、361:2059-67。

6. Knudson AG Jr: ヒトの癌の遺伝学。 アンヌ牧師ジュネ。 1986、20: 231-51。

7. Neumann HP、Wiestler OD: フォン ヒッペル リンダウ症候群の特徴のクラスター化: 複雑な遺伝子座の証拠。 ランセット。 1991、337:1052-4。

8. Maher ER、Yates JR、Harries R、Benjamin C、Harris R、Moore AT、Ferguson-Smith MA: フォン ヒッペル リンダウ病の臨床的特徴と自然史。 QJ医学。 1990、77:1151-63。

9. カリフォルニア州フリードリヒ: フォン・ヒッペル・リンダウ症候群。 多形性の状態。 癌。 1999、6:2478-82。

10. マーヘルER、ケーリンWGジュニア：フォン・ヒッペル・リンダウ病。 医学（ボルチモア）。 1997、76:381-91。

11. Poulsen ML、Budtz-Jørgensen E、Bisgaard ML: フォン・ヒッペル・リンダウ病 (NHL) の監視。 クリン・ジュネット。 2010、77:49-59。

12. Wilding A、Ingham SL、Lalloo F、Clancy T、Huson SM、Moran A、Evans DG: 遺伝性癌の素因となる疾患の平均余命: 観察研究。 J・メッド・ジュネ。 2012、49:264-9。

13. Maddock IR、Moran A、Maher ER、他: フォン・ヒッペル・リンダウ病の遺伝登録。 J・メッド・ジュネ。 1996、33:120-7。

14. Maher ER、Neumann HP、Richard S: フォン・ヒッペル・リンダウ病: 臨床的および科学的レビュー。 ユーロ・J・フム・ジュネ。 2011、19:617-23。

15. ステファン・リチャード、ジョイス・グラフ、ヤン・リンダウ、レシェ・F：フォン・ヒッペル・リンダウ病。 ランセット。 2004、363:1231-4。

16. Wanebo JE、Lonser RR、Glenn GM、Oldfield EH: フォン・ヒッペル・リンダウ病患者における中枢神経系の血管芽腫の自然史。 J Neurosurg. 2003、98:82-94。

17. Park DM、Zhuang Z、Chen L、他: フォン・ヒッペル・リンダウ病関連血管芽腫は、胚性多能性細胞に由来します。 PLoS医学。 2007、4:e60。

18. Butman JA、Linehan WM、Lonser RR: フォン・ヒッペル・リンダウ病の神経学的症状。 ジャム。 2008、300:1334-42。

19. Wind JJ、Lonser RR: フォン・ヒッペル・リンダウ病に関連するCNS病変の管理。 専門家Rev Neurother。 2011、11:1433-41。

20. Lonser RR、Butman JA、Huntoon K、他: フォン・ヒッペル・リンダウ病における中枢神経系血管芽腫の前向き自然史研究。 J Neurosurg. 2014、120:1055-62。

21. Cormack RS: Cormack-Lehane 分類を再検討します。 Br J アネス。 2010、105:867-8。

22. Robertson CS: 外傷性脳損傷後の脳灌流圧の管理。 麻酔科。 2001、95:1513-7。

23. ケーニッヒ MA: 脳浮腫と頭蓋内圧の上昇。 連続体（ミネアプ・ミン）。 2018、24:1588- 602。

24. Fan W、Zhu X、Wu L、他: プロポフォール: 神経保護効果を持つ麻酔薬。 Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015、19:1520-9。

25. カム PC、カルドン D: プロポフォール注入症候群。 麻酔。 2007、62:690-701。

26. Lagace A、Karsli C、Luginbuehl I、Bissonnette B: プロポフォールで麻酔をかけた小児の脳血流速度に対するレミフェンタニルの効果。 ペイディアトル・アナエスト。 2004、14:861-5。

27. Lee C、Kim YD、Kim JN: 高用量レミフェンタニル誘発性痛覚過敏に対するデクスメデトミジンの抗痛覚過敏効果。 韓国のJ麻酔薬。 2013、64:301-7。

28. Cole CD、Gottfried ON、Gupta DK、Couldwell WT: 全静脈麻酔: 頭蓋内手術の利点。 脳神経外科。 2007、61:369-77; ディスカッション 377-8。

29. Klingler JH、Gläsker S、Bausch B、他: 血管芽腫とフォン・ヒッペル・リンダウ病: 遺伝的背景、疾患のスペクトル、および神経外科的治療。 チャイルド神経システム。 2020、36:2537-52。

詳細については: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501